腸結(jié)核培訓(xùn)課件

腸結(jié)核（Tuberculosisofthesmallintestine）

結(jié)核桿菌引發(fā)腸道慢性特異性感染，常繼發(fā)于肺結(jié)核，常與腹膜結(jié)核、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核并存。多見于青少年，40歲下列者占90％，女多于男。好發(fā)回盲部，占胃腸道60－80％，其次是十二指腸、回腸、空腸。鋇餐檢查為主要診斷辦法。概述整頓ppt第1頁感染途徑經(jīng)口攝入血行播散直接侵犯整頓ppt第2頁病理變化

1、潰瘍型：機體過敏反應(yīng)強，出現(xiàn)干酪性壞死，形成潰瘍，病變易侵及漿膜而造成粘連、瘺管、穿孔及膿腫形成。纖維組織增生可出現(xiàn)腸腔變形、狹窄。2、增殖型：反應(yīng)弱，首先累及盲腸。以肉芽組織增生為主。腸壁增厚、腸管狹窄、變形，局部形成腫塊。如有腹膜、腸系膜受累，可出現(xiàn)腹膜炎、腸粘連、腹水。整頓ppt第3頁臨床體現(xiàn)起病遲緩，病程較長，常伴全身其他器官結(jié)核。常出現(xiàn)右下腹痛（隱痛、鈍痛）；如發(fā)生梗阻可出現(xiàn)絞痛、腹脹、腸蠕動亢進。排便習(xí)慣變化（腹瀉與便秘交替）。

查體：右下腹腫塊------固定、境界不清。

并發(fā)癥：腹膜結(jié)核，肺結(jié)核，生殖器結(jié)核，腸梗阻，腸漏。整頓ppt第4頁X線體現(xiàn)潰瘍型

①粘膜紊亂、破壞。②腸管邊緣不規(guī)則，有小刺狀或鋸齒狀龕影。③管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄、變形，形態(tài)固定，近端腸管淤積、擴張。④腸道動力加快，服鋇后2－5h鋇頭達乙狀結(jié)腸，24h完全排空。⑤跳躍征（skipsign）：病變段腸管痙攣、激惹，鋇劑充盈不良，呈細線狀，其上、下腸管充盈正常。整頓ppt第5頁增殖型①盲腸和升結(jié)腸腸腔不規(guī)則狹窄、縮短、僵硬。②粘膜皺襞粗亂。③多發(fā)小息肉狀或較大充盈缺損。④腸腔狹窄，近端擴張，激惹輕。⑤纖維增生、局部粘連、腸道動力削弱，體現(xiàn)為蠕動削弱，排空延遲，回腸呈郁積現(xiàn)象。⑥如結(jié)腸系膜受累，纖維攣縮，可出現(xiàn)盲腸及末端回腸牽拉上移。整頓ppt第6頁腸結(jié)核整頓ppt第7頁增殖型腸結(jié)核整頓ppt第8頁末段回腸腸結(jié)核腸結(jié)核整頓ppt第9頁末段回腸腸結(jié)核整頓ppt第10頁CT體現(xiàn)①限局性狹窄，腸壁輕度增厚，輪廓鋸齒狀，腸袋、皺襞消失、腸腔狹窄、腸袢僵直及腸管縮短，較對稱，常引發(fā)小腸不全梗阻。②病變以回盲部為中心，腸壁輕度增厚，累及范圍較長。③回盲部及盲升結(jié)腸變形較顯著，腸管縮短、回盲部顯著上移。回盲瓣顯著縮窄或增寬。④口服造影劑CT掃描，回盲部常不能取得較好充盈，盲升結(jié)腸可呈細線狀，而橫結(jié)腸和小腸卻能較好充盈，此征象類似鋇劑造影檢查時“跳躍征”。整頓ppt第11頁

腸腔輪廓不規(guī)則，腸腔變窄，腸壁增厚。結(jié)腸系膜內(nèi)散在淋巴結(jié)影，無顯著融合。整頓ppt第12頁結(jié)腸癌(colorectalcarcinoma)

結(jié)直腸癌為最常見惡性腫瘤之一，在歐美發(fā)病率相稱高，在美國，居惡性腫瘤第二位，每年新發(fā)病例數(shù)為16萬例，死亡數(shù)為6萬例。近年我國有上升趨勢。病因不明，與飲食、遺傳有關(guān)。常繼發(fā)于腸血吸蟲病、息肉和潰瘍性結(jié)腸炎。50歲后來發(fā)病率升高。發(fā)病部位：直腸－乙狀結(jié)腸－盲腸－升、橫、降結(jié)腸。概述整頓ppt第13頁臨床體現(xiàn)常見為胃腸道功能不良，如消化不良、胃納不佳、腹脹和惡心嘔吐等。常有貧血、乏力、消瘦，以及便血或腹瀉、便秘交替史，腫瘤增生較大時，可捫及腹塊。腸管狹窄浸潤型結(jié)腸癌易發(fā)生腸梗阻。整頓ppt第14頁病理變化

早期結(jié)腸癌：癌腫侵及粘膜或粘膜下層，尚未侵及肌層。分三型：隆起型、表淺型、凹陷型、混合型。典型早期結(jié)腸癌為扁平、無蒂類圓形隆起病灶。結(jié)腸雙對比造影檢查是檢測早期結(jié)腸癌關(guān)鍵。整頓ppt第15頁進展期結(jié)腸癌：癌組織侵犯超出粘膜下層。大體病理分三型：增生型、浸潤型、潰瘍型。組織學(xué)分類：腺癌（80％〕、粘液癌、膠樣癌、乳頭狀腺癌、類癌、腺鱗癌。整頓ppt第16頁X線體現(xiàn)早期結(jié)腸癌；典型征象為扁平、無蒂、類圓形隆起病灶，基底部可見回縮和結(jié)腸腔壁線缺損和不規(guī)則、或呈淺切跡。整頓ppt第17頁

進展期結(jié)腸癌

增生型：向腔內(nèi)生長菜花狀或息肉狀充盈缺損，外緣不規(guī)整，境界清楚，局部粘膜皺襞破壞消失。腫塊較大引發(fā)鋇劑通過受阻，可捫及腫塊。

浸潤型：多呈向心性環(huán)形狹窄，僵硬，邊緣光滑，病變區(qū)與正常腸管分界清楚，粘膜皺襞破壞消失，結(jié)腸袋消失，常伴有梗阻。

整頓ppt第18頁潰瘍型：腫瘤生長如扁平碟狀，主要體現(xiàn)為腔內(nèi)不規(guī)則龕影，在腸壁一側(cè)可出現(xiàn)半月征，龕影周圍有寬狹不一環(huán)堤，有指壓跡。

整頓ppt第19頁結(jié)腸癌整頓ppt第20頁整頓ppt第21頁結(jié)腸癌整頓ppt第22頁回盲部潰瘍型癌整頓ppt第23頁整頓ppt第24頁結(jié)腸肝曲癌（浸潤型）：“果核征”整頓ppt第25頁口服法結(jié)腸造影：浸潤型（蘋果核征）病理：橫結(jié)腸高分化腺癌整頓ppt第26頁M72Y直腸癌肺轉(zhuǎn)移整頓ppt第27頁CT體現(xiàn)漿膜與周圍臟器受侵：漿膜面含糊、毛糙,腸周脂肪密度增高,其內(nèi)見索條、小斑片影。腫塊累及周圍器官：腫塊與周圍臟器間脂肪間隙含糊或消失,鄰近器官漿膜面毛糙、結(jié)節(jié)狀,腫塊與之完全融合,致鄰近器官或組織內(nèi)部出現(xiàn)異常腫塊,或體積顯著增大和密度變化。輸尿管受侵時常出現(xiàn)一側(cè)腎盂、輸尿管積水。整頓ppt第28頁

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：腸上和腸旁淋巴結(jié),腸系膜血管周圍和腸系膜血管根部淋巴結(jié)。腸上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常與原發(fā)灶融合。結(jié)腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移體現(xiàn)為孤立或多發(fā)小結(jié)節(jié)影，孤立者直徑多大于10ｍｍ。淋巴結(jié)強化,較大中心低密度區(qū)。腸系膜及系膜根增大淋巴結(jié)可出現(xiàn)融合。

腹膜轉(zhuǎn)移：網(wǎng)膜、系膜脂肪密度增高、含糊,其內(nèi)可見小結(jié)節(jié)斑片影,沿兩側(cè)結(jié)腸旁溝種植最常見。壁層腹膜結(jié)節(jié)狀增厚。晚期病變發(fā)展形成網(wǎng)膜餅,出現(xiàn)腹水。整頓ppt第29頁

腸梗阻：腸管擴張,管徑顯著增大,其內(nèi)可見氣液平面,也可完全為液體所充盈,梗阻遠端腸管顯著塌陷。梗阻段可見以腸管為中心軟組織腫塊,增強后腫塊有不均勻強化。

腸套疊：套疊腸段可體現(xiàn)為分層構(gòu)造,與其他疾病引發(fā)腸套疊相比,癌腫引發(fā)套疊段相對較短,局部輪廓欠規(guī)則。整頓ppt第30頁橫結(jié)腸癌,浸潤型,增強掃描,增厚腸壁強化均勻,腸腔狹窄,環(huán)堤與周圍腸壁呈斜坡狀過渡。整頓ppt第31頁升結(jié)腸癌引發(fā)腸梗阻,升結(jié)腸原發(fā)腫塊強化較均勻。整頓ppt第32頁升結(jié)腸癌,腸腔顯著狹窄,腸壁增厚,漿膜面毛糙并見索條影,腫塊已穿透漿膜。整頓ppt第33頁升結(jié)腸增生型癌。腫塊突入腸腔內(nèi),與周圍腸壁分界清楚,漿膜面光滑。整頓ppt第34頁升結(jié)腸癌,累及右腎前筋膜,腸旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。整頓ppt第35頁結(jié)腸容積重建和仿真內(nèi)窺鏡整頓ppt第36頁直腸癌整頓ppt第37頁直腸癌浸潤型整頓ppt第38頁直腸癌T1WIT2WI整頓ppt第39頁結(jié)腸息肉（Polypofcolon）病因病理結(jié)腸息肉是最常見良性腫瘤，好發(fā)于直腸和乙狀結(jié)腸。多見于小朋友，以2-7歲為最多見。大多屬單發(fā)，也可多發(fā)，息肉廣泛累及結(jié)腸和小腸稱為息肉病，有家族遺傳原因，惡變率高。息肉病理上能夠是炎性增生，也能夠是良性腺瘤。整頓ppt第40頁發(fā)覺息肉主要性①息肉增大，其惡變也許性也增大。21—30mm息肉有半數(shù)為惡性。②除小朋友外，息肉發(fā)病率隨年紀(jì)增加而增高。60歲以上息肉發(fā)病率為15~20%。整頓ppt第41頁臨床體現(xiàn)

無痛性慢性便血為結(jié)腸息肉特性。便血發(fā)生在排便將終了時，量少、色鮮紅，覆蓋在糞便上，不與其混合。如并發(fā)腸套疊出現(xiàn)急腹癥體現(xiàn)假如醬樣大便。整頓ppt第42頁影像學(xué)體現(xiàn)

鋇灌腸可見腸腔內(nèi)輪廓光整充盈缺損，多發(fā)性息肉體現(xiàn)為多種大小不等充盈缺損，帶蒂息肉可顯示其長蒂，有一定活動度。息肉病體現(xiàn)為直腸、乙狀結(jié)腸及結(jié)腸其他部位有大大小小充盈缺損，在粘膜相上出現(xiàn)無數(shù)輪廓光整葡萄狀塊影，充滿腸腔。整頓ppt第43頁結(jié)腸息肉整頓ppt第44頁整頓ppt第45頁乙狀結(jié)腸多發(fā)腺瘤性息肉整頓ppt第46頁急腹癥概述

急腹癥是腹部急性疾患總稱。常見病有：急性闌尾炎、消化性潰瘍穿孔、急性腸梗阻、急性膽道感染、膽結(jié)石、急性胰腺炎、腹部外傷、全腹膜炎、腹腔膿腫、腹積極脈瘤破裂、泌尿系結(jié)石、子宮外孕破裂等。某些全身性疾病或其他系統(tǒng)疾病，如血紫質(zhì)病、低血鉀、敗血癥、脊柱外傷或脊髓疾病也可出現(xiàn)類似急腹癥體現(xiàn)。整頓ppt第47頁檢查辦法

一般X線檢查：透視（胸腹聯(lián)透）、平片（立臥位雙片）主要觀測游離氣體、胃腸道積氣積液。

造影檢查：可疑胃腸道穿孔，禁用鋇劑，可用有機碘水溶液（泛影葡胺）；小腸慢性不全梗阻可用稀鋇餐造影。

血管造影：血管本身疾病，A-V瘺，血管阻塞、擴張、移位、外溢等。整頓ppt第48頁急腹癥影像檢查優(yōu)選對于消化道穿孔、腸梗阻等主要用腹部平片檢查。近來也主張利用CT深入進行精細檢查，對于顯示病因及病變范圍更有利。對于腹部臟器炎癥、腹部膿腫及實質(zhì)臟器閉合性損傷主要利用CT檢查及超聲檢查。整頓ppt第49頁腹部異常X線體現(xiàn)

異常液體：升降結(jié)腸內(nèi)移、小腸間隔增寬、肝三角消失、腎臟及腰大肌輪廓消失。

腫塊：腫瘤、假性囊腫、假腫瘤征

與急腹癥有關(guān)鈣化（1）右上腹鈣化灶：膽囊陽性結(jié)石、鈣膽汁、膽管結(jié)石、肝吸蟲及肝包蟲鈣化；（2）右下腹鈣化：闌尾結(jié)石；（3）左上腹鈣化：脾臟膿腫、血腫、動脈瘤（4）其他：腎結(jié)石、胰腺結(jié)石、椎旁膿腫、腹積極脈鈣化。整頓ppt第50頁大量腹水整頓ppt第51頁單側(cè)膈下游離氣體整頓ppt第52頁氣液腹整頓ppt第53頁膈下游離氣體應(yīng)與膈下含氣透明構(gòu)造，如間位結(jié)腸、胃泡鑒別。膈下游離氣體出現(xiàn)不一定都是胃腸道穿孔，如人工氣腹、腹部手術(shù)后7天以內(nèi)、腹部產(chǎn)氣桿菌感染、輸卵管通氣術(shù)后、腸氣囊腫破裂等可出現(xiàn)膈下游離氣體。整頓ppt第54頁間位結(jié)腸整頓ppt第55頁腸梗阻

腸梗阻是指腸內(nèi)容物不能正常運行或通過發(fā)生障礙。整頓ppt第56頁腸梗阻分類-1一般分為機械性、動力性、血運性三類：①機械性腸梗阻：最常見（占80%）②動力性腸梗阻：神經(jīng)反射引發(fā)腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣。如腹部手術(shù)引發(fā)麻痹性腸梗阻或腸郁張。③血運性腸梗阻：較少見，為腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運障礙，繼而發(fā)生腸麻痹使腸內(nèi)容物不運行。整頓ppt第57頁腸梗阻分類-2

按腸壁有沒有血運障礙可分為：①單純性腸梗阻：只有腸內(nèi)容物通過受阻，而沒有腸管血運障礙。②絞窄性腸梗阻：腸管高度膨脹，小血管受壓，嚴(yán)重時可造成腸壁壞死、穿孔。

整頓ppt第58頁按梗阻部位可分為①高位梗阻：空腸上段梗阻②低位梗阻：回腸末段和結(jié)腸梗阻。按梗阻程度分為完全性和不完全性梗阻。按發(fā)展分為急性、慢性梗阻。整頓ppt第59頁腸梗阻X線診斷概述急性小腸梗阻原因：腸粘連最為常見。有沒有腸梗阻：脹氣腸袢（臥位片）和氣液平面（立位片）。梗阻部位：高位－左上腹部；低位－脹氣腸袢范圍增大，階梯狀氣液平面數(shù)量多，遍布全腹。類型：單純、絞窄；完全、不完全。整頓ppt第60頁病因：腹部術(shù)后粘連；蛔蟲團、腸套疊等造影檢查能夠診斷；CT檢查對于顯示病因意義較大，尤其是發(fā)覺膽石、腫瘤；絞窄性腸梗阻能夠顯示腸系膜血管情況。整頓ppt第61頁單純性小腸梗阻病因病理小腸阻塞，梗阻平面以上小腸擴張而梗阻平面下列腸腔空虛萎陷。腸腔擴張以鄰近梗阻部近段開始并較重，越向上端擴大就越輕。氣體和液體潴積在梗阻以上擴張腸腔內(nèi)。梗阻程度嚴(yán)重或梗阻時間長，腸腔內(nèi)壓力大及腸腔擴大顯著，則容易使腸壁內(nèi)血管受壓而造成血供障礙及形成腸壁壞死穿孔。整頓ppt第62頁臨床體現(xiàn)

①腹部絞痛、嘔吐、腹脹、便秘與肛門排氣停頓。②臍周或下腹陣發(fā)性或波浪式絞痛，腸蠕動增加。常見腹部膨脹及腸蠕動所致腸型。③一般無腹膜炎癥壓痛。④腸鳴音顯著亢進。整頓ppt第63頁影像學(xué)表現(xiàn)：梗阻確定

腸腔擴張、積氣積液，立位片可見高低不平氣液平面呈不連續(xù)階梯狀排列。臥位片可見連續(xù)擴張腸腔，此時能較清楚地觀測擴張腸腔程度及腸腔粘膜構(gòu)造，空腸粘膜皺壁顯示為橫貫?zāi)c腔環(huán)狀或彈簧狀粘膜皺襞，而回腸相對光滑且往往彎曲聚攏。整頓ppt第64頁影像學(xué)體現(xiàn)：梗阻部位判斷

十二指腸梗阻：雙泡征。空腸梗阻：擴張腸腔可見環(huán)狀皺襞，擴張腸腔位于左中上腹部。立位片只見到較少許液平面在中腹部范圍，而下列未見到充氣腸曲或液平面?；啬c中下段梗阻：立位片上見到高低不等液平面，骼嵴連線下列亦有液平面存在，透視下常見上下移動液平面。臥位片可見連續(xù)性擴張空回腸充滿腹腔且呈大跨度排列。整頓ppt第65頁影像學(xué)體現(xiàn)

單純性小腸梗阻分為完全性或不完全性。小腸梗阻遠側(cè)腸腔萎陷無氣，假如在短時間內(nèi)復(fù)查中均不見結(jié)腸有氣體存在時，則可診斷是完全性單純性小腸梗阻。在擴張充氣小腸同步見到結(jié)腸有氣體存在，且在短時間內(nèi)復(fù)查中結(jié)腸氣體仍存在，則一般可診斷為不完全性單純性小腸梗阻。整頓ppt第66頁

高位小腸不全梗阻整頓ppt第67頁

低位小腸梗阻整頓ppt第68頁低位小腸完全梗阻

整頓ppt第69頁

腹股溝疝造成腸梗阻整頓ppt第70頁小腸梗阻（手術(shù)病史）整頓ppt第71頁絞窄性小腸梗阻病因病理

一段小腸及系膜受到鉗閉、壓迫、扭轉(zhuǎn)及牽引造成這段小腸有2個梗阻點，形成閉袢，血運供應(yīng)障礙使腸壁缺血缺氧，深入造成瘀血、水腫、滲出及壞死。腸壁水腫出血造成血液滲入腸腔，排空障礙使腸內(nèi)容物（包括液體及氣體）積蓄，使近端小腸擴大。狹窄段腸壁血供障礙使腸肌受累致腸蠕動功能減低或消失，而腸壁及系膜瘀血外滲會造成腹腔積液。整頓ppt第72頁臨床體現(xiàn)①急而劇烈腹痛呈連續(xù)性陣發(fā)性加劇。②嘔吐出現(xiàn)早且為連續(xù)性，甚至嘔吐或自肛門排出血性液體。③腹部有顯著壓痛、反跳痛，呈局部膨隆狀。④臨床處理后癥狀體征無改善。整頓ppt第73頁影像學(xué)體現(xiàn)①假腫瘤征：閉袢積液。②空回腸轉(zhuǎn)位。③顯著擴大腸管與長液氣平面。④脹氣腸袢分布：同心圓狀、咖啡豆征、花瓣狀、一串香蕉狀或梳狀排列等。⑤位置固定腸曲。⑥梗阻近端積氣積液：腸脹氣及氣液平面。⑦結(jié)腸直腸無氣。⑧短期內(nèi)（24h）出現(xiàn)腹腔大量積液。整頓ppt第74頁腸梗阻整頓ppt第75頁咖啡豆征腸梗阻整頓ppt第76頁腹壁疝絞窄性腸梗阻腸梗阻整頓ppt第77頁麻痹性腸梗阻常見于腹部術(shù)后、腹部炎癥、胸腹外傷及感染。大小腸均積氣擴張，氣液平面。整頓ppt第78頁麻痹性腸梗阻伴游離氣腹腸梗阻