糖尿病腎病培訓(xùn)課件

1糖尿病腎病(DN)

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第1頁2DN是糖尿病(DM)慢性微血管病變一種重 要體現(xiàn)，是DM致殘、致死主要原因1型DM約有40％死于DN尿毒癥；2型DM中

DN發(fā)生率約20％，其嚴(yán)重性僅次于心腦血管病在歐美國家，因DN已造成慢性腎功能不全、而需血液透析或腎移植患者，占透析及腎移植1/3；在我國，人數(shù)也占相稱大百分比

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第2頁3DN發(fā)病機(jī)理(一)尚未完全說明，DN發(fā)生發(fā)展是遺傳與環(huán)境原因互相作用成果1.遺傳原因：有DN家族聚集性，有報(bào)告DN患者同胞 中有33－83％發(fā)生DN而無DN者DM患者，其同胞發(fā)生DN僅有

10－17％發(fā)覺DN與血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶(ACE)基因 多態(tài)性也許有關(guān)聯(lián)

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第3頁4DN發(fā)病機(jī)理(二)2.代謝紊亂A 1.高血糖和多元醇旁路亢進(jìn)可使腎基底膜增厚，尿蛋白排出增多，腎小球?yàn)V過率(GFR)

下降速度快；

2.DCCT已證明血糖控制良好者發(fā)生微血管病變少;3.也有證據(jù)表白，用醛糖還原酶抑制劑可防止DM發(fā)生DN

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第4頁5DN發(fā)病機(jī)理(三)B 脂代謝紊亂 高膽固醇(TC)可促進(jìn)GFR下降速度和腎小 球硬化發(fā)展。有證據(jù)顯示，減少血TC

后可使尿蛋白排泄率減低C高血壓 促進(jìn)腎小球硬化發(fā)生與發(fā)展，有原發(fā)性高血 壓家族史DM患者發(fā)生DN危險(xiǎn)性增加3倍 血壓晝夜節(jié)律失常對DN發(fā)展有主要影響，夜間 血壓不降可使GFR下降速率加快

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第5頁6DN發(fā)病機(jī)理(四)4.腎臟血液動(dòng)力學(xué)變化在DN發(fā)展上起主要作用在DM一開始就能夠有腎臟增生肥大，但組 織構(gòu)造尚無異常，此時(shí)已有腎血漿流量增多，腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增高，腎小球?yàn)V過率增高20－40％。腎小球高濾過與DN形成和發(fā)展顯著有關(guān)

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第6頁7DN發(fā)病機(jī)理(五)已有證據(jù)顯示，減少腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓和高濾過可延緩DN形成與發(fā)展，引發(fā)腎小球高濾過原因1)高血糖2)高蛋白攝入3)腎體積增大，致濾過面積增大4)血管活性物質(zhì)如血管擔(dān)心素Ⅱ(AⅡ)、內(nèi)皮素(ET)、NO、心鈉素、胰島素樣生長因子(IGF)以及伴隨出現(xiàn)胰高血糖素及生長激素增高等

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第7頁8DN發(fā)病機(jī)理(六)腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓增加，可造成腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，濾過膜負(fù)電荷減少，孔徑增大，毛細(xì)血管通性增加，開始漏出小分子白蛋白但能夠在近曲小管重吸取以致尿白蛋白排泄不增加但因細(xì)胞溶酶體酶被激活，可致尿N－乙酰－β－D－氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增加，再深入發(fā) 展可使尿蛋白排泄增多、GFR下降，大量蛋白尿 發(fā)展至腎功能不全

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第8頁9DN發(fā)病機(jī)理(七)5.細(xì)胞生長因子由于DM時(shí)多種代謝紊亂造成全身尤其是腎臟局部 細(xì)胞生長因子變化，而在DN發(fā)生發(fā)展中起一定作用，例如：轉(zhuǎn)化生長因子β(TGF-β)、胰島素樣生長因子(IGF)、血小板源性生長因子(PDGF)、AngⅡ,ET(內(nèi)皮素)和前列腺素等可影響腎臟血流動(dòng)力學(xué)變化，并促進(jìn)腎小球系膜細(xì)胞增殖、肥大和膠原合成，最后造成腎小球硬化

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第9頁10DN分期(一)第一期腎增生肥大高濾過已診斷DMGFR↑↑腎體積增大(B超)GFR>130ml/min第二期腎組織有變化DM2－5年GFR腎增大，基底膜增 臨床無癥狀↑20－40％厚，系膜區(qū)擴(kuò)大(尿白蛋白排匯正常)第三期隱匿期(早期)DNDM5－23年微量白蛋白1/5患高血壓(微量白蛋白尿)(20-200μg/視網(wǎng)膜病變↑分,或30－300mg/24h)尿蛋白0.15-0.5g/24hGFR>or=正常

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第10頁11DN分期(二)第四期癥狀性DNDM10－25年尿白蛋白>300mg/日60－70％人有

(大量蛋白尿)尿蛋白>0.5g/日，高血壓，水腫GFR↓(當(dāng)UAER=100mg/24h時(shí)開始下降，下降速率1ml/分/月)視網(wǎng)膜病變↑↑

第五期終末期DNDM15－30蛋白尿氮質(zhì)血癥→尿

GFR<正常值1/3毒癥

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第11頁12早期診斷指標(biāo)(一)微量白蛋白尿診斷晨尿(6ml)白蛋白>20mg/L,或晨尿(6ml)白蛋白/肌酐

>2.5mg/mmolCr,深入測24h尿白蛋白排泄率(UAER)排出量有變異，應(yīng)在1－6月內(nèi)搜集3次24h尿，若二次 為20－200μg/分或30－300mg/日，或3次平均值為30－300mg/日可診斷影響原因：酮癥、原發(fā)性高血壓、血糖控制差、心衰 泌尿系統(tǒng)感染、其他腎病

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第12頁13早期診斷指標(biāo)(二)血肌肝清除率(ml/min)=(140-年紀(jì))x體重(kg)72x血肌酐(mg/dl)μ為常數(shù)，男=1.23女=1.05或=(140-年紀(jì))x體重(kg)xu

血肌酐(μmol/L)

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第13頁14早期診斷指標(biāo)(三)尿N－乙酰－β－D氨基葡萄糖苷酶(NAG)活性增高，尿NAG/Cr比值增高，可先于尿白蛋白排泄率增高;尿轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF):其分子量與白蛋白相同，但TRF所帶負(fù)電荷顯著比白蛋白少，當(dāng)腎小球?yàn)V過膜負(fù)電荷減少而裂孔尚無增大時(shí)，TRF能夠從腎小球?yàn)V過，

TRF可作為早期診斷指標(biāo)比微量白蛋白更敏感;尿內(nèi)皮素－1(ET1)升高可反應(yīng)早期腎小管損傷，血ET－1升高反應(yīng)早期腎小球病變。

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第14頁15治 療(一)控制血糖水平：使空腹血糖達(dá)5.6~7.0mmol/L,餐后血 糖達(dá)8.0mmol/L，HbA1c<7.0%;限制蛋白攝入：微量白蛋白尿攝入蛋白1g/kg/日，進(jìn) 入臨床蛋白尿期且腎功能正常者，攝入蛋白0.8g/kg/

日；血尿素氮升高者，攝入蛋白0.6g/kg/日，其中2/3

來自動(dòng)物蛋白，以確保必需氨基酸供應(yīng)。也可按GFR作合適調(diào)整：GFR<50ml/分時(shí)合適限制蛋白,GFR為10－20ml/分者用0.6g/kg,>20ml分者可加5g/日，<5ml分者僅能用約20g/日蛋白質(zhì);限制脂肪攝入限鈉

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第15頁16治 療(二)控制血壓水平：血壓>140/90mmHg時(shí)就應(yīng)開始降壓治療,控制在<135/85mmHg，以ACEI或ACE受體阻斷 劑最佳,鈣拮抗劑減少尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如ACEI；治療高血脂；血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):作用機(jī)理

A.阻滯AⅡ形成，使緩激肽增加，減少腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓從而糾正腎小球高濾過狀態(tài)，減少蛋白尿，目前已證明ACEI還能夠直接改善腎小球毛細(xì)血管選擇濾過作用;B.減少系膜細(xì)胞對大分子物質(zhì)吞噬作用，從而減少了因蛋白尿造成系膜細(xì)胞增生及小管間質(zhì)纖維化;

世健會(huì)中國糖尿病教育項(xiàng)目第16頁17治 療(三)C.促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶降解，使已形成細(xì)胞外基質(zhì)部分得以降解;D.抑制AⅡ誘導(dǎo)纖維蛋白溶酶原激活抑制物PAI－1生成能力，使PAI－1減少;E.抑制腎小管對