康復(fù)醫(yī)學(xué)概論-心理功能評(píng)定

康復(fù)醫(yī)學(xué)概論第三章康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定第八節(jié)心理功能評(píng)定

一、概述心理功能評(píng)定在康復(fù)評(píng)定中占有重要地位它是應(yīng)用精神病學(xué)、心理學(xué)知識(shí)和技術(shù)對(duì)人的各種心理特征進(jìn)行量化概括和推斷嚴(yán)重的創(chuàng)傷和疾病常引起患者一系列的心理變化，心理功能評(píng)定可用于康復(fù)的各個(gè)時(shí)期，通過心理功能的評(píng)定能夠精準(zhǔn)掌握患者的心理狀況，幫助患者實(shí)行樂觀的應(yīng)對(duì)措施，調(diào)整心理環(huán)境，這對(duì)于患者的康復(fù)具有重要的意義初期：了解心理損害的方面與程度，為制定康復(fù)計(jì)劃供應(yīng)依據(jù)中期：重復(fù)心里評(píng)定，依據(jù)心理和行為的變化，可推斷康復(fù)的效果以及估量預(yù)后，為修改康復(fù)計(jì)劃供應(yīng)依據(jù)終期：心里評(píng)定可為全面康復(fù)提出建議康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用幾種心理測(cè)驗(yàn)方法：智力測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)人格測(cè)驗(yàn)情緒測(cè)驗(yàn)（一）心理功能評(píng)定的目的1、為臨床診斷、治療和康復(fù)訓(xùn)練供應(yīng)正確的、科學(xué)的依據(jù)2、對(duì)康復(fù)的效果予以客觀的評(píng)價(jià)3、為回歸社會(huì)做籌備（二）心理評(píng)定的實(shí)施方法心理功能評(píng)定的簡(jiǎn)略方法很多，可以通過直接觀察法或心理學(xué)測(cè)驗(yàn)，來獵取患者目前的心理狀況，還可依據(jù)患者及其家庭的生活經(jīng)歷來進(jìn)行推斷一般而言，多種方法聯(lián)合使用，可以收集更全面的資料，使評(píng)定結(jié)果更具有科學(xué)性和有用價(jià)值1、個(gè)案史法

通過收集患者的家庭史、疾病史、教育背景史、職業(yè)和婚姻史、人格進(jìn)展和形成歷程，以及現(xiàn)在的心理狀態(tài)等信息，對(duì)患者的心理特征做出系統(tǒng)而全面的推斷個(gè)案史法的信息多來源于患者本人、家屬的回憶或由評(píng)定人員查閱有關(guān)記錄而獲得，其評(píng)定的重點(diǎn)在于患者心理特征的縱向進(jìn)展過程2、觀察法

自然觀察法：在不加掌握情況下，對(duì)人的行為（包括以往和現(xiàn)在，心理和生理的）進(jìn)行觀察其中有直接的，即評(píng)定人員與患者直接接觸有間接的，即通過某些記錄的手段如錄音錄像，取樣本作實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)等掌握觀察法：指掌握患者的條件，或?qū)颊咦髁四撤N“處理”后對(duì)行為轉(zhuǎn)變進(jìn)行觀察觀察結(jié)果的有效程度取決于評(píng)定人員的洞察力、分析綜合能力、客觀性以及被控制條件的嚴(yán)謹(jǐn)性3、調(diào)查法

通過晤談、訪問、座談或問卷等方式獲得資料，并加以分析討論（１）晤談法或訪問法

通過與患者晤談，了解其心理信息，同時(shí)觀察其在晤談時(shí)的行為反應(yīng)，以補(bǔ)充和驗(yàn)證所獲得的資料，進(jìn)行描述或者等級(jí)記錄以供分析討論晤談法的效果取決于問題的性質(zhì)和評(píng)定人員本身的晤談技巧晤談多用于康復(fù)詢問（2）座談法

通過座談可以從較大范圍內(nèi)獵取有關(guān)資料，以供應(yīng)分析討論例如冠心病康復(fù)期的心理行為問題可以通過定期與家屬座談，獲得有關(guān)心理社會(huì)因素資料并進(jìn)行等級(jí)記錄

（3）問卷法

在很多情況下,為了使調(diào)查不至于遺漏重要內(nèi)容，往往事先設(shè)計(jì)調(diào)查表或問卷，列好等級(jí)答案，當(dāng)面或通過郵寄供被調(diào)查者填寫，然后收集問卷對(duì)其內(nèi)容進(jìn)行分析問卷調(diào)查的質(zhì)量決定于討論者事先對(duì)問題的性質(zhì)、內(nèi)容、目的和要求的明確程度，也決定于問卷內(nèi)容設(shè)計(jì)的技巧性以及患者的合作程度

4、心理測(cè)驗(yàn)法

這是心理功能評(píng)定的主要定量手段測(cè)驗(yàn)法使用經(jīng)過信度、效度檢驗(yàn)的現(xiàn)成量表，獲得較高可信度的量化記錄心理測(cè)驗(yàn)種類繁多，必須嚴(yán)格依據(jù)心理測(cè)量科學(xué)規(guī)范實(shí)施，才能得到科學(xué)的結(jié)論二、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)測(cè)量病人在腦病損時(shí)所引起心理變化的特點(diǎn)，主要討論腦與行為的關(guān)系，進(jìn)一步進(jìn)展心理學(xué)在對(duì)腦部病變的早期診斷中定性和定位的作用，同時(shí)也加深對(duì)心理活動(dòng)本質(zhì)和結(jié)構(gòu)的理解大致可分為單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)和成套測(cè)驗(yàn)單項(xiàng)測(cè)驗(yàn)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)捷成套測(cè)驗(yàn)由多個(gè)分測(cè)驗(yàn)組成，形式多樣化，測(cè)查范圍廣泛，全面反映腦功能狀況HRB成套神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)是涉及全部認(rèn)知功能的一套行為測(cè)定，以實(shí)驗(yàn)為基礎(chǔ)，完成需要5--8小時(shí)，可測(cè)驗(yàn)簡(jiǎn)單的感覺運(yùn)動(dòng)功能至簡(jiǎn)潔的抽象思維功能，對(duì)大腦損害的定側(cè)定位比較敏感牢靠它有成人、少年、幼兒3種測(cè)試形式，分別適用于15歲以上、9～14歲、5～8歲受試者我國龔耀先等作了修訂后稱修訂H.R.B神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)（H.R.B-RC）在此僅介紹成人式評(píng)定方法

各項(xiàng)測(cè)驗(yàn)有其劃界分，以劃分測(cè)驗(yàn)成果屬正常還是特別范圍依據(jù)劃入特別的測(cè)驗(yàn)數(shù)計(jì)算損害指數(shù)(DQ)，以推斷有無腦損傷及其嚴(yán)重程度，腦損害指數(shù)(DQ)＝劃入特別的測(cè)驗(yàn)數(shù)/測(cè)驗(yàn)總數(shù)還可以依據(jù)測(cè)驗(yàn)結(jié)果推斷有無腦器質(zhì)性損害，損害在大腦一側(cè)或是彌散性的三、人格測(cè)驗(yàn)

人格又稱共性，是個(gè)體在適應(yīng)社會(huì)的成長過程中，經(jīng)遺傳與環(huán)境的交互作用形成的穩(wěn)定而獨(dú)特的心理特征，包括需要、氣質(zhì)、性格、能力等簡(jiǎn)潔地說，每個(gè)人的行為、心理都有一些特征，這些特征的總和就是人格

人格測(cè)驗(yàn)是對(duì)人格特點(diǎn)的揭示和描述，即測(cè)量個(gè)體在肯定情境下常常表現(xiàn)出來的典型行為和情感反應(yīng)，通常包括氣質(zhì)或性格類型的特點(diǎn)、情緒狀態(tài)、人際關(guān)系、動(dòng)機(jī)、愛好和態(tài)度等內(nèi)容后天環(huán)境、教育因素對(duì)兒童人格進(jìn)展有格外重要作用奧爾波特：具有健康人格的人是成熟的人，成熟的人有七條標(biāo)準(zhǔn)：①專注于某些活動(dòng)，在這些活動(dòng)中是一個(gè)真正的參加者②對(duì)父母、伴侶等具有顯示愛的能力③有平安感④能夠客觀地看待世界⑤能夠勝任自己所擔(dān)當(dāng)?shù)墓ぷ鳍蘅陀^地熟識(shí)自己⑦有堅(jiān)決的價(jià)值觀和道德心（一）艾森克人格問卷艾森克人格問卷（EPQ）是由英國倫敦高校的艾森克夫婦在其先前的幾個(gè)共性調(diào)查表的基礎(chǔ)上進(jìn)展起來的，分為兒童和成人兩種類型。經(jīng)過多次修訂，在不同人群中試測(cè)有牢靠的信度和效度，因此為國際所公認(rèn)EPQ由內(nèi)向與外向（E）、神經(jīng)質(zhì)或情緒的穩(wěn)定性（N）、精神質(zhì)（P）和測(cè)謊分值（L）4個(gè)維度組成(二)明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表明尼蘇達(dá)多相人格調(diào)查表(MMPI)是明尼蘇達(dá)高校心理學(xué)家哈特衛(wèi)與精神科醫(yī)生麥金利于20世紀(jì)40年月合作編制而成廣泛應(yīng)用于人類學(xué)、心理學(xué)和醫(yī)學(xué)領(lǐng)域我國宋維真等于1980年初完成MMPI修訂工作1989年，推出了MMPI-21991年始，中國內(nèi)地和香港合作著手MMPI-2的修訂工作，建立了現(xiàn)代中國常模，至今已基本完善，并已推向使用階段MMPI-2供應(yīng)了成人和青少年的常模，可用于13歲以上青少年和成人MMPI屬人格調(diào)查表，但它偏重病理人格方面在精神病學(xué)領(lǐng)域主要用于協(xié)助臨床診斷，在心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于多種心身疾病如冠心病、癌癥等患者的人格特征討論，在行為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域用于行為障礙的人格特征討論，在心理詢問和心理治療中也采納MMPI評(píng)估來訪者的人格特點(diǎn)及心理治療的效果，現(xiàn)在還用于司法鑒定領(lǐng)域MMPI共有566個(gè)自我陳述形式的題目，其中1～399與臨床有關(guān)，其他屬于一些討論量表題目內(nèi)容范圍很廣，包括身體各方面的情況、精神狀態(tài)、神經(jīng)失調(diào)、家庭、婚姻、宗教、政治、法律、社會(huì)等方面的態(tài)度和看法要求被試者依據(jù)問卷中的指導(dǎo)語對(duì)題目作出“是”、“否”或“不能說”的回答，依據(jù)回答情況進(jìn)行量化分析，做出人格剖面圖臨床工作中MMPI常用4個(gè)效度量表和10個(gè)臨床量表

四、情緒測(cè)驗(yàn)情緒是人對(duì)于客觀事物是否符合人的需要而產(chǎn)生的一種反映情緒狀態(tài)有樂觀與消極之分在臨床上常見的消極情緒狀態(tài)有焦慮與抑郁兩種

焦慮是對(duì)大事或內(nèi)部想法與感受的一種緊張和不愉快的體驗(yàn)，它涉及輕重不等，但性質(zhì)相近而相互過渡的一系列情緒焦慮的各個(gè)側(cè)面，諸如認(rèn)知、情感和行為等是相互聯(lián)系的焦慮的癥狀包括對(duì)將來感到恐懼、易感動(dòng)、關(guān)注、煩惱、注意力不集中抑郁是一組消極悲觀的情緒狀態(tài)，既可表現(xiàn)為—組臨床綜合征，又可作為一種具有特定診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神障礙抑郁通常伴隨著無助感、無用感及負(fù)罪感，伴隨有社會(huì)退縮、特別疲憊、哭鬧等行為問題，或者也可以伴有厭食、體重減輕、失眠、易醒、缺乏性欲等生理方面的問題常用的評(píng)定量表有漢密爾頓焦慮量表與漢密爾頓抑郁量表等1、漢密爾頓焦慮量表

漢密爾頓焦慮量表(HAMA)是英國學(xué)者漢密爾頓于1959年編制的一種醫(yī)生常用的焦慮測(cè)驗(yàn)量表，目前我國常用的HAMA由湯毓華于1984年翻譯引進(jìn)它能很好地衡量治療效果，全都性相當(dāng)好、長度適中、簡(jiǎn)便易行，用于測(cè)量焦慮癥以及病人的焦慮程度，是當(dāng)今用得最廣泛的焦慮量表之—2、漢密爾頓抑郁量表

漢密爾頓抑郁量表（HAMD）是漢密爾頓于1960年在《神經(jīng)科、神經(jīng)外科和精神科雜志》上發(fā)表的，1967年在美國《社會(huì)和臨床心理學(xué)》上又發(fā)表了它的進(jìn)展版本HAMD作為最標(biāo)準(zhǔn)的抑郁量表之一，新的抑郁量表在開發(fā)時(shí)往往以HAMD作平行效度檢驗(yàn)的工具五、慢性疾病及殘疾

的心理反應(yīng)特征（一）急性期或新近殘疾的心理反應(yīng)突然發(fā)生明顯的殘疾（如脊髓損傷、腦卒中、截肢），身體狀態(tài)因而發(fā)生根本性變化患病后的即刻心里反應(yīng)分三期：

心理休克期心理沖突期退讓或重新適應(yīng)期1、心理休克期

主要特點(diǎn)是茫然失措，不知該做什么，消滅一些無目的、下意識(shí)的動(dòng)作與行為，有時(shí)可消滅與現(xiàn)實(shí)的分離感2、心理沖突期

特點(diǎn)是思維混亂，無法集中注意力，消滅丟失感、無助感，感到無望、抑郁、焦慮，患者不知如何面對(duì)現(xiàn)實(shí)，如何有效地去解決或改善環(huán)境，病前對(duì)將來完整的生活計(jì)劃（如婚姻、家庭、工作、學(xué)業(yè)、人際關(guān)系等）變得不確定，患者表現(xiàn)為惶惶不行終日此期患者多采納否認(rèn)機(jī)制來減輕心理反應(yīng)3、退讓或重新適應(yīng)期此期患者在回避的基礎(chǔ)上，不得不開頭面對(duì)現(xiàn)實(shí)，降低原來生活期望，擱置原來的生活計(jì)劃，開頭調(diào)整自己的心理狀態(tài)與行為來適應(yīng)患病，及減輕這一現(xiàn)實(shí)（二）殘疾認(rèn)同過程中

的心理反應(yīng)隨著患者逐步接受傷殘現(xiàn)實(shí)的過程，患者的心理反應(yīng)以情緒變化為主，伴有行為和社會(huì)