膽道解剖與生理課件

膽石癥診斷與治療1.第1頁

肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級（肝內(nèi)，被肝實質(zhì)所包圍）……

肝外膽管:

膽總管，直徑<1cm，分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)

生理功能膽道解剖與生理2第2頁膽石癥分類

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性部位:分類:3第3頁膽石癥分類4第4頁膽石癥分類膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性）根據(jù)部位不一樣：膽囊結(jié)石52.8％，膽囊膽總管結(jié)石11％，肝外膽管結(jié)石20.1％，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1％。5第5頁膽囊生理功能儲存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁緩和膽道壓力（水池作用）其他6第6頁臨床體現(xiàn)和體征消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。Mirizzi綜合癥膽囊積液

7第7頁發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀膽囊結(jié)石是外科臨床常見病、多發(fā)病，且伴隨人口年紀(jì)增加、人們生活節(jié)奏加快及生活水平提升，其發(fā)病率呈上升趨勢。目前我國成年人膽囊結(jié)石發(fā)病率大約10%，中年婦女甚至高達(dá)15%，其中70%以上膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。

8第8頁膽囊結(jié)石發(fā)病原因9第9頁膽囊結(jié)石轉(zhuǎn)歸無癥狀，終生無致病膽源性胰腺炎速發(fā)性膽囊管結(jié)石膽囊癌變10第10頁膽囊結(jié)石診斷B超CTMRI膽囊造影11第11頁膽囊結(jié)石12第12頁膽囊結(jié)石治療決策膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重并發(fā)癥，結(jié)石巨大美洲印第安人瓷化膽囊胰膽管合流異常均被以為是膽囊癌高危原因。懷疑膽囊癌患者無論是否存在癥狀均應(yīng)當(dāng)預(yù)防性切除膽囊。13第13頁2023版專家提議無癥狀和癥狀輕微膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石癥狀顯著影響工作生活或者既往有膽絞痛膽囊炎膽源性胰腺炎等發(fā)作患者應(yīng)擇期實行膽囊切除術(shù)。

14第14頁2023版專家提議藥品溶石治療排石治療體外震波碎石治療治愈效率低，并且有造成嚴(yán)重并發(fā)癥副作用，目前不提議臨床使用。15第15頁膽囊結(jié)石治療無癥狀膽囊結(jié)石治療問題：有爭議膽囊切除(OC，MC，LC)16第16頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)LaparoscopicCholecystectomy(LC)一般情況下90％膽囊結(jié)石患者能夠采取LC禁忌癥：惡性腫瘤，腹腔廣泛粘連，嚴(yán)重酸中毒，妊娠，凝血障礙，主要器官功能不全。17第17頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)18第18頁19第19頁20第20頁腹腔鏡膽囊切除術(shù)21第21頁切除標(biāo)本及結(jié)石（2023，1，3）22第22頁膽道疾病-膽管結(jié)石

原發(fā)性與繼發(fā)性肝外與肝內(nèi)分類:23第23頁膽道疾病-肝外膽管結(jié)石

病理:梗阻繼發(fā)感染梗阻性化膿性膽管炎，肝膿腫，胰腺炎(急，慢)

臨床體現(xiàn):腹痛，發(fā)熱，黃疸(Charcot三聯(lián)癥)

體檢:劍突下，右上腹壓痛，腫大膽囊。

試驗室檢查:血常規(guī)、肝功能、B超等鑒別診斷:腎絞痛、腸痙攣、膽道惡性梗阻.24第24頁膽道疾病-肝外膽管結(jié)石治療

手術(shù)標(biāo)準(zhǔn):取盡結(jié)石，解除狹窄，通暢引流辦法:膽總管探查引流:適應(yīng)癥，“T”管放置和拔除指征。膽腸吻合:適應(yīng)癥及辦法(Roux-y)。Oddi’s擴(kuò)約肌成形及EST。25第25頁膽道疾病-肝內(nèi)膽管結(jié)石(Hepatolithiasis)

病因病理:感染，狹窄，膽汁代謝異常臨床體現(xiàn):與肝外膽管結(jié)石相同，可無黃疸，

病史長者易合并膽管細(xì)胞癌。治療:手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)同肝外膽管結(jié)石。

HCJ(高位膽管空腸Roux-y吻合)，肝葉切除殘余結(jié)石反復(fù)膽道鏡取石。26第26頁膽總管下端結(jié)石和左肝內(nèi)多發(fā)結(jié)石27第27頁左肝外葉切除、膽道鏡取石28第28頁左肝外葉切除29第29頁膽道疾病-膽道感染

急性結(jié)石性膽囊炎:膽囊粘膜機(jī)械性損傷。

病因:細(xì)菌感染，其他原因。

病理:單純性，化膿性，壞疽性。

鑒別診斷:消化道穿孔，急性胰腺炎，高位闌尾炎。

治療:保守，手術(shù):切除，切開。

急癥手術(shù)指征:保守?zé)o效，膽囊顯著大，張力高，WBC>18000/mm3，結(jié)石嵌頓，穿孔。30第30頁膽道疾病-膽道感染急性非結(jié)石性膽囊炎病因:不明，危重病人，長期TPN，感染病人病理:與結(jié)石性相同，但壞死穿孔率高.診斷:易誤診治療:

切除造瘺手術(shù)31第31頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Acuteobstructivesuppurativecholangitis-AOSCAcuteCholangitisofSeveretype-ACST（1983年，重慶膽石研究會議）二者含義相同

病因病理:結(jié)石，蛔蟲，腫瘤。32第32頁肝總管結(jié)石和膽道蛔蟲癥33第33頁膽囊蛔蟲癥34第34頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎梗阻膽汁中細(xì)菌繁殖膽管上皮炎癥潰瘍肝細(xì)胞損害膽管門靜脈瘺肝臟小膿腫膽汁血液返流全身炎性反應(yīng)綜合癥（SIRS)

多器官功能不全或衰竭細(xì)菌、膽鹽入血病理：常見菌：G-(大腸肝菌、克雷伯菌、變形、假單孢）

G+(腸球菌、糞鏈球菌）厭氧菌、混合感染35第35頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎Charcot三聯(lián)癥Charcot五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥)

（+休克，中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制體現(xiàn)）臨床體現(xiàn)：

WBCPlateLF受損酸堿平衡失調(diào)，腎功能受損試驗室檢查：36第36頁膽道疾病-急性梗阻性化膿性膽管炎標(biāo)準(zhǔn)：緊急解除梗阻，有效引流膽道辦法：