高血壓急癥處理課件

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高血壓急癥處理1

高血壓急癥處理2972,000,000人26.4%160,000,000人18.8%高血壓流行現(xiàn)狀2006年ISH福岡會(huì)議2002年全國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查

全球高血壓患者人數(shù)我國(guó)高血壓患者人數(shù)2972,000,000人160,000,000人高血壓流行3高血壓急癥的發(fā)生率研究顯示：1-2%的高血壓患者發(fā)生高血壓急癥國(guó)外資料（ZampaglionsB)顯示：高血壓急癥占內(nèi)科急癥的27.5% NS:：腦梗死24.5%、腦病16.3%、顱內(nèi)或蛛

網(wǎng)膜下腔出血4.5% CV：急性左心衰、肺水腫36.8%、ACS12% LA:主動(dòng)脈夾層2%ZampaglioneB.Hypertensiveurgenciesandemergencies:prevalenceandclinicalpresentation.Hypertension.1996;27:144–147.McRaeRPJ,LiebsonPR.Hypertensivecrisis.MedClinNorthAm1986;70:749–7673高血壓急癥的發(fā)生率研究顯示：1-2%的高血壓患者發(fā)生高血壓4“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNCVII2.胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期

知曉率治療率控制率 高血壓急癥 發(fā)病率 美國(guó) 70%59% 34%1-2%

（占高血壓患者）中國(guó) 30%24%6%5%4“三率低”是急癥發(fā)病的關(guān)鍵1。JNCVII2.5高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合委員會(huì)7次報(bào)告（JNC7）中國(guó)高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)

——血壓嚴(yán)重升高（常>180/120mmHg）

——并伴發(fā)進(jìn)行性靶器官功能不全的表現(xiàn)

——包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤高血壓亞急癥(Hypertensiveurgencies）

血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害5高血壓急癥與亞急癥美國(guó)高血壓預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)價(jià)和治療全國(guó)聯(lián)合6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥癥狀有可沒(méi)有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無(wú)對(duì)近期預(yù)后有否影響有無(wú)住院需要不需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時(shí)至數(shù)天6高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點(diǎn)高血壓急癥高血壓亞急癥7高血壓急癥的三層含義血壓升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害臨床綜合征7高血壓急癥的三層含義血壓升高8高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)血壓升高到180/110mmHg或更高時(shí)，建議：

-確定血壓確實(shí)升高到這一水平

-尋找到臟器受損的表現(xiàn)，并對(duì)短期預(yù)后產(chǎn)生影響，則說(shuō)明是高血壓急癥比血壓水平更重要的是血壓升高的速度及靶器官損害的程度ChobanianAV.SeventhReportoftheJointNationalCommitteeonprevention,detection,evaluation,andtreatmentofhighbloodpressure.Hypertension.2003;42:1206–1252.8高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明當(dāng)血壓升高到180/110mmHg9高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高－如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者－并發(fā)急性肺水腫、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死血壓顯著升高不伴靶器官受損（SBP）>220mmHg和（或）（DBP）>140mmHg，CherneyD。Managementofpatientswithhypertensiveurgenciesandemergencies:asystematicreviewoftheliterature.JGenInternMed.2002;17:937–945.VidtD.Severehypertension,emergencyornot?Consultant.2007;47:649–650.9高血壓急癥的概念幾點(diǎn)說(shuō)明在急診臨床工作中，血壓的高低并10高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷

細(xì)小動(dòng)脈纖維結(jié)節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎(chǔ)上10高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細(xì)胞損傷11面對(duì)高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么有沒(méi)有比降壓更重要的處理是否屬于高血壓急癥是否需要立即降壓降壓有否風(fēng)險(xiǎn)第一階段目標(biāo)血壓是多少？11面對(duì)高血壓急癥的思考血壓增高的誘因是什么12高血壓急癥的治療原則

根據(jù)不同的臨床情況適時(shí)將血壓降至安全范圍個(gè)體化治療方案（靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）控制降壓的節(jié)奏和目標(biāo)合理選擇靜脈降壓藥，藥物的兩面性12高血壓急癥的治療原則根據(jù)不同的臨床情況13藥物降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）藥物對(duì)冠狀動(dòng)脈和腦血管的“竊血作用”擴(kuò)血管藥加重顱內(nèi)壓增高心率加快，氧耗增加降壓藥物的其他副作用主要的顧慮是：腦、心、腎13藥物降低血壓的顧慮臟器供血不足（組織灌注不足）14高血壓急癥的血壓控制使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行性或不可逆性靶器官損害又不使血壓下降過(guò)快或過(guò)度，否則會(huì)引起局部或全身灌注不足保證靶器官的灌注14高血壓急癥的血壓控制使血壓迅速下降到安全水平，以預(yù)防進(jìn)行15正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾上調(diào) 腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)閾 下限 上限正常人 MBP60mmHg120mmHg慢性高血壓患者的MBP100-120mmHg 150-160mmHg灌注 低于下限---低灌注 高于上限---高灌注高血壓患者自動(dòng)調(diào)節(jié)閾的低限也有變異，注意個(gè)體差異腦血流量正常人高血壓病人平均動(dòng)脈血壓腦血管病病人15正確把握高血壓急癥的降壓幅度慢性高血壓患者腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)16

除動(dòng)脈夾層：30’將血壓降至正常SBP100mmHg1。JNCVIIMBP<=25%或直到器官損害穩(wěn)定160/100-110mmHg正常血壓幾分鐘-1小時(shí)第1步第2步第3步2-6小時(shí)24-48小時(shí)美國(guó)JNCVII高血壓急癥降壓目標(biāo)把握降壓節(jié)奏,控制降壓幅度,保證器官灌注

16 除動(dòng)脈夾層：30’將血壓降至正常17不同臟器受累降壓的緊急度

降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值mmHg主動(dòng)脈夾層15-30分鐘SBP100正常范圍急性冠脈綜合征1小時(shí)正常范圍急性肺水腫兒茶酚胺危象子癇6-12小時(shí)正常范圍高血壓腦病2-4小時(shí)DBP100-110(或降低10-15）

胡大一，高血壓急癥—新認(rèn)識(shí)與臨床實(shí)踐。中國(guó)危重癥急救醫(yī)學(xué)2003年9月第15卷第9期17不同臟器受累降壓的緊急度 降壓時(shí)間降壓幅度或目標(biāo)值18美國(guó)缺血性卒中指南（2007）動(dòng)脈血壓處理仍然矛盾，許多患者在發(fā)病24小時(shí)血壓自動(dòng)降低，一般認(rèn)為應(yīng)該謹(jǐn)慎對(duì)血壓進(jìn)行處理(I類C)，除非患者有其他內(nèi)科指征需要緊急降壓需要溶栓治療的患者.在溶栓治療前血壓應(yīng)該維持180/110mmHg(I類B)

。在溶栓治療前24小時(shí)，血壓應(yīng)該低于180/105mmHg。過(guò)度血壓升高應(yīng)降壓治療，一般在發(fā)病前24小時(shí)降低15％，需要降壓治療的血壓水平還不清楚，一般認(rèn)為使SBP>220mmHg或者DBP>120mmHg(I類

C)，降壓對(duì)預(yù)后影響的研究正在進(jìn)行中，我們拭目以待。18Stroke.2007;38:1655-171118美國(guó)缺血性卒中指南（2007）動(dòng)脈血壓處理仍然矛盾，許多19出血性腦卒中降壓對(duì)腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍無(wú)臨床試驗(yàn)證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓19出血性腦卒中20出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update20出血性卒中AHA/ASAGuidelinesfor21高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期 －血壓管理（治療手段） －保護(hù)恢復(fù)靶器官功能（治療目的）－血壓水平與靶器官損傷不一致（血壓數(shù)值的降低并不是一種治療有效的中介標(biāo)準(zhǔn)）

慢性期 －靶目標(biāo)血壓 －額外的臟器保護(hù)作用21高血壓急癥的治療目標(biāo)急性期22降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降低心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)2005中國(guó)高血壓防治指南JNC-7

高血壓治療JNC-7中國(guó)高血壓指南JournalofHypertension,2007,25:11-5-118722降低心腦血管事件是降壓治療的根本目的ESC2007指南降23高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點(diǎn)上選擇藥物

-起效時(shí)間

-持續(xù)時(shí)間

-不良反應(yīng)

-重要臟器組織灌注原則上，選擇短效的靜脈降壓藥迅速降壓，同時(shí)又要避免過(guò)度降壓根據(jù)受累靶器官選擇藥物23高血壓急癥藥物選擇從藥物作用特點(diǎn)上選擇藥物2011年5月15日衛(wèi)生部發(fā)布《中國(guó)高血壓防治指南2010》修訂版2011年5月15日衛(wèi)生部發(fā)布《中國(guó)高血壓防治指南2010》25指南推薦的靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾Fenoldopam硝酸甘油依那普利Hydralazine尼卡地平拉貝洛爾艾司洛爾Propranolol酚妥拉明可樂(lè)定合貝爽急診臨床可獲得的常用靜脈降壓藥硝普鈉烏拉地爾硝酸甘油尼卡地平酚妥拉明合貝爽艾司洛爾高血壓急癥靜脈注射藥物25指南推薦的靜脈降壓藥急診臨床可獲得的高血壓急癥靜脈注射藥26硝普鈉優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確硝普鈉降壓同時(shí)升高顱內(nèi)壓降低腦血流量在CHD患者中，硝普鈉能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈竊流硝普鈉氰化物蓄積通過(guò)釋放一氧化氮以及羥自由基和過(guò)氧亞硝酸根產(chǎn)生所導(dǎo)致的脂類過(guò)氧化而產(chǎn)生細(xì)胞毒性AMI后早期應(yīng)用病死率增加(13周時(shí)，24.2%vs12.7%).由于硝普鈉的嚴(yán)重毒性，應(yīng)限制應(yīng)用于急性肺水腫或嚴(yán)重心功能不全、主動(dòng)脈夾層

CHEST2007;131:1949-1962CurrentHypertentionReports2003,5:486-492Drugs50(6):991-1000,199526硝普鈉優(yōu)勢(shì)：起效快，作用時(shí)間短、降壓作用明確CHEST27鈣拮抗劑（CCB）的分類類別(組織選擇性)第一代第二代第三代第四代新劑型(Ⅱa)新分子(Ⅱb)二氫吡啶類DHP(動(dòng)脈>心肌)硝苯地平尼卡地平硝苯地平ER/GITS非洛地平ER尼卡地平SR伊拉地平GITS貝尼地平巴尼地平伊拉地平尼伐地平尼莫地平尼群地平非洛地平尼魯?shù)仄今R尼地平拉西地平氨氯地平樂(lè)卡地平依福地平左旋氨氯地平貝尼地平西尼地平克維地平苯噻氮唑類PAA(動(dòng)脈=心肌)地爾硫卓地爾硫卓SR苯烷胺類BTZ(動(dòng)脈≤心肌)維拉帕米維拉帕米SR戈洛帕米塞帕米苯咪唑類(動(dòng)脈>心肌)美貝洛爾27鈣拮抗劑（CCB）的分類類別第一代第二代第三代第四代新劑28尼卡地平雙氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）作用機(jī)制；通過(guò)抑制血管平滑肌收縮擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)：1.起效快，5~15分，作用持續(xù)4~6小時(shí)

2.血管選擇性強(qiáng)，冠脈的擴(kuò)張大于外周血管

3.與硫氮卓酮比心臟抑制作用較弱，對(duì)心肌及傳導(dǎo)系統(tǒng)無(wú)抑制作用

4.增加腎血流量缺點(diǎn)：引起反射性