弦脈體狀辨析

弦脈體狀辨析

弦樂脈是中醫(yī)脈診中最常見的脈象之一，也是中醫(yī)臨床診斷疾病的重要證據(jù)之一。古代中醫(yī)著作中關(guān)于弦脈體狀的描述較多,諸家論述不一,各有側(cè)重,尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近現(xiàn)代隨著各種脈象儀的問世,通過各種參數(shù),人們可以客觀檢測(cè)到弦脈脈搏的特征,但由于患者的個(gè)體差異,這些參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)基線尚未合理確定,因此應(yīng)用脈象儀診脈仍處在研究階段,距臨床普及還有很長(zhǎng)的路要走。目前,中醫(yī)仍主要通過切診,憑借個(gè)人指下感覺和經(jīng)驗(yàn)來判斷脈象,這樣,每個(gè)醫(yī)生之間對(duì)切脈存在一定差異,正如古人所說的“在心易了,指下難明”。因此,筆者在對(duì)中醫(yī)古籍中有關(guān)弦脈的體狀論述進(jìn)行較為全面搜集整理,試分析探討之,以冀為臨床正確診脈提供參考。1弦脈體狀“樣”的指使用不同在中醫(yī)脈學(xué)發(fā)展過程中,由于各醫(yī)家切脈的體會(huì)以及對(duì)脈象的理解不同,從而在弦脈體狀的描述上也不一致。通過查閱有關(guān)脈象論述的中醫(yī)經(jīng)典著作,將歷代醫(yī)著對(duì)弦脈體狀的描述列表如下。2周學(xué)海提出夫脈有四科“位、數(shù)、形、勢(shì)”,是近現(xiàn)代醫(yī)家辨識(shí)脈象的4個(gè)關(guān)鍵要素,由晚清醫(yī)家周學(xué)海首先提出?！吨赜喸\家直訣》中曰:“夫脈有四科:位、數(shù)、形、勢(shì)而已。位者,浮沉尺寸也。數(shù)者,遲數(shù)結(jié)促也。形者,長(zhǎng)短廣狹厚薄粗細(xì)剛?cè)?猶算學(xué)家之有線面體也。勢(shì)者,斂舒伸縮進(jìn)退起伏之有盛衰也。”2.1弦脈浮取特征脈位是指下的脈體位置感覺,通過寸口診脈確定脈體的“上下”、“前后”、“左右”。如“上下”可由按脈的力度不同即浮取沉取進(jìn)行判斷,“前后”、“左右”由于寸口部脈管位置相對(duì)固定,故一般認(rèn)為無變化。關(guān)于弦脈浮沉的問題,古籍中有這樣的記載:《脈經(jīng)》:“弦脈舉之無有”,《脈訣》:“舉之有余”,《診家樞要》:“舉之應(yīng)手”,《醫(yī)學(xué)入門》:“舉按皆然”。因此,弦脈浮取有力還是無力,尚有爭(zhēng)議。弦脈中取“勁直如弓弦”。弦脈沉取無力,《脈訣乳?！?“指下尋之不足”。弦脈在寸關(guān)尺三部位置的指感情況,根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》曰“端直以長(zhǎng)”,可理解為寸關(guān)尺三部應(yīng)當(dāng)皆如弓弦。在臨床診脈過程中,三指皆能觸及相似脈象,且力度、應(yīng)指時(shí)間幾乎一致。2.2弦脈與平脈,均為弦脈的兼脈象數(shù)指脈動(dòng)的頻率和節(jié)律。單純弦脈的頻率接近平脈,一息4~5次,且節(jié)律均勻,而《脈訣》:“時(shí)時(shí)帶數(shù)”,疑有不妥,在此推斷為弦脈的兼有脈象。2.3弦脈按之不移、偏“軟”弦脈脈形概括為“平直”,“長(zhǎng)”,“不移”,正常人的弦脈偏“軟”。弦脈“平直”而“長(zhǎng)”:《內(nèi)經(jīng)》中曰“端直以長(zhǎng)”、《瀕湖脈學(xué)》中云“弦脈迢迢端直長(zhǎng)”,《脈訣指掌》云“端直勁長(zhǎng)”,《診家樞要》曰:“端直如絲弦”。弦脈按之不移:《傷寒論》云:“弦者狀如弓弦,按之不移也”,《瀕湖脈學(xué)》云:“端直以長(zhǎng),如張弓弦,按之不移”。弦脈與緊脈為相似脈,都是指下有力,關(guān)鍵的區(qū)別在于弦脈按之不移,緊脈如牽繩轉(zhuǎn)索。正常人的弦脈偏“軟”,《內(nèi)經(jīng)》中云:“其氣來軟弱,輕虛而滑”,《醫(yī)學(xué)入門》中云:“軟則弦而得中,故無些病”。“軟”表示脈有胃氣,指下感覺是如揭長(zhǎng)竿末梢。病理性弦脈,脈象偏“硬”,表示少胃氣,指下感覺是如循長(zhǎng)竿,無胃氣的弦脈如新張弓弦,真臟脈則如循刀刃嘖嘖然,如按琴瑟弦。因此,當(dāng)弦脈由硬變軟時(shí),病邪開始消退,胃氣漸復(fù),是病情好轉(zhuǎn)的征象。而當(dāng)弦脈由軟變硬時(shí),邪勝正衰,胃氣衰敗,是病情加重的征象。2.4脈象“勢(shì)”的特征弦脈脈勢(shì)為“內(nèi)斂”而“有力”,《診家直訣》曰“浮厚而斂,弦也”,《三指禪》曰“脈而弦,脈之有力者也”。3文獻(xiàn)中對(duì)秦脈體的描述存在問題從上文可以看出,弦脈體狀是端直以長(zhǎng),如按弓弦或琴弦,按之不移,這點(diǎn)各位醫(yī)家觀點(diǎn)一致,但有幾處尚存疑義,列舉如下。3.1舉之不力,則以浮弦脈為主《脈經(jīng)》與《脈訣》觀點(diǎn)相反,筆者認(rèn)為不能絕對(duì)或片面地判斷脈象。舉按是判斷脈位的浮沉,疾病的性質(zhì)不同,弦脈脈位可以不同,這就涉及到兼脈的問題,當(dāng)感受風(fēng)寒邪氣時(shí),病在表,故脈象為舉之有力,按之稍減不空,可見浮弦脈,或當(dāng)內(nèi)傷病出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱時(shí),由于陰不足,虛熱內(nèi)生,陽偏勝,也可見浮弦脈;當(dāng)內(nèi)傷病邪氣結(jié)于局部時(shí),或邪氣交爭(zhēng)于臟時(shí),如懸飲內(nèi)痛、癥瘕積聚等病,脈象為舉之無力,按之有余,多見沉弦脈。但舉之無力并非弱脈,因?yàn)橄颐}的脈象與弱脈在脈勢(shì)上完全相反,弦脈脈勢(shì)為有力,而弱脈脈勢(shì)為無力,性質(zhì)完全相反的脈不能相兼出現(xiàn),故弱脈無弦。而《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》的“膽脹病”中陽虛郁滯型,脈為弦弱無力,提法欠妥。3.2弦脈與長(zhǎng)脈《內(nèi)經(jīng)》說春脈“端直以長(zhǎng)”,后世醫(yī)家多延用這種說法,《醫(yī)碥》對(duì)弦脈與長(zhǎng)脈論述較為清晰:“古人有時(shí)以長(zhǎng)為弦,如謂春脈弦,而言其軟弱直長(zhǎng),是弦即長(zhǎng)也。今分為二,脈則弦自有急勁之意,不僅長(zhǎng)而已?！?.3弦脈之緊—緊與數(shù)的問題:張仲景曰“緊如弦”、“浮而緊”,《脈經(jīng)》、《活人書》、《外科精義》都提到“緊”,《外科精義》云:“弦脈之診,按之則緊而弦,其似緊者,謂弦如按弦而不移,緊如切繩而轉(zhuǎn)動(dòng),以此為異。”說明此處的“緊”并不是緊脈,而是指脈體緊束,脈管緊張內(nèi)斂的意思,強(qiáng)調(diào)其脈勢(shì)?！皵?shù)”,《脈訣》與《脈訣乳?！?“時(shí)時(shí)帶數(shù)”,《壽世保元》:“數(shù)而有力為弦”,而五版教科書中對(duì)弦脈的描述為“端直以長(zhǎng),如按琴弦”4弦脈體狀“形”的特征綜合諸家所說,弦脈體狀為指下搏動(dòng)有力,浮中沉三部皆可診得,按之不移,端直以長(zhǎng),不超過本位,狀如弓弦。在臨床具體掌握時(shí),可參照典型病證的弦脈加以體會(huì),如肝陽上亢型的高血壓病、動(dòng)脈硬化等。需要指出的是:在臨床工作中,由于患者個(gè)體差異不同,有年齡、高矮、胖瘦等之分,老人脈多緩,兒童脈多數(shù),身材高大的人脈較長(zhǎng),矮小的人脈較短,瘦人脈多浮,胖人脈多沉。因此,不能將高大者脈長(zhǎng)的特點(diǎn)視為弦脈脈體偏長(zhǎng),矮小者脈短的特點(diǎn)視為弦脈脈體偏短等,需具體問題具體分析。如身高不同,以同身寸進(jìn)行一定的比例換算,確定脈體的長(zhǎng)短。年齡不同,以脈率在一定范圍為標(biāo)準(zhǔn),確定脈數(shù)。胖瘦不同,可在切脈時(shí),結(jié)合四診中的其他方法區(qū)別生理脈象浮沉與病理脈象浮沉。綜上所述,歷代對(duì)弦脈脈象的描述存在差異,是各醫(yī)家根據(jù)不同的患者和疾病,對(duì)弦脈認(rèn)識(shí)不同而已,如張仲景論傷寒,因寒邪傷人,多先從太陽之表而入,弦脈指感為浮而緊,按如弓弦;《脈訣》論勞病,多由五臟虛損,從里