中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病1例

中西醫(yī)結(jié)合治療擴(kuò)張型心肌病1例

擴(kuò)張性心肌?。╟dm）是由遺傳因素或遺傳因素引起的復(fù)合性心肌病，主要表現(xiàn)為左心室或雙室的擴(kuò)張和收縮功能損傷。血清因子1例患者,女,50歲,2016年4月26日初診。主訴:活動(dòng)或緊張后胸悶、胸痛2年余,加重3個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者于2年前因勞累過度后出現(xiàn)胸悶、胸部刺痛,伴有乏力,自行休息后緩解。患者未予重視,未行系統(tǒng)治療,病情時(shí)輕時(shí)重,發(fā)作與勞累活動(dòng)或情緒激動(dòng)有關(guān)。3個(gè)月前因勞累胸悶胸痛、乏力等癥狀加重,就診于外院查超聲心動(dòng)圖示:左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)54mm,左室后壁舒張末期厚度(LVPWd)8mm,左房前后徑(LAD)35mm,右室前后徑(RVD)20mm,射血分?jǐn)?shù)(EF)33%。提示:左心增大,余各房室腔內(nèi)徑正常范圍。心臟磁共振成像示:左室增大伴左心功能減低,考慮DCM。既往有高脂血癥,現(xiàn)口服阿托伐他汀鈣片,20mg,每晚1次;否認(rèn)糖尿病、冠心病病史,否認(rèn)吸煙、飲酒史?？滔掳Y見:活動(dòng)后胸悶、胸痛,乏力氣短,時(shí)心悸、頭暈,無頭痛,余無明顯不適。納食可,眠安,大便每日1行,質(zhì)干,小便正常。舌淡紅,苔薄白;脈弦。西醫(yī)診斷:DCM;中醫(yī)診斷:心脹,氣陰兩虛、心脈痹阻證。治以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀法,方藥組成:太子參15g,麥冬12g,五味子10g,生龍骨30g(先煎),生牡蠣30g(先煎),桂枝9g,白芍12g,桃仁9g,紅花9g,天麻15g,僵蠶9g,大黃9g,姜黃9g,黃芪30g,白術(shù)15g,茯苓15g,枳實(shí)9g,炙甘草6g。21劑,水煎,1劑/d,早晚分服。口服阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20051407),20mg/晚。2016年5月17日二診:藥后患者胸悶、胸痛、乏力等癥狀緩解大半,偶?xì)舛?口苦,納可,眠欠安,二便調(diào)。舌淡胖大,苔薄黃膩;脈弦。處方:上方去桃紅、天麻、僵蠶、大黃、姜黃、枳實(shí),加細(xì)辛3g、陳皮9g、半夏9g、黃連6g、丹參18g,清熱化濕,煎服同前,繼服14劑。2016年5月31日三診:患者訴活動(dòng)量增加時(shí)胸部有刺痛感,休息后緩解,納可,眠差。舌淡紅、舌體大,苔薄白;脈弦。前方去細(xì)辛、陳皮、半夏、黃連、丹參,加當(dāng)歸12g、遠(yuǎn)志10g、酸棗仁30g、柏子仁18g、巴戟天18g、仙靈脾18g,煎服法同前。2016年6月28日四診:藥后胸悶、胸痛未再發(fā)作,偶有乏力,口苦,納可,眠欠佳。大便1次/d,偶質(zhì)干,小便可,余無明顯不適。效不更方,繼續(xù)服藥120劑,煎服法同前,隨訪半年。2016年11月7日,于外院復(fù)查超聲心動(dòng)圖示:LVEDD49mm,LVPWd8mm,LAD29mm,RVD14mm,EF66%。提示:各房室腔內(nèi)徑正常范圍。按:本案患者排除繼發(fā)性病因,確診為DCM,辨證為氣陰兩虛、心脈痹阻證,故治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,方用生脈散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。生脈散中太子參、麥冬、五味子三藥一補(bǔ)一潤(rùn)一斂,益氣生津,氣充脈復(fù)。桂枝甘草龍骨牡蠣湯加黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益心氣、安定心神之功,炙甘草益氣和中,合桂枝辛甘化陽,合白芍酸甘化陰;桃仁、紅花、姜黃、僵蠶、大黃活血化瘀、升降氣機(jī);白芍、天麻、白術(shù)、茯苓平肝健脾,增益氣血化生之源;枳實(shí)行氣化痰,消胸中滿悶,諸藥相合,營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,升降相宜。二診時(shí),患者有濕熱內(nèi)生之象,加細(xì)辛辛溫通散;半夏、黃連、陳皮清熱燥濕行氣;丹參破宿血、補(bǔ)新血,涼血活血。三診時(shí),濕熱已去,眠差突出,故加當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神,巴戟天、仙靈脾補(bǔ)益腎氣,交通心腎。本案方證相應(yīng),治其根本,故療效顯著。中醫(yī)病因病患者,男,26歲,2015年8月18日初診。主訴:胸悶2月余?，F(xiàn)病史:患者2個(gè)月前感冒后出現(xiàn)胸悶癥狀,于外院行心臟超聲檢查示:LVDd58mm,LVPWd9mm,LAD47mm,RVD20mm,EF44%,心室內(nèi)徑短縮率(FS)22%。提示:左心增大,左心功能減低,心包積液。初步診斷為病毒性心肌炎,未予重視,未行系統(tǒng)治療。既往有高血壓病病史,規(guī)律服用西藥降壓,現(xiàn)血壓控制良好?；颊卟∏橹饾u加重,稍有活動(dòng)即胸悶憋喘,2d前于外院再行心臟超聲檢查示:左室(收縮末/舒張末)前后徑59mm/74mm,LVPWd11mm,室間隔11mm,RVD27mm,EF38%,FS17%。提示:DCM改變,心功能不全,心包少量積液。予常規(guī)降壓、利尿、擴(kuò)血管藥物治療,患者拒絕?？滔掳Y見:胸悶憋氣,活動(dòng)加重,神疲乏力,時(shí)喘息,咳嗽,咯痰,痰色白量多,自汗,口臭,納可,眠安,二便調(diào)。舌邊尖紅、舌體胖大,苔薄白;脈沉弦。西醫(yī)診斷:DCM,病毒性心肌炎;中醫(yī)診斷:心脹,氣陰兩虛、痰熱互結(jié)證。治以益氣養(yǎng)陰、清熱化痰法,方藥組成:太子參15g,麥冬12g,五味子10g,黃芪30g,升麻9g,黃芩9g,柴胡9g,半夏9g,赤芍12g,枳殼9g,百合10g,生地黃12g,黃柏9g,肉桂3g,茯苓15g,陳皮9g,白前15g,紫菀18g,百部18g,荊芥9g。28劑,水煎服,1劑/d,分2次服。西藥拒服。2016年3月1日復(fù)診:患者自行抄方160余劑。2月24日于外院行心臟超聲檢查示:左室(收縮末/舒張末)前后徑34mm/53mm,余各房室腔內(nèi)徑正常范圍,EF59%,FS30%。提示:心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常,左室舒張功能減低。胸悶憋氣、乏力減輕,咳嗽咯痰已無,納可眠安,二便調(diào)。舌淡紅,苔薄白;脈沉弦。治以益氣養(yǎng)陰、升降氣機(jī)、交通心腎為主,方藥組成:太子參15g,麥冬12g,五味子10g,生龍骨20g(先煎),生牡蠣20g(先煎),炒白術(shù)15g,茯苓15g,黃連6g,肉桂3g,連翹15g,桔梗15g,杏仁9g,厚樸9g,甘草10g,瓜蔞10g,黃柏9g,生地黃10g,丹參18g,黃芪30g,薏苡仁30g。21劑,煎服法同前,鞏固療效。按:患者2個(gè)月前患感冒,余邪未盡,外邪侵心。初診時(shí),胸悶憋氣、活動(dòng)加重,神疲乏力,時(shí)喘息,提示心肺氣虛;咳嗽,痰白,自汗,提示肺氣不足、宣降失司;口臭提示有內(nèi)熱;舌脈提示肝火旺、心氣虛,方用生脈散合小柴胡湯加減。生脈散合百合、生地黃、黃芪、升麻補(bǔ)心肺之氣、養(yǎng)心肺之陰;黃芪甘溫質(zhì)輕,升舉陽氣,補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi);黃柏、肉桂補(bǔ)腎益心;小柴胡之君臣辛散苦瀉,調(diào)陰陽樞機(jī),使邪外透內(nèi)清;赤芍清瀉肝經(jīng)郁熱;枳殼行胸中氣滯,化痰散痞;止嗽散宣降肺氣、止咳化痰。全方共奏益氣養(yǎng)陰、化痰利濕、調(diào)少陽樞機(jī)、和陰陽之功。二診以生脈散加減,龍骨、牡蠣安神潛陽;白術(shù)、茯苓、黃芪益氣健脾、利水滲濕;黃連、連翹清心瀉火、燥濕和中;肉桂引火歸元,黃連、黃柏與肉桂相反相成;桔梗、杏仁宣降氣機(jī),配薏苡仁健脾利濕、宣上暢中;厚樸、瓜蔞燥濕滌痰、寬胸散結(jié);生地黃、丹參入血分,通行經(jīng)絡(luò)、涼血活血,甘草調(diào)寒熱、平升降、和諸藥。全方益氣養(yǎng)陰、交通心腎、和合陰陽,故收佳效。辨治“溫陽”方,加溫陽fig患者,女,49歲,2015年5月26日初診。主訴:陣發(fā)性胸悶憋氣半年余?，F(xiàn)病史:患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶憋氣、氣短乏力等癥狀,活動(dòng)后加重,夜間陣發(fā)性呼吸困難。于外院行心臟超聲示:全心擴(kuò)大,以左心擴(kuò)大為主,左房?jī)?nèi)徑約53mm×57mm×72mm,LVEDD62mm,右房約42mm×61mm,RVD33mm,EF38%,FS19%。提示:全心擴(kuò)大。診斷為DCM,予以常規(guī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管藥物處理,患者依從性差,未規(guī)律用藥,已停藥1個(gè)月?？滔掳Y見:胸悶憋氣,乏力,動(dòng)則尤甚,畏寒,納可,眠差,二便調(diào)。舌暗紅,苔薄白;脈弱。既往體健。西醫(yī)診斷:DCM;中醫(yī)診斷:心脹,證屬陽虛血瘀。治以溫陽活血為主,方藥組成:制附子15g(先煎),太子參15g,黃芪30g,麥冬12g,五味子10g,桂枝15g,白芍12g,生白術(shù)15g,茯苓15g,細(xì)辛3g,生龍牡各20g(先煎),桃仁9g,紅花9g,當(dāng)歸15g,遠(yuǎn)志10g,酸棗仁40g,炙甘草12g。14劑,水煎,1劑/d,早晚分服。2015年7月14日二診:患者自行抄方28劑,服藥后患者胸悶憋氣、氣短乏力、喘息等癥狀均不明顯,納眠可。舌淡暗,苔薄白;脈弱。上方去細(xì)辛、遠(yuǎn)志、酸棗仁,附子減至10g,加肉桂3g、黃連6g、熟地黃12g、川芎15g。14劑,煎服法同前?；颊咦杂X癥狀明顯緩解,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院自行抄方半年余,2016年1月復(fù)查心臟超聲示:左心擴(kuò)大,左房?jī)?nèi)徑約41mm×46mm×58mm,LVEDD54mm,右房室徑在正常值范圍,EF54%,FS29%。其后以溫陽活血為法,辨證加減,繼續(xù)治療3個(gè)月,胸悶喘憋已無,心臟超聲未示明顯異常。按:患者心陽不足,外邪擾心,陽氣虛衰無力行血,日久化瘀,心脈痹阻不通。心陽虛無以溫煦推動(dòng)血液運(yùn)行,治療以溫陽活血