《村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》

ICS03.080

CCSA16

45

廣西壯族自治區(qū)地方標(biāo)準(zhǔn)

DB45/TXXXX—2022

村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范

Specificationofmanagementofbasicpublichealthservicesinvillage

clinics

（征求意見稿）

2022-XX-XX發(fā)布2022-XX-XX實(shí)施

廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布

DB45/TXXXX—2022

村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范

1范圍

本文件規(guī)定了村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理中基本要求、服務(wù)管理項(xiàng)目、安全管理、評(píng)價(jià)與改進(jìn)

的要求。

本文件適用于廣西行政區(qū)域內(nèi)村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理工作。

2規(guī)范性引用文件

下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，

僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本

文件。

GB2894安全標(biāo)志及其使用導(dǎo)則

GB3095環(huán)境空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

GB3096聲環(huán)境質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

GB/T10001.1公共信息圖形符號(hào)第1部分：通用符號(hào)

GB/T10001.9公共信息圖形符號(hào)第9部分：無障礙設(shè)施符號(hào)

GB13495.1消防安全標(biāo)志第1部分：標(biāo)志

GB15630消防安全標(biāo)志設(shè)置要求

GB15982醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)

GB/T17242投訴處理指南

GB/T18883室內(nèi)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

GB50763無障礙設(shè)計(jì)規(guī)范

WS308醫(yī)療機(jī)構(gòu)消防安全管理

3術(shù)語和定義

本文件沒有需要界定的術(shù)語和定義。

4基本要求

4.1服務(wù)場(chǎng)所與環(huán)境

4.1.1場(chǎng)所規(guī)劃應(yīng)滿足基本公共衛(wèi)生的服務(wù)需求。

4.1.2應(yīng)設(shè)置無障礙設(shè)施，包括但不限于：無障礙出入口、安全扶手、無障礙衛(wèi)生間、防滑地面。無

障礙的設(shè)計(jì)應(yīng)符合GB50763的規(guī)定，無障礙設(shè)施符號(hào)應(yīng)符合GB/T10001.9的規(guī)定。

4.1.3公共區(qū)域內(nèi)的公共信息圖形符號(hào)應(yīng)有明顯標(biāo)志，標(biāo)志應(yīng)符合GB/T10001.1的規(guī)定。

4.1.4按照GB13495.1、GB15630和GB2894的要求配置消防設(shè)施、器材和設(shè)置消防安全標(biāo)志。

4.1.5環(huán)境干凈整潔，居室陽光充足，物品放置有序。

4.1.6定期進(jìn)行衛(wèi)生消毒，應(yīng)符合GB15982的規(guī)定。

4.1.7室外環(huán)境空氣質(zhì)量應(yīng)符合GB3095中二類標(biāo)準(zhǔn)的要求。室內(nèi)空氣應(yīng)符合GB/T18883的要求。

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4.1.8聲環(huán)境應(yīng)符合GB3096中1類標(biāo)準(zhǔn)的要求。

4.2醫(yī)務(wù)人員

4.2.1每村每千服務(wù)人口不低于1名鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例配備，不足一千服務(wù)人口的按1名配備；同一衛(wèi)

生室有2名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生的，鼓勵(lì)配備至少1名女鄉(xiāng)村醫(yī)生。

4.2.2村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)取得中等以上醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷，并持有鄉(xiāng)村醫(yī)生資格或執(zhí)業(yè)助理及以上資

格。

4.2.3受過相關(guān)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，并具有相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證書。

4.2.4工作內(nèi)容應(yīng)與執(zhí)業(yè)范圍相符，同時(shí)具備相應(yīng)操作設(shè)備的上崗證。

4.3設(shè)施設(shè)備

4.3.1應(yīng)具有符合開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求的儀器設(shè)備、醫(yī)療器械等。

4.3.2所用儀器設(shè)備有備案登記，定點(diǎn)放置、專人管理，定期維護(hù)、檢測(cè)、校正，有使用流程及說明。

5服務(wù)管理項(xiàng)目

5.1居民健康檔案管理

5.1.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民，以0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者、嚴(yán)重精神障礙患者和肺結(jié)核患者

等人群為重點(diǎn)。

5.1.2服務(wù)及管理流程

5.1.2.1確定建檔對(duì)象流程圖

確定建檔對(duì)象流程圖參見圖1。

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圖1確定建檔對(duì)象流程圖

5.1.2.2居民健康檔案管理流程圖

居民健康檔案管理流程圖參見圖2。

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圖2居民健康檔案管理流程圖

5.1.3服務(wù)內(nèi)容

5.1.3.1居民健康檔案的內(nèi)容：

——個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信息；

——健康體檢包括一般健康檢查、生活方式、健康狀況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等；

——重點(diǎn)人群健康管理記錄包括國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求的0～6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、

慢性病、嚴(yán)重精神障礙和肺結(jié)核患者等各類重點(diǎn)人群的健康管理記錄；

——其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診、轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄等。

5.1.3.2居民健康檔案的建立：

——對(duì)就診未建檔病人，采集健康檔案原始資料數(shù)據(jù)；組織和督促新建檔居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受

免費(fèi)輔助檢查。定時(shí)上交新建居民健康檔案到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)部。

5.1.3.3居民健康檔案的使用：

——已建檔居民到村衛(wèi)生室復(fù)診時(shí)，在調(diào)取其健康檔案后，由接診醫(yī)生根據(jù)復(fù)診情況，及時(shí)更新、

補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容；

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——入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案并攜帶相應(yīng)表單，在服務(wù)過程中

記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容；

——對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄；

——所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)一匯總、及時(shí)歸檔。

5.1.3.4居民健康檔案的終止和保存：

——居民健康檔案的終止緣由包括死亡、遷出、失訪等，均需記錄日期。對(duì)于遷出轄區(qū)的還應(yīng)記

錄遷往地點(diǎn)的基本情況、檔案交接記錄等；

——每月上報(bào)死亡人員名單，名單內(nèi)容包括姓名、年齡、身份證號(hào)碼。

5.1.3.5提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，采集建立居民健康檔案原始資料數(shù)據(jù)，

組織和督促簽約對(duì)象接受免費(fèi)服務(wù)項(xiàng)目。

5.1.4服務(wù)要求

5.1.4.1村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)首次建立居民健康檔案、更新信息。

5.1.4.2統(tǒng)一為居民健康檔案進(jìn)行編碼，采用17位編碼制，以國家統(tǒng)一的行政區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以村

（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔案唯一編碼。同時(shí)將建檔居民的身份證號(hào)作為身份識(shí)別碼，為在信

息平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)資源共享奠定基礎(chǔ)。

5.1.4.3健康檔案的建立遵循自愿與引導(dǎo)相結(jié)合的原則，在使用過程中應(yīng)注意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱

私，建立電子健康檔案的地區(qū)，應(yīng)注意保護(hù)信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全。

5.1.4.4按照國家有關(guān)專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范要求記錄相關(guān)內(nèi)容，記錄內(nèi)容應(yīng)齊全完整、真實(shí)準(zhǔn)確、書寫規(guī)范、

基礎(chǔ)內(nèi)容無缺失。各類檢查報(bào)告單據(jù)和轉(zhuǎn)、會(huì)診的相關(guān)記錄應(yīng)粘貼留存歸檔，如服務(wù)對(duì)象需要可提供副

本。已建立電子版化驗(yàn)和檢查報(bào)告單據(jù)的機(jī)構(gòu)，化驗(yàn)及檢查的報(bào)告單據(jù)交居民留存。

5.1.4.5積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為居民提供健康服務(wù)。

5.2健康教育

5.2.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常駐居民。

5.2.2服務(wù)流程

健康教育服務(wù)流程見圖3。

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圖3健康教育服務(wù)流程

5.2.3服務(wù)內(nèi)容

5.2.3.1健康教育內(nèi)容

5.2.3.1.1宣傳普及《中國公民健康素養(yǎng)——基本知識(shí)與技能（2015年版）》。配合有關(guān)部門開展公

民健康素養(yǎng)促進(jìn)行動(dòng)。

5.2.3.1.2開展合理膳食、控制體重、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控?zé)?、限酒、科學(xué)就

醫(yī)、合理用藥、戒毒等健康生活方式和可干預(yù)危險(xiǎn)因素的健康教育。

5.2.3.1.3開展心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、腫瘤、精神疾病等重點(diǎn)慢性非傳染性疾病和結(jié)核

病、肝炎、艾滋病等重點(diǎn)傳染性疾病的健康教育。

5.2.3.1.4開展食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、放射衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生、飲水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生和計(jì)劃生育等公共

衛(wèi)生問題的健康教育。

5.2.3.1.5開展突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置、防災(zāi)減災(zāi)、家庭急救等健康教育。

5.2.3.1.6宣傳普及醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)及相關(guān)政策。

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5.2.3.2服務(wù)形式及要求

5.2.3.2.1提供健康教育資料

具體要求如下：

a)發(fā)放印刷資料。印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方、健康手冊(cè)和醫(yī)學(xué)科普讀物等，

并放置在村衛(wèi)生室的候診區(qū)、診室等處。各村衛(wèi)生室每年提供不少于12種內(nèi)容的印刷資料；

b)音像資料包括光碟、VCD（或DVD、或電腦）、電視（顯示器）等視聽傳播資料，在村衛(wèi)生室

門診候診區(qū)、觀察室內(nèi)或宣傳活動(dòng)播放。每年播放音像資料不少于6種。播放時(shí)間每月不少

于8d，每天不少于4h。

5.2.3.2.2設(shè)置健康教育宣傳欄

村衛(wèi)生室宣傳欄不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄的面積不少于2m2。宣傳欄設(shè)置在村衛(wèi)生室的戶外明顯位

置。每2個(gè)月至少更新一期，每年更新至少6期，同年不得出版內(nèi)容相同的板報(bào)。

5.2.3.2.3舉辦健康知識(shí)講座

在本轄區(qū)內(nèi)針對(duì)老年人、高血壓、糖尿病、結(jié)核病、精神分裂癥患者或家屬、孕產(chǎn)婦、0～36個(gè)月

兒童家長等，定期舉辦健康講座，每2個(gè)月至少舉辦1次健康知識(shí)講座，每兩次講座時(shí)間相隔至少1

個(gè)月，全年至少6次。

5.2.3.2.4開展個(gè)體化健康教育

村衛(wèi)生室的醫(yī)務(wù)人員在提供門診醫(yī)療、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)開展有針對(duì)性的個(gè)體化健康

知識(shí)和健康技能的教育。

5.2.4服務(wù)要求

5.2.4.1具備開展健康教育的場(chǎng)地、設(shè)施、設(shè)備，并保證設(shè)施設(shè)備完好，正常使用。

5.2.4.2制定健康教育年度工作計(jì)劃，保證其可操作性和可實(shí)施性。健康教育內(nèi)容應(yīng)通俗易懂，并確

保其科學(xué)性、時(shí)效性。有條件的地區(qū)，可利用互聯(lián)網(wǎng)、手機(jī)短信等新媒體開展健康教育。

5.2.4.3有完整的健康教育活動(dòng)記錄和資料，包括文字、圖片、影音文件等，并存檔保存。每年做好

年度健康教育工作的總結(jié)評(píng)價(jià)。

5.2.4.4加強(qiáng)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處、社會(huì)團(tuán)體等轄區(qū)其他單位的溝通和協(xié)作，共同做好健康教育

工作。

5.2.4.5充分利用基層衛(wèi)生和計(jì)劃生育工作網(wǎng)絡(luò)和宣傳陣地，開展健康教育工作，普及衛(wèi)生計(jì)生政策

和健康知識(shí)。

5.2.4.6運(yùn)用中醫(yī)理論知識(shí)，在飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面，對(duì)居民開展養(yǎng)生

保健知識(shí)宣教等中醫(yī)健康教育，在健康教育印刷資料、音像資料的種類、數(shù)量、宣傳欄更新次數(shù)以及講

座、咨詢活動(dòng)次數(shù)等方面，應(yīng)有一定比例的中醫(yī)藥內(nèi)容。

5.3預(yù)防接種

5.3.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)0～6歲兒童和其他重點(diǎn)人群。

5.3.2服務(wù)內(nèi)容

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5.3.2.1預(yù)防接種管理

5.3.2.1.1每月定期以書面形式報(bào)送外出兒童名單給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免疫規(guī)劃科。內(nèi)容包括家長姓名、兒

童姓名、兒童出生年月日、遷出時(shí)間、遷出地址、遷出原因等。

5.3.2.1.2每月定期以書面形式報(bào)送外地流入兒童基本信息給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免疫規(guī)劃科并通知監(jiān)護(hù)人帶

接種證到免疫規(guī)劃科建卡、建證，核查是否有漏種疫苗。

5.3.2.1.3根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免疫規(guī)劃科要求，按時(shí)通知適齡兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院免疫規(guī)劃科進(jìn)行預(yù)防接

種，并掌握適齡兒童建卡、建證情況。

5.3.2.2疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)處理

協(xié)助疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)、報(bào)告、調(diào)查和處置等相關(guān)工作，做

好工作記錄。

5.3.3服務(wù)要求

應(yīng)積極通過村（居）委會(huì)等多種渠道，利用提供其他醫(yī)療服務(wù)、發(fā)放宣傳資料、入戶排查等方式，

向預(yù)防接種服務(wù)對(duì)象或監(jiān)護(hù)人傳播相關(guān)信息，主動(dòng)做好轄區(qū)內(nèi)服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)和管理。

5.40～6歲兒童健康管理

5.4.1服務(wù)內(nèi)容

5.4.1.1新生兒家庭訪視

5.4.1.1.1進(jìn)行產(chǎn)后訪視的同時(shí)，3d～7d內(nèi)完成新生兒家庭訪視，并告知兒童家長產(chǎn)后42d內(nèi)到鄉(xiāng)

鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒童保健科進(jìn)行體檢。

5.4.1.1.2了解出生時(shí)情況、預(yù)防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區(qū)應(yīng)了解新生兒疾病篩查情

況等。觀察家居環(huán)境，重點(diǎn)詢問和觀察喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疽、躋部情況、口腔發(fā)育等情況。

5.4.1.1.3為新生兒測(cè)量體溫、記錄出生時(shí)體重、身長，進(jìn)行體格檢查。根據(jù)新生兒的具體情況，對(duì)

家長進(jìn)行喂養(yǎng)、發(fā)育、防病、預(yù)防傷害和口腔保健指導(dǎo)。

5.4.1.1.4如發(fā)現(xiàn)新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補(bǔ)種。如發(fā)現(xiàn)新生兒未接受

新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)補(bǔ)篩。對(duì)于低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有

出生缺陷等具有高危因素的新生兒根據(jù)實(shí)際情況增加家庭訪視次數(shù)。

5.4.1.2新生兒滿月健康管理

及時(shí)通知兒童家長滿月至生后42d內(nèi)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院兒童保健科進(jìn)行體檢。開展三網(wǎng)監(jiān)測(cè)工作。

5.4.1.3嬰幼兒健康管理

5.4.1.3.1通知3、6、8、12、18、24、30、36月齡兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行1次健康體檢。

5.4.1.3.2在6～8、18、30月齡時(shí)督促兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各做1次免費(fèi)血常規(guī)檢查，在6、12、24、

36月齡督促兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各做1次聽力篩查。

5.4.1.4學(xué)齡前兒童健康管理

督促4～6歲兒童到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各做1次體檢。

5.4.1.5個(gè)體化健康教育

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據(jù)隨訪反映的異常問題或不良行為，開展具有針對(duì)性的適合個(gè)體的健康教育。

5.4.2服務(wù)要求

5.4.2.1按照國家兒童保健有關(guān)規(guī)范的要求進(jìn)行兒童健康管理，從事兒童健康管理工作的人員（含鄉(xiāng)

村醫(yī)生）應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

5.4.2.2加強(qiáng)宣傳，向兒童監(jiān)護(hù)人告知服務(wù)內(nèi)容。

5.4.2.3兒童健康管理服務(wù)在時(shí)間上應(yīng)與預(yù)防接種時(shí)間相結(jié)合。鼓勵(lì)在兒童每次接受免疫規(guī)劃范圍內(nèi)

的預(yù)防接種時(shí)，對(duì)其進(jìn)行體重、身長（高）測(cè)量，并提供健康指導(dǎo)服務(wù)。

5.4.2.4每次服務(wù)后及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。

5.4.2.5積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法，為兒童提供生長發(fā)育與疾病預(yù)防等健康指導(dǎo)。

5.5孕產(chǎn)婦健康管理

5.5.1服務(wù)內(nèi)容

5.5.1.1孕情摸底

開展孕情摸底調(diào)查工作，及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院婦產(chǎn)科。

5.5.1.2孕早期健康管理

督促孕產(chǎn)婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立《孕產(chǎn)婦保健手冊(cè)》并進(jìn)行孕產(chǎn)婦實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目檢查、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前

診斷。

5.5.1.3孕中期健康管理

督促孕產(chǎn)婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院完成第2～5次產(chǎn)前健康管理。

5.5.1.4產(chǎn)后訪視

5.5.1.4.1村衛(wèi)生室在收到分挽醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分挽信息后應(yīng)于產(chǎn)婦出院后3d～7d內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)

行產(chǎn)后訪視，同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。針對(duì)產(chǎn)褥期健康、母嬰保健、防寒保暖、哺乳等方面進(jìn)行個(gè)體化健

康教育。

5.5.1.4.2通過觀察、詢問和檢查，了解產(chǎn)婦一般情況、乳房、子宮、惡露、會(huì)陰或腹部傷口恢復(fù)等

情況。

5.5.1.4.3對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)褥期保健指導(dǎo)，對(duì)母乳喂養(yǎng)困難、產(chǎn)后便秘、痔瘡、會(huì)陰或腹部傷口等問題

進(jìn)行處理。

5.5.1.4.4發(fā)現(xiàn)有產(chǎn)褥感染、產(chǎn)后出血、子宮復(fù)舊不佳、妊娠合并癥未恢復(fù)者以及產(chǎn)后抑郁等問題的

產(chǎn)婦，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查、診斷和治療。

5.5.1.4.5通過觀察、詢問和檢查了解新生兒的基本情況。

5.5.2服務(wù)要求

5.5.2.1開展孕產(chǎn)婦健康管理的村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)所需的基本設(shè)備和條件。

5.5.2.2按照國家孕產(chǎn)婦保健有關(guān)規(guī)范要求，進(jìn)行孕產(chǎn)婦全程追蹤與管理工作，從事孕產(chǎn)婦健康管理

服務(wù)工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受過孕產(chǎn)婦保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)。

5.5.2.3加強(qiáng)宣傳，在村衛(wèi)生室公示免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容。

5.5.2.4每次服務(wù)后及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入孕產(chǎn)婦健康檔案。

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5.5.2.5積極運(yùn)用中醫(yī)藥方法（如飲食起居、情志調(diào)攝、食療藥膳、產(chǎn)后康復(fù)等），開展孕期、產(chǎn)褥

期、哺乳期保健服務(wù)。

5.5.2.6有助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的村衛(wèi)生室在孕中期和孕晚期對(duì)孕產(chǎn)婦各進(jìn)行2次隨訪。沒有助產(chǎn)技術(shù)

服務(wù)資質(zhì)的村衛(wèi)生室督促孕產(chǎn)婦前往有資質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行相關(guān)隨訪。

5.6老年人健康管理

5.6.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民。

5.6.2服務(wù)流程

老年人健康管理服務(wù)流程參見圖4。

圖4老年人健康管理服務(wù)流程

5.6.3服務(wù)內(nèi)容

5.6.3.1每月定期上報(bào)在管老年人死記名單到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)部。

5.6.3.2通過問診及老年人健康狀態(tài)自評(píng)了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性

疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

5.6.3.3每年進(jìn)行1次體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋

巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。

5.6.3.4督促、組織轄區(qū)內(nèi)老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行每年1次輔助檢查（包括血常規(guī)、空腹血糖、尿

常規(guī)、肝功能、腎功能、血脂、心電圖腹部黑白B超等）。根據(jù)體檢中發(fā)現(xiàn)或老年人反映的異常問題或

不良行為，開展具有針對(duì)性的適合個(gè)體的健康教育。

5.6.3.5告知評(píng)價(jià)結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，指導(dǎo)如下：

a)對(duì)發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者同時(shí)開展相應(yīng)的慢性病患者健康管理；

b)對(duì)患有其他疾病的（非高血壓或糖尿?。?，應(yīng)及時(shí)治療或轉(zhuǎn)診；

c)對(duì)發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查或向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診；

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d)進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救、認(rèn)知

和情感等健康指導(dǎo)；

e)告知或預(yù)約下1次健康管理服務(wù)的時(shí)間。

5.6.4服務(wù)要求

5.6.4.1開展老年人健康管理服務(wù)的村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)具備服務(wù)內(nèi)容所需的基本設(shè)備和條件。

5.6.4.2加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。加強(qiáng)宣傳，

告知服務(wù)內(nèi)容。

5.6.4.3每次健康檢查后及時(shí)將相關(guān)信息記入健康檔案。對(duì)于已納入相應(yīng)慢病健康管理的老年人，本

次健康管理服務(wù)可作為1次隨訪服務(wù)。

5.6.4.4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法為老年人提供養(yǎng)生保健、疾病防治等健康指導(dǎo)。

5.7高壓患者健康管理

5.7.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中原發(fā)性高血壓患者。

5.7.2服務(wù)流程

5.7.2.1高血壓篩查流程圖如圖5所示：

圖5高血壓篩查流程圖

5.7.2.2高血壓患者隨訪流程圖如圖6所示：

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圖6高血壓患者隨訪流程圖

5.7.3服務(wù)內(nèi)容

5.7.3.1篩查

5.7.3.1.1對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年為其免費(fèi)測(cè)量1次血壓(非同日三次測(cè)量)。

5.7.3.1.2對(duì)第1次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高

的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次測(cè)量血壓均高于正常，可初步診斷為高血壓。建議轉(zhuǎn)診到有條件的上

級(jí)醫(yī)院確診并取得治療方案，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對(duì)已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康

管理。對(duì)可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。

5.7.3.1.3如有以下六項(xiàng)指標(biāo)中的任一項(xiàng)高危因素，建議每半年至少測(cè)量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員

的生活方式指導(dǎo)：

a)血壓高值(收縮壓130mmHg～139mmHg和/或舒張壓85mmHg～89mmHg)；

b)超重或肥胖，和(或)腹型肥胖：

1)超重：28kg/m2＞BMI≥24kg/m2；

2)肥胖：BMI≥28kg/m2；

3)腹型肥胖：男腰圍≥90cm(2.7尺)，女腰圍≥85cm(2.6尺)。

4)高血壓家族史(一、二級(jí)親屬)；

5)長期膳食高鹽；

6)長期過量飲酒(每日飲白酒≥100ml)；

7)年齡≥55歲。

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5.7.3.2隨訪評(píng)估

對(duì)血壓穩(wěn)定的高血壓患者每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，對(duì)血壓不穩(wěn)定的高血壓患者2周內(nèi)隨訪1

次，按規(guī)定轉(zhuǎn)診至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：

a)測(cè)量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和(或)舒張壓≥110mmHg；意識(shí)

改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊

娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，應(yīng)在處理

后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；

b)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；

c)測(cè)量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；

d)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況

等；

e)了解患者服藥情況。

5.7.3.3分類干預(yù)

5.7.3.3.1對(duì)血壓控制滿意(一般高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；≥65歲老年高血壓患者的血

壓降至150/90mmHg以下，如可耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；一般糖尿病或慢性腎臟病患者

的血壓目標(biāo)可以在140/90mmHg基礎(chǔ)上再適當(dāng)降低)、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無

加重的患者，預(yù)約下1次隨訪時(shí)間。

5.7.3.3.2對(duì)第1次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)

增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

5.7.3.3.3對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)

癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

5.7.3.3.4對(duì)所有患者進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下1次隨訪

時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

5.7.3.4健康體檢

5.7.3.4.1對(duì)原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)

口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。

5.7.3.4.2每年進(jìn)行1次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)（65歲及以上按老年人管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供免費(fèi)輔助檢

查）。

5.7.3.5個(gè)體化健康教育

提供門診診療和上門訪視時(shí)，開展具有針對(duì)性的適合個(gè)體的健康教育。

5.7.4服務(wù)要求

5.7.4.1高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的

患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

5.7.4.2隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

5.7.4.3村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地

區(qū)，對(duì)人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康管理。

5.7.4.4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。

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5.7.4.5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。

5.7.4.6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

5.82型糖尿病患者健康管理

5.8.1服務(wù)對(duì)象

35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者。

5.8.2服務(wù)流程

2型糖尿病患者健康管理服務(wù)服務(wù)流程如圖7所示：

圖72型糖尿病患者健康管理服務(wù)流程圖

5.8.3服務(wù)內(nèi)容

5.8.3.1隨訪評(píng)估

對(duì)血糖穩(wěn)定的糖尿病患者每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，對(duì)血糖不穩(wěn)定的糖尿病患者2周內(nèi)隨訪1

次：

a)測(cè)量空腹血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≦3.9

mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮

味、心悸、出汁、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持

續(xù)性心動(dòng)過速(心率超過100次/分鐘)；體溫超過39℃或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突

然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，

須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對(duì)于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；

b)若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀；

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c)測(cè)量體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)；

d)詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、主食攝入情況等；

e)了解患者服藥情況。

5.8.3.2分類干預(yù)

5.8.3.2.1對(duì)血糖控制滿意(空腹血糖值＜7.0mmol/L)，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)

癥無加重的患者，預(yù)約下1次隨訪。

5.8.3.2.2對(duì)第1次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)

合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時(shí)隨訪。

5.8.3.2.3對(duì)連續(xù)2次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有

并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

5.8.3.2.4對(duì)所有的患者進(jìn)行針對(duì)性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下1次隨訪

時(shí)評(píng)估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

5.8.3.3健康體檢

5.8.3.3.1對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次體格檢查，體檢可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、

脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格

檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。

5.8.3.3.2進(jìn)行每年1次免費(fèi)空腹血糖檢測(cè)（65歲及以上按老年人管理由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供免費(fèi)輔助檢

查）。

5.8.3.4個(gè)體化健康教育

據(jù)隨訪反映的異常問題或不良行為，開展具有針對(duì)性的適合個(gè)體的健康教育。

5.8.4服務(wù)要求

5.8.4.12型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接

受隨訪的患者，村衛(wèi)生室應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。

5.8.4.2隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

5.8.4.3村衛(wèi)生室應(yīng)通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄

區(qū)內(nèi)居民2型糖尿病的患病情況。

5.8.4.4積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。

5.8.4.5加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。

5.8.4.6每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。

5.9嚴(yán)重精神障礙患者管理

5.9.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住居民中診斷明確、在家居住的患有精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相

情感障礙、癲病所致精神障礙、精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙等嚴(yán)重精神障礙的患者。

5.9.2服務(wù)流程

嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)流程如圖8所示。

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圖8嚴(yán)重精神障礙患者管理服務(wù)流程圖

5.9.3服務(wù)內(nèi)容

5.9.3.1患者信息管理

發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)疑似精神病患者并及時(shí)上報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)部。

5.9.3.2隨訪評(píng)估

5.9.3.2.1按要求做好轄區(qū)內(nèi)精神病患者每季度至少1次隨訪工作，病情不穩(wěn)定的增加4次隨訪，每

次隨訪應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評(píng)估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自

知力等；詢問和評(píng)估患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、用藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等。其中，危險(xiǎn)

性評(píng)估分為6級(jí)：

a)0級(jí)：無符合以下1～5級(jí)中的任何行為；

b)1級(jí)：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；

c)2級(jí)：打砸行為，局限在家里，針對(duì)財(cái)物，能被勸說制止；

d)3級(jí)：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物，不能接受勸說而停止；

e)4級(jí)：持續(xù)的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對(duì)財(cái)物或人，不能接受勸說而停止(包括自傷、自殺)；

f)5級(jí)：持械針對(duì)人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場(chǎng)合。

5.9.3.2.2根據(jù)隨訪反映的異常問題或不良行為，開展具有針對(duì)性的適合個(gè)體的健康教育。

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5.9.3.3健康體檢

5.9.3.3.1每年進(jìn)行1次體格檢查（包括癥狀、一般情況、生活方式、臟器功能、查體、現(xiàn)存在主要

健康問題、健康評(píng)價(jià)、健康指導(dǎo)等）。

5.9.3.3.2督促、組織轄區(qū)內(nèi)精神病患者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行每年1次免費(fèi)輔助檢查（包括血常規(guī)、肝

功能、空腹血糖、心電圖等）。

5.9.4服務(wù)要求

5.9.4.1配備接受過嚴(yán)重精神障礙管理培訓(xùn)的專(兼)職人員。

5.9.4.2與相關(guān)部門加強(qiáng)聯(lián)系，及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重精神障礙患者建立健康檔案并根據(jù)情況及

時(shí)更新。

5.9.4.3隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等訪視。

5.9.4.4加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)和幫助患者進(jìn)行社會(huì)功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會(huì)活動(dòng)，接受職業(yè)訓(xùn)練。

5.10肺結(jié)核患者健康管理

5.10.1服務(wù)對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者。

5.10.2服務(wù)管理流程

肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖見圖9，肺結(jié)核患者第1次入戶隨訪流程圖見圖10，肺結(jié)核患者督

導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖見圖11。

圖9肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖

圖10肺結(jié)核患者第1次入戶隨訪流程圖

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圖11肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖

5.10.3服務(wù)內(nèi)容

5.10.3.1篩查及推介轉(zhuǎn)診

推介轄區(qū)內(nèi)肺結(jié)核可疑癥狀者到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或縣級(jí)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)檢查，確診者推介到縣級(jí)結(jié)核病

防治機(jī)構(gòu)治療，并做好記錄。對(duì)轄區(qū)內(nèi)未轉(zhuǎn)診到位、未及時(shí)就診的肺結(jié)核患者進(jìn)行追蹤調(diào)查。

5.10.3.2第1次入戶隨訪

接到上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后，應(yīng)在72h內(nèi)訪視患者，具體工作內(nèi)容如下：

a)確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員，也可為患者家屬。若選擇家屬，則應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行

培訓(xùn)。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間。提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診；

b)對(duì)患者的居住環(huán)境進(jìn)行評(píng)估，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作；

c)對(duì)患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識(shí)宣傳教育；

d)告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診；

e)若72h內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

5.10.3.3督導(dǎo)服藥和隨訪管理

5.10.3.3.1督導(dǎo)服藥要求如下：

a)醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥；

b)家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥應(yīng)在家屬的面視下進(jìn)行。

5.10.3.3.2隨訪評(píng)估如下：

a)對(duì)于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對(duì)患者的隨訪評(píng)估結(jié)果；對(duì)于由家

庭成員督導(dǎo)的患者應(yīng)在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10d隨訪1次，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1

個(gè)月隨訪1次：

b)評(píng)估是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；

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c)對(duì)無需緊急轉(zhuǎn)診的，了解患者服藥情況(包括服藥是否規(guī)律，是否有不良反應(yīng))，詢問上次隨

訪至此次隨訪期間的癥狀。詢問其他疾病狀況、用藥史和生活方式；

d)對(duì)已建檔服藥治療中的患者每年督促到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院胸片檢查，對(duì)患者家庭成員或志愿者進(jìn)行

培訓(xùn)指導(dǎo)。

5.10.3.3.3分類干預(yù)要求如下：

a)患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥，應(yīng)查明原因。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診；若其他原

因，則應(yīng)對(duì)患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)

進(jìn)行報(bào)告；

b)對(duì)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪；

c)提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。

5.10.4服務(wù)要求

5.10.4.1主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù)。

5.10.4.2肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接受上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)。

5.10.4.3管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，應(yīng)及時(shí)向上級(jí)專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。

5.10.4.4向社會(huì)公眾宣傳結(jié)核病防治知識(shí)。每年的各類宣傳內(nèi)容中，至少有2次以上的內(nèi)容包括有結(jié)

核病防治知識(shí)宣傳。

5.11中醫(yī)藥健康管理

5.11.1老年人

5.11.1.1服務(wù)流程

老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)服務(wù)流程見圖12：

圖12老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)流程圖

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5.11.1.2服務(wù)內(nèi)容

根據(jù)不同體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運(yùn)動(dòng)保健、穴位保健等方面進(jìn)行相應(yīng)的中醫(yī)藥保

健指導(dǎo)。

5.11.1.3服務(wù)要求

5.11.1.3.1開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)可結(jié)合老年人健康體檢和慢性病患者管理及日常診療時(shí)

間。

5.11.1.3.2開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。有條件的地區(qū)應(yīng)

利用信息化手段開展老年人中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。

5.11.1.3.3開展老年人中醫(yī)藥保健指導(dǎo)工作的人員應(yīng)當(dāng)為中醫(yī)類別職業(yè)（助理）醫(yī)師或接受過中醫(yī)藥

知識(shí)和技能專門培訓(xùn)能夠提供上述服務(wù)的其他類別醫(yī)師（含鄉(xiāng)村醫(yī)生）。

5.11.1.3.4加強(qiáng)與村（居）委會(huì)、派出所等相關(guān)部門的聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)老年人口信息變化。

5.11.1.3.5應(yīng)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。

5.11.1.3.6每次服務(wù)后應(yīng)及時(shí)、完整記錄相關(guān)信息，納入老年人健康檔案。

5.11.20～36個(gè)月兒童

5.11.2.1服務(wù)流程

0～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)流程見圖13：

圖130～36個(gè)月兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)流程圖

5.11.2.2服務(wù)內(nèi)容

在兒童6、12、18、24、30、36月齡時(shí)，對(duì)兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括：

a)在兒童6、12月齡給家長傳授摩腹和捏脊方法；

b)在18、24月齡傳授按揉迎香穴、足三里穴的方法；

c)在30、36月齡傳授按揉四神聰穴的方法。

5.11.2.3服務(wù)要求

5.11.2.3.1開展兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)應(yīng)當(dāng)結(jié)合兒童健康體檢和預(yù)防接種的時(shí)間。

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5.11.2.3.2開展兒童中醫(yī)藥健康管理服務(wù)的村衛(wèi)生室應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的設(shè)備和條件。

5.11.2.3.3村衛(wèi)生室應(yīng)加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容。

5.11.2.3.4每次服務(wù)后應(yīng)及時(shí)記錄相關(guān)信息，納入兒童健康檔案。

5.11.2.3.5向社會(huì)公眾宣傳中醫(yī)藥健康管理項(xiàng)目相關(guān)知識(shí)。每年的各類宣傳內(nèi)容中，至少有1次以上

的內(nèi)容包括有中醫(yī)藥健康管理知識(shí)宣傳。

5.12傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生時(shí)間報(bào)告和處理

5.12.1服務(wù)流程

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)流程如圖14所示：

風(fēng)險(xiǎn)管理發(fā)現(xiàn)、登記報(bào)告處理

圖14傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理服務(wù)流程圖

5.12.2服務(wù)內(nèi)容

5.12.2.1傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險(xiǎn)管理

在疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和其他專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，村衛(wèi)生室協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)

險(xiǎn)排查、收集和提供風(fēng)險(xiǎn)信息，參與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和應(yīng)急預(yù)案制（修）訂。

5.12.2.2傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記

首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后或如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，按要

求填寫相關(guān)材料。

5.12.2.3傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告

5.12.2.3.1在轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病病人及時(shí)報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保科，協(xié)助傳染病處理；對(duì)

傳染病或者疑似傳染病病人醫(yī)療救治，流行病學(xué)調(diào)查、疫點(diǎn)疫區(qū)的處理和管理。

5.12.2.3.2報(bào)告程序與方式。具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的機(jī)構(gòu)，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行傳染病和（或）突發(fā)公共

衛(wèi)生事件相關(guān)信息的網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；不具備網(wǎng)絡(luò)直報(bào)條件的，按相關(guān)要求通過電話、傳真等方式進(jìn)行報(bào)告，

同時(shí)向轄區(qū)縣級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)送報(bào)告材料。

5.12.2.3.3報(bào)告時(shí)限。發(fā)現(xiàn)甲類傳染病和乙類傳染病中的肺炭疽、傳染性非典型肺炎、埃博拉出血熱、

人感染禽流感、寨卡病毒病、黃熱病、拉沙熱、裂谷熱、西尼羅病毒等新發(fā)輸入傳染病人和疑似病人，

或發(fā)現(xiàn)其他傳染病、不明原因疾病暴發(fā)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息時(shí)，應(yīng)按有關(guān)要求于2h內(nèi)報(bào)告。

發(fā)現(xiàn)其他乙、丙類傳染病病人、疑似病人和規(guī)定報(bào)告的傳染病病原攜帶者，應(yīng)于24h內(nèi)報(bào)告。

5.12.2.3.4訂正報(bào)告和補(bǔ)報(bào)。發(fā)現(xiàn)報(bào)告錯(cuò)誤，或報(bào)告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行訂

正；對(duì)涓報(bào)的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)報(bào)。

5.12.2.4傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理

5.12.2.4.1病人醫(yī)療救治和管理。按照有關(guān)規(guī)范要求，對(duì)傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察

等措施，對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進(jìn)行急救，及時(shí)轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。應(yīng)

按規(guī)定做好個(gè)人防護(hù)和感染控制，嚴(yán)防疫情傳播。

5.12.2.4.2傳染病密切接觸者和健康危害暴露人員的管理。協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴

露人員的追蹤、查找，對(duì)集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。

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5.12.2.4.3流行病學(xué)調(diào)查。協(xié)助對(duì)本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收

集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。

5.12.2.4.4疫點(diǎn)疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場(chǎng)控制、消毒隔離、個(gè)人防護(hù)、醫(yī)療垃圾和污水的處理

工作。協(xié)助對(duì)被污染的場(chǎng)所進(jìn)行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。

5.12.2.4.5應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。協(xié)助開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、應(yīng)急藥品和防護(hù)用品分發(fā)等工

作，并提供指導(dǎo)。

5.12.2.4.6宣傳教育。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點(diǎn)，開展相關(guān)知識(shí)技能和法律

法規(guī)的宣傳教育。

5.12.2.5傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件協(xié)助要求

協(xié)助上級(jí)專業(yè)防治機(jī)構(gòu)做好結(jié)核病和艾滋病患者的宣傳、指導(dǎo)服務(wù)以及非住院病人的治療管理工作，

相關(guān)技術(shù)要求參照有關(guān)規(guī)定。

5.12.3服務(wù)要求

5.12.3.1按照相關(guān)國家要求，建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告管理制度，協(xié)助開展傳染病和

突發(fā)公共衛(wèi)生事件的報(bào)告和處置。

5.12.3.2配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生報(bào)告管理工作，定期對(duì)工作人員進(jìn)行相

關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

5.13衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管

5.13.1建立轄區(qū)內(nèi)生活飲用水、學(xué)校衛(wèi)生資料檔案。

5.13.2按規(guī)定開展轄區(qū)內(nèi)飲用水安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）巡查。

5.13.3各衛(wèi)生室按時(shí)上報(bào)本月轄區(qū)衛(wèi)生計(jì)生監(jiān)督協(xié)管工作開展情況。

5.13.4在轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)或懷疑有食品衛(wèi)生、職業(yè)衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）異

常情況等對(duì)人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時(shí)（當(dāng)天）報(bào)告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院協(xié)管站并協(xié)

助調(diào)查。

6安全管理

6.1建立健全醫(yī)療安全制度、網(wǎng)絡(luò)安全制度、消防安全制度、安保制度等。

6.2制定安全事故應(yīng)急預(yù)案，包括：醫(yī)療安全應(yīng)急、網(wǎng)絡(luò)安全應(yīng)急、火災(zāi)安全應(yīng)急、治安安全應(yīng)急等。

6.3建立消防安全檢查制度，定期進(jìn)行安全隱患排查。

6.4消防管理符合WS308的要求。

7評(píng)價(jià)與改進(jìn)

7.1應(yīng)建立服務(wù)對(duì)象滿意度評(píng)價(jià)機(jī)制，定期或不定期進(jìn)行服務(wù)滿意度調(diào)查。組織患者（家屬）及醫(yī)務(wù)

人員對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展?jié)M意度調(diào)查及評(píng)價(jià)工作。

7.2建立服務(wù)質(zhì)量投訴機(jī)制，對(duì)服務(wù)質(zhì)量投訴的處理程序符合GB/T17242的要求。

7.3應(yīng)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、滿意度調(diào)查及服務(wù)投訴等過程中發(fā)現(xiàn)的問題采取措施，督促整

改，持續(xù)改進(jìn)。

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參考文獻(xiàn)

[1]國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）

[2]《中國高血壓防治指南》

[3]《中華人民共和國傳染病防治法》

[4]《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》

[5]《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》

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廣西地方標(biāo)準(zhǔn)

《村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》

（征求意見稿）編制說明

一、任務(wù)來源、起草單位、主要起草人

根據(jù)《廣西壯族自治區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于下達(dá)2022

年廣西地方標(biāo)準(zhǔn)制修訂項(xiàng)目計(jì)劃的通知》（桂市監(jiān)函〔2022〕

1903號(hào)）文件精神，由廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生健康委員會(huì)提出，

象州縣衛(wèi)生健康局、象州縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局、來賓市市場(chǎng)監(jiān)

督管理局、象州縣婦幼保健院、象州縣馬坪鎮(zhèn)衛(wèi)生院、象州

縣羅秀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、廣西標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)共同起草的廣西地方

標(biāo)準(zhǔn)《村衛(wèi)生室基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理規(guī)范》（項(xiàng)目編號(hào)：

2022—1365）。主要起草人姓名及分工情況如下：

序號(hào)姓名職務(wù)/職稱工作單位參與編制標(biāo)準(zhǔn)分工情況

象州縣衛(wèi)生健康局、縣疾統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)編制工作，組織人員

1黃有強(qiáng)醫(yī)師

病預(yù)防控制中心進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)發(fā)布后的宣貫培訓(xùn)。

指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明編

2覃莉紅主管護(hù)師象州縣衛(wèi)生健康局

寫，質(zhì)量控制。

負(fù)責(zé)起草標(biāo)準(zhǔn)草案、征求意見

稿和標(biāo)準(zhǔn)編制說明、送審稿及

3韋杰助理工程師來賓市市場(chǎng)監(jiān)督管理局編制說明的編寫工作；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)

實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)分析，不斷

對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)提出修正意見。

協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的

編寫；組織開展標(biāo)準(zhǔn)征求意見

二級(jí)主任科

4韋靜象州縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局會(huì)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)

員

分析，不斷對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)提出修

正意見。

負(fù)責(zé)征求意見會(huì)、網(wǎng)上征求意

見的匯總修改，組織人員前往

區(qū)內(nèi)其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)研

5李丹琳一級(jí)科員象州縣市場(chǎng)監(jiān)督管理局

討論；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總

結(jié)分析，不斷對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)提出

修正意見。

協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的

編寫；組織開展標(biāo)準(zhǔn)征求意見

來賓市市場(chǎng)監(jiān)管審查認(rèn)證

6莫恒寬質(zhì)量工程師會(huì)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)

中心

分析，不斷對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)提出修

正意見。

協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的

編寫；組織開展標(biāo)準(zhǔn)征求意見

三級(jí)主任科

7吳丹娜來賓市市場(chǎng)監(jiān)督管理局會(huì)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)

員

分析，不斷對(duì)地方標(biāo)準(zhǔn)提出修

正意見。

協(xié)助標(biāo)準(zhǔn)文本及編制說明的

編寫；組織開展標(biāo)準(zhǔn)征求意見

8韋仁經(jīng)副主任醫(yī)師象州縣羅秀鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院會(huì)；對(duì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施情況進(jìn)行總結(jié)