和硝酸酯類硝酸甘油合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短β受體阻斷藥普萘洛爾

教學(xué)要求

了解冠心病的相關(guān)知識(shí)

掌握抗心絞痛藥物的分類

掌握抗心絞痛藥物的藥理作用41

熟悉心絞痛的發(fā)病機(jī)理23

掌握抗心絞痛藥物的臨床應(yīng)用55FromthecoronaryarteriesTherightandleftcoronaryarteries,thefirstbranchesoftheaorta,carrybloodtomostofthemyocardium.概述心絞痛是一種由于冠脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征最常見原因是動(dòng)脈粥樣硬化心肌供氧與需氧的關(guān)系心律失常心肌缺血胸痛

左心室功能障礙O2demandO2supply

心肌收縮力

室內(nèi)壓室內(nèi)容積

心率

心室壁張力

冠脈血流灌注壓血流量側(cè)支循環(huán)冠脈粥樣硬化或血栓冠脈痙攣冠脈狹窄嚴(yán)重貧血?jiǎng)诶圻\(yùn)動(dòng)情緒激動(dòng)心率增加心臟收縮力增加

穩(wěn)定型心絞痛勞累性心絞痛初發(fā)型心絞痛惡化型心絞痛臥位型心絞痛變異型心絞痛急性冠脈功能不全梗死后心絞痛

混合型心絞痛不穩(wěn)定型分型診斷自發(fā)性心絞痛臨床表現(xiàn)部位——胸骨體后方牽涉痛

性質(zhì)——壓榨感、燒灼感、緊縮感

誘因——情緒激動(dòng)、體力勞動(dòng)、飽餐、吸煙等持續(xù)時(shí)間——3至5分鐘逐漸消失，不超過(guò)15分鐘

緩解方式——停止活動(dòng)休息

服用藥物

發(fā)作頻率——數(shù)日一次或一日數(shù)次藥物治療的思路

冠狀動(dòng)脈供血供氧

心肌耗氧藥物分類硝酸酯類及亞硝酸酯類（Nitrateesters）

硝酸甘油硝酸異山梨酯硝酸戊四醇酯單硝酸異戊酯β受體阻斷藥（

-adrenergicblockers）

普萘洛爾等鈣通道阻斷藥(Calciumchannelblockers)

維拉帕米、硝苯地平等硝酸酯類——硝酸甘油【體內(nèi)過(guò)程】

舌下含服血漿t1/2約為3分鐘

2-5分鐘出現(xiàn)作用，3-10分鐘達(dá)到高峰，維持20-30分鐘肝中代謝，腎臟排出不同類型心絞痛選用不同制劑回避首關(guān)消除！【藥理作用】1.擴(kuò)張全身靜脈和動(dòng)脈，改變血流動(dòng)力學(xué)舒張V→回心血量↓→前負(fù)荷（容量負(fù)荷）↓→室壁張力↓→耗氧量↓舒張A→左室后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）和作功↓→耗氧量↓2.改變心肌血流分布，改善缺血區(qū)血流灌注①選擇性擴(kuò)張冠脈大的輸送血管和側(cè)枝血管②降低左室充盈壓，增加心內(nèi)膜供血回心血量↓→左室舒張末壓力↓→室壁張力↓→心內(nèi)膜血管阻力↓→心外膜流向心內(nèi)膜缺血區(qū)↑

3.抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成

非缺血區(qū)缺血區(qū)對(duì)照硝酸酯類的效應(yīng)非缺血區(qū)缺血區(qū)輸送血管阻力血管心肌局部缺血時(shí)【臨床應(yīng)用】

1.防治各類心絞痛發(fā)作：首選速效類——解除或緩解急性發(fā)作

坐位含服(臥位—回心血量

;站位—體位性低血壓)長(zhǎng)效類——預(yù)防發(fā)作

發(fā)作頻繁，靜滴

2.急性心肌梗塞

減少耗氧量、縮小梗塞面積（早期應(yīng)用）

3.充血性心力衰竭急性（靜脈給藥），慢性（長(zhǎng)效制劑+強(qiáng)心藥）【不良反應(yīng)】血管舒張過(guò)度

長(zhǎng)期大劑量可致高鐵血紅蛋白血癥局部全身面、頸部皮膚潮紅BP↓→反射性心率加快，誘發(fā)心絞痛頭暈、頭痛顱內(nèi)壓↑體位性BP↓→暈厥眼內(nèi)壓↑耐受性

連用2～3周即可出現(xiàn)，停用1～2周后可消失【注意事項(xiàng)】置密閉棕色瓶，存效期6個(gè)月發(fā)作前數(shù)分鐘用藥效果最好存在誘因時(shí)應(yīng)預(yù)防給藥飲酒或合用其他舒張血管藥可加重不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用不可突然停藥，應(yīng)逐步停藥禁忌證腦顱外傷、腦出血、嚴(yán)重貧血、低BP、低血容量、過(guò)敏，眼內(nèi)壓↑（慎）

-受體阻斷藥——普萘洛爾【藥理作用】

1.阻斷

-受體心肌收縮力，心率，血壓心肌耗氧量心收縮力，心率心搏出量心室容積心室射血時(shí)間心肌耗氧量

總效應(yīng)仍是心肌耗氧量緩解心絞痛

2.改善心肌缺血區(qū)域的血流灌注心肌耗氧量

非缺血區(qū)血管阻力

血液流向已失代償性擴(kuò)張的缺血區(qū)

缺血區(qū)血流量

心率

心舒張期相對(duì)

冠脈灌注和血流向內(nèi)膜缺血區(qū)【臨床應(yīng)用】對(duì)硝酸酯類不敏感或療效差的穩(wěn)定性心絞痛變異性心絞痛不宜應(yīng)用心肌梗塞亦有效β-受體阻斷藥（普萘洛爾）和硝酸酯類（硝酸甘油）合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短？β-受體阻斷藥（普萘洛爾）和硝酸酯類（硝酸甘油）合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短？β-受體阻斷藥（普萘洛爾）和硝酸酯類（硝酸甘油）合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短？β-受體阻斷藥（普萘洛爾）和硝酸酯類（硝酸甘油）合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短？β-受體阻斷藥（普萘洛爾）和硝酸酯類（硝酸甘油）合用如何取長(zhǎng)補(bǔ)短？二者都可降壓,過(guò)度血壓下降對(duì)心絞痛不利β-受體阻斷藥可抑制硝酸酯類藥物所引起的反射性心率加快

硝酸酯類可縮小β-受體阻斷藥所引起的心室容積增大【不良反應(yīng)及禁忌】心力衰竭：負(fù)性肌力,心室壁張力

支氣管擴(kuò)張癥變異性心絞痛久用驟?！刺F(xiàn)象慎（禁）與維拉帕米合用鈣通道阻斷藥【藥理作用】1.降低心肌耗氧量抑制Ca2+內(nèi)流

心肌收縮力↓，心率↓，血管擴(kuò)張

血壓↓

心耗氧量↓2.增加缺血區(qū)域血流灌注擴(kuò)張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)、抑制血小板聚集，解除冠脈痙攣→增加冠脈和缺血區(qū)血流量3.保護(hù)缺血心肌細(xì)胞:抑制Ca2+內(nèi)流

減輕心肌細(xì)胞內(nèi)“Ca2+超載”

保護(hù)作用【臨床應(yīng)用】鈣通道阻滯藥地爾硫卓：冠脈痙攣所致變異型心絞痛維拉帕米：伴心率失常的不穩(wěn)定/穩(wěn)定心絞痛硝苯地平：變異性心絞痛擴(kuò)展點(diǎn)——關(guān)于冠心病WHO統(tǒng)計(jì)，冠心病是世界上最常見的死亡原因北方>南方男性>女性腦力勞動(dòng)>體力勞動(dòng)患病率、住院率危險(xiǎn)因素主要危險(xiǎn)因素年齡性別血脂異常高血壓吸煙糖尿病TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB次要危險(xiǎn)因素肥胖腦力勞動(dòng)者西方飲食習(xí)慣遺傳因素A型性格其他不吸煙合理膳食適當(dāng)運(yùn)動(dòng)規(guī)律生活控制血壓保持正常體重，限制酒精，食鹽攝入，保持適當(dāng)鉀，鈣和鎂攝入，以及在醫(yī)生指導(dǎo)下服用降壓藥增強(qiáng)機(jī)體的臟器功能調(diào)節(jié)，有利于身體的恢復(fù)和調(diào)整吸煙能誘發(fā)冠脈痙攣、使