胰腺疾病課件

胰腺疾病浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院從屬第一醫(yī)院肝膽胰外科第1頁胰腺外科發(fā)展簡史Pancreas------Pan(全)+Kreas(肉)Wirsung-------1642年發(fā)覺主胰管Vater-----------1723年描述十二指腸壺腹Santorini------1742年命名副胰管JacquesAubert-----1856年初次報告急性胰腺炎2023-3第2頁胰腺解剖胰腺長15-20cm，寬3-4cm，厚1.5-2.5cm分頭、頸、體、尾四部2023-3第3頁第4頁第5頁2023-3第6頁胰腺淋巴引流胰頭注入胰十二指腸上、下淋巴結(jié)胰體注入胰上淋巴結(jié)和胰下淋巴結(jié)胰尾注入脾門淋巴結(jié)最后注入腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)2023-3第7頁共同通道2023-3第8頁胰腺生理概要外分泌：胰液。由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生，主要成份為碳酸氫鹽和消化酶內(nèi)分泌：胰島素，主要由胰島B細(xì)胞產(chǎn)生；A細(xì)胞產(chǎn)生胰高血糖素2023-3第9頁胰腺神經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維主要終于血管，影響胰腺外分泌副交感神經(jīng)節(jié)后纖維終于胰腺腺泡及胰島細(xì)胞，可控制胰腺內(nèi)外分泌2023-3第10頁

急性胰腺炎慢性胰腺炎

胰腺癌

壺腹周圍癌胰腺內(nèi)分泌腫瘤2023-3第11頁AcutePancreatitisXuXiaoDepartmentofHepatobiliary&pancreaticSurgeryThefirstAffiliatedHospitalZhejiangUniversitySchoolofMedicineHangzhou,China第12頁中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會

胰腺外科學(xué)組《急性胰腺炎診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)初稿》1991年《重癥急性胰腺炎診治規(guī)范初稿》1998年《重癥急性胰腺炎診治標(biāo)準(zhǔn)草案》2023年

中華外科雜志2001年12月第39卷第12期2023-3第13頁AcutepancreatitisLife-threateninginflammatorydisorderofthepancreasAbruptonsetandunpredictablecourseVariableseverityanddurationSelf-limitedbutremarkablemorbidityandmortality2023-3第14頁AetiologyElusivebutsometimesattributabletoaspecificcauseObstructiveExcessivedrinkingDerangedDietHyperlipidemiahypercalcinemiaTraumaticHemodynamic：ischmic2023-3第15頁PathogenesisBilerefluxSelf-digestionTrypsinogenactivationInflammatorymediators:IL,TNFMicrocirculationandacinarinjuryCytokinecascadeTwo-hithypothesisofthecytokine-inducedsystemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)MODS,MOFDIC,ARDS（p649）2023-3第16頁ClassificationNon-obstructive:alcoholicObstructive:biliaryAcuteedematouspancreatitisAcutehemorrhgicandnecroticpancreatitis

（p650）2023-3第17頁ClinicalmanifestationAbdominalpainVomitingAbdominaldistentionPeritonitisFever,jaundice,Gray-Turnersign,Cullensign（p650）2023-3第18頁LaboratoryfindingsBloodandurineamylasedetectionLipase,WBC,LF,BloodSugar,Bloodgas,hypocalcinemiaFluidfromabdominalparacentesis2023-3第19頁ImagingmodalitiesfordiagnosisConventionalabdominalultrasonographySerialenhancedcomputedtomography(CE-CT)ERCPMRCPEndoscopicultrasonographyOthers:X-ray2023-3第20頁****2023-3第21頁stone2023-3第22頁2023-3第23頁2023-3第24頁Early(2-3d)SystemicCardiovascular，pulmonary，renal，metabolicIntermediate(2-5w)SepticAbdominl，pancreatic，retroperitonealPancreatic/peripancreaticfatnecrosisPseudocystsLate(Months)Vascular/hemorrhagicComplications2023-3第25頁ComplicationsSpecifictreatmentoptionsEarlydetectionandobjectiveevaluationimagingclinical2023-3第26頁局部并發(fā)癥2023-3第27頁急性液體積聚發(fā)生于胰腺炎病程早期，位于胰腺內(nèi)或胰周，無囊壁包裹液體積聚。一般靠影像學(xué)檢查發(fā)覺。影像學(xué)上為無顯著囊壁包裹急性液體積聚。急性液體積聚多會自行吸取，少數(shù)可發(fā)展為急性假性囊腫或胰腺膿腫。2023-3第28頁胰腺及胰周組織壞死胰腺實質(zhì)彌漫性或局灶性壞死，伴有胰周脂肪壞死。胰腺壞死根據(jù)感染是否又分為感染性胰腺壞死和無菌性胰腺壞死。增強(qiáng)CT

是目前診斷胰腺壞死最佳辦法。在靜脈注射增強(qiáng)劑后，壞死區(qū)增強(qiáng)密度不超出50Hu(正常區(qū)增強(qiáng)為50150Hu）2023-3第29頁2023-3第30頁急性胰腺假性囊腫指急性胰腺炎后形成有纖維組織或肉芽囊壁包裹胰液積聚。急性胰腺炎患者假性囊腫少數(shù)可通過觸診發(fā)覺，多數(shù)通過影像學(xué)檢查確定診斷。常呈圓形或橢圓形，囊壁清楚。2023-3第31頁胰腺膿腫發(fā)生于急性胰腺炎胰腺周圍包裹性積膿，含少許或不含胰腺壞死組織。感染征象是其最常見臨床體現(xiàn)。它發(fā)生于重癥胰腺炎后期，常在發(fā)病后4周或4周后來。有膿液存在，細(xì)菌或真菌培養(yǎng)陽性，含很少或不含胰腺壞死組織，這是區(qū)分于感染性壞死特點。胰腺膿腫多數(shù)情況下是由局灶性壞死液化繼發(fā)感染而形成。

2023-3第32頁2023-3第33頁2023-3第34頁

multipleorgandsysfuctionsyndrome(MODS)Necrosisinfectionsepsis50%death2023-3第35頁PredictionofseverityaimImmediatelyselectingonadmissionSimplescoringsystemGoodbiochemicalmarker2023-3第36頁ClassificationsystemGeneralevaluationJohnRansonscore(1974):5(onadmission)+6(48hr)Imriescore:8(WBC,Ca,sugar,PO2,LF)APACHEIIscore(1985):12+age＋Chronichealth+comaAtlantaclassificationsystem(1992)LocalevaluationBeger’criteria(1985)BalthazarCTclassificationsystem(1990):I,II,IIIGRADEMODSevaluationMarshallMODSscoresystem(1995):6systems/organsinvolved2023-3第37頁InflammatorymediatorsC-reactiveprotein(CRP)Upstreamcytokines:IL-6,IL-8TrypsinogenactivationmarkersTAP2023-3第38頁ClinicalclassificationMildacutepancreatitis(MAP)Severeacutepancreatitis(SAP)（p651）2023-3第39頁SAP臨床診斷急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥者，或二者兼有APACHEII評分8BalthazarCT分級系統(tǒng)II級2023-3第40頁SAP嚴(yán)重度分級無臟器功能障礙者為I級伴有臟器功能障礙者為II級2023-3第41頁SAP病程分期急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，常可有休克、呼衰、腎衰、腦病等主要并發(fā)癥。全身感染期：2

周到2

個月左右，以全身細(xì)菌感染、深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床體現(xiàn)。殘余感染期：時間為2

3

個月后來，主要臨床體現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在腹膜后或腹腔內(nèi)殘腔，經(jīng)常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。2023-3第42頁Treatment2023-3第43頁ManagementstrategiesLargelysupportivesurgeryOptimaltimingandindicationsLimitedroleDevelopmentofnovelandmorespecifictherapiesareneeded2023-3第44頁Conservativetreatment

(Non-operative)2023-3第45頁AcutereactionphaseUsuallymonitoringinICUAnti-shoukPancreasrestAntibioticprophylaxisAdequateanalgesiaMicrocirculationimprovement-ChinesetraditionalmedicineNutritionalmanagement2023-3第46頁GeneralinfectionphaseSensitiveantibioticGeneralsupportSerialCT2023-3第47頁ResidualinfectionphasePreventionandtreatmentoflatecomplicationsEnhancedenteralnutritionandsupport2023-3第48頁NutritionalmanagementMild-moderateNospecializednutritionalsupportsevereEarlyaggressivenutritionalsupportParenteralnutrition(PN)--?TPNEnteralnutrition(EN)–enteralfeedingviajejunuminfusion2023-3第49頁II.Surgicaltreatment2023-3第50頁SurgicalinterventionindicationInfectednecrosisordeterioratingmulti-organfailuredespitemaximalICUtreatmentSpeci