常用護(hù)理診斷

幾個常用護(hù)理診斷第1頁一、營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量【定義】個體營養(yǎng)素攝入量不能滿足其代謝需要量狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．低于抱負(fù)體重20%以上。2．營養(yǎng)素攝人量低于膳食推薦量(RDA)。3．肱三頭肌皮褶厚度、上臂中圍均低于正常值。次要根據(jù)1．有攝人量不足原因存在。2．典型營養(yǎng)不良體現(xiàn)有皮膚干燥、彈性差，毛發(fā)枯落，肌肉無力，血管脆性增加，情緒不穩(wěn)定等。第2頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因①代謝率增加性疾病、腫瘤、感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、外傷等；②消化吸取障礙性疾??；③吞咽、咀嚼困難，如口腔疾病、腦血管疾病等。2．治療原因口腔手術(shù)、藥品、放射線治療胃腸道不良反應(yīng)等。3．情境原因①營養(yǎng)知識缺乏；②情緒高度擔(dān)心或抑郁引發(fā)神經(jīng)性厭食和嘔吐等；③因經(jīng)濟困難、運輸障礙或意外造成食物缺乏；④民俗文化飲食型態(tài)攝入量過少。

4．年紀(jì)原因①嬰兒或小朋友父母缺乏飼養(yǎng)知識；生長發(fā)育迅速，需要量增加。②青年人有神經(jīng)性厭食、節(jié)食過度。③老年人缺齒、味覺遲鈍或缺乏食物等。第3頁二、體液不足【定義】個體處于血管內(nèi)、細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間體液缺失狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．經(jīng)口或其他途徑進(jìn)液量不足。2．經(jīng)大便、小便、皮膚或其他途徑排出體液量異常增多。3．體重迅速減輕，皮膚黏膜干燥，尿量減少。次要根據(jù)1．血液濃縮，血納變化，血壓下降。2．口渴、惡心、食欲下降、體溫升高、心率增快、意識變化、虛弱等。3．靜脈充盈度下降。第4頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因糖尿病、尿崩癥等引發(fā)尿量增多，高熱、嘔吐、腹瀉、大面積燒傷等引發(fā)體液丟失。2．治療原因鼻飼高溶質(zhì)液體，引流管引流量過多，大量應(yīng)用瀉藥、利尿藥、乙醇等。3．情境原因惡劣環(huán)境致惡心、嘔吐，口腔疼痛等致飲食困難，多種災(zāi)難時飲水供應(yīng)不足，異?；顒踊蛱鞖饪釤嵋l(fā)水分丟失過多，因減肥等采取不當(dāng)飲食方式。4．年紀(jì)原因。第5頁三、體溫過高【定義】個體體溫高于正常范圍狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)體溫在正常范圍以上。次要根據(jù)1．皮膚潮紅、觸摸發(fā)熱。2．心率、呼吸頻率增快。3．可有抽搐或驚厥發(fā)生。第6頁【

有關(guān)原因】1．病理生理原因多種感染性疾病及非感染性疾病。2．治療原因藥品或麻醉影響散熱過程，體溫升高。3．情境原因在高溫環(huán)境暴露過久；劇烈運動，衣著不當(dāng)?shù)取?．年紀(jì)原因未成熟兒。第7頁四、便秘【定義】個體正常排便習(xí)慣變化，排便次數(shù)減少和(或)排出干、硬糞便狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．排便次數(shù)每七天少于3次。2．排干、硬，成形便。次要根據(jù) 主訴直腸飽脹感；排便費勁；左下腹可觸及包塊；腸鳴音削弱。第8頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因感覺運動障礙，內(nèi)分泌疾病，電解質(zhì)紊亂，營養(yǎng)不良，肛門會陰、腰背部疼痛性病灶，結(jié)腸發(fā)育不良等。

2．治療原因腹部手術(shù)等治療性限制；麻醉藥、鈣劑、抗生素等藥品不良影響。

3．情境原因活動量少；精神、工作壓力大；環(huán)境陌生等干擾排便規(guī)律。另外飲食過細(xì)、過精、缺乏纖維素及飲水過少等。4．年紀(jì)原因小朋友飲食過精，沒有接收定期排便訓(xùn)練。老年人腸蠕動減慢，活動量少。第9頁五、腹瀉【定義】個體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出渙散、水樣便狀態(tài)。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)排便次數(shù)增多(>3次/d小時渙散、水樣便)。次要根據(jù)腹痛，腸鳴音亢進(jìn)；大便量增多及顏色變化；有里急后重感。第10頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因胃腸道疾病、內(nèi)分泌代謝性疾病、營養(yǎng)性疾病等。2．治療原因藥品不良反應(yīng)、管飼飲食等。3．情境原因飲食變化；環(huán)境變化(水土不服等)；焦慮及應(yīng)激狀態(tài)。4．年紀(jì)原因嬰幼兒生理性腹瀉，輔食添加不當(dāng)；老年人胃腸及括約肌功能減退。第11頁六、進(jìn)食自理缺陷【定義】個體因多種原因進(jìn)食活動能力受損狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】個體不能將食物送人口腔。第12頁【有關(guān)原因】1.病理生理原因神經(jīng)、肌肉、骨儒疾病，視力障礙性疾病等。2.治療原因進(jìn)食活動受限治療措施。3.情景原因抑郁、焦慮等心理障礙，活動耐力下降。4.年紀(jì)原因嬰幼兒缺乏獨立能力，老年人感知、認(rèn)知及運動障礙。第13頁七、活動無耐力【定義】個體因生理能力減少而處于不能耐受日常必要活動狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．活動中出現(xiàn)頭暈、呼吸困難。2．活動后出現(xiàn)氣短、不適，心率、血壓異常。3．自述疲乏、無力或虛弱。次要根據(jù)1．面色蒼白或發(fā)紺。2．意識含糊、眩暈。3．心電圖變化。第14頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因（1）多種疾病造成缺氧或氧供應(yīng)相對不足。（2）飲食不足或營養(yǎng)不良等所致能量供應(yīng)不足。2．治療原因手術(shù)、放療、化療所致代謝增加。3．情境原因長期臥床，久坐性或惰性生活方式，地理或氣候原因造成氧供不足。4．年紀(jì)原因老年人。第15頁八、尿潴留【定義】個體處于膀胱不能完全排空狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】主要根據(jù)1．膀胱處于充盈狀態(tài)。2．無排尿或間歇性少許排尿。次要根據(jù)1．有膀胱充盈感。2．排尿后膀胱有殘尿。3．排尿困難，尿滴瀝。第16頁【有關(guān)原因】均與病理生理原因有關(guān)。1．排尿反射弧受抑制，如盆腔手術(shù)、脊髓疾病等。2．膀胱下列機械性梗阻。3．膀胱功能障礙。第17頁九、氣體交換受損【定義】個體肺泡與微血管之間氧和二氧化碳?xì)怏w交換減少狀態(tài)。【診斷根據(jù)】主要根據(jù)1．呼吸困難，煩躁不安，易激動，嗜睡。2．低氧血癥，高碳酸血癥，血氧飽和度下降。次要根據(jù)慢性缺氧、二氧化碳滯留引發(fā)多臟器功能障礙。1．精神錯亂、焦慮。2．呼吸急促，出現(xiàn)啰音。3．右心室負(fù)荷加重及右心衰竭體征，心律失常。4．胃區(qū)飽脹，食欲下降。5．尿量減少、蛋白尿、氮質(zhì)血癥。6．肌無力、肌萎縮、疲乏無力等。7．血氣分析：血PaO2↓、PaCO2↑、血氧飽和度（SaO2↓）。第18頁【相關(guān)原因】1．病理生理原因肺組織有效換氣面積減少；呼吸道分泌物黏稠、增多；肺表面活性物質(zhì)減少。2．治療原因氣管插管等引發(fā)呼吸道梗阻，吸氧濃度不宜等。3．情景原因因創(chuàng)傷、手術(shù)或認(rèn)知障礙致呼吸活動異常4．年紀(jì)原因早產(chǎn)兒、新生兒吸入性肺炎，肺透明膜?。焕夏耆朔雾槕?yīng)性下降，肺表面活性物質(zhì)減少。第19頁十、清理呼吸道無效【定義】個體不能清理呼吸道分泌物或阻塞物使呼吸道不能保持通暢狀態(tài)。【診斷根據(jù)】1．無效咳嗽或咳嗽無力。2．無力排除呼吸道分泌物或阻塞物。次要根據(jù)呼吸型態(tài)異常(呼吸頻率、節(jié)律、深度變化)；煩躁不安，口唇發(fā)紺；異常呼吸音。第20頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因呼吸系統(tǒng)感染；因疼痛而咳嗽無效；神經(jīng)系統(tǒng)疾病使咳嗽反射受抑制或感知、認(rèn)知障礙。2．治療原因手術(shù)造成咳嗽無力或無效；麻醉藥、鎮(zhèn)定催眠藥抑制咳嗽反射；醫(yī)療性限制臥床過久等。3．情境原因過度疲勞、焦慮、恐懼、張口呼吸使分泌物粘稠和缺乏咳嗽知識。4．年紀(jì)原因新生兒咳嗽反射低下。老年人活動少，反射遲飩，咳嗽無力。第21頁十一、有受傷危險

【定義】個體適應(yīng)、防御能力減少時，在與環(huán)境互相作用中容易受到損傷危險狀態(tài)?！驹\斷根據(jù)】有引發(fā)個體適應(yīng)能力下降而受傷危險原因存在。第22頁【有關(guān)原因】1．個體內(nèi)部原因①病理生理原因：神經(jīng)調(diào)整(感覺、運動和感知)功能障礙；組織缺氧；營養(yǎng)不良；免疫功能減少；血象異常(血紅蛋白減少，白細(xì)胞、紅細(xì)胞減少，凝血因子、血小板減少等)；皮膚破損等。②心理原因。③年紀(jì)原因：各年紀(jì)組生理、心理、社會適應(yīng)力有差異，存在受傷原因。2．外部環(huán)境原因①生物原因：病原體及人群免疫力。②化學(xué)原因：藥品、毒素、污染物、防腐劑、美容染發(fā)劑及乙醇、咖啡因、尼古丁等。③物理原因：房屋構(gòu)造與布局、室內(nèi)設(shè)施是否合理。④交通、運輸方式。⑤醫(yī)護(hù)人員及社會支持系統(tǒng)狀態(tài)(人員素質(zhì)、身心狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)布局等)。第23頁十二、焦慮【定義】個體因非特異、不明確原因引發(fā)一種含糊不適感覺狀態(tài)。【診斷根據(jù)】1．生理體現(xiàn)（1）主觀體現(xiàn)：有失眠、疲勞、虛弱感及口干、肌肉擔(dān)心、疼痛(尤以頸、背部顯著)、眩暈、感覺異常等。（2）客觀體現(xiàn)：主要是交感神經(jīng)興奮癥狀，如面色蒼白、表情擔(dān)心、多動、聲音顫動及血壓升高、心率加快、多汗、瞳孔散大、尿頻等。2．心理體現(xiàn)（1）主觀體現(xiàn)：憂郁、恐懼、神經(jīng)質(zhì)、控制力差、擔(dān)心、不易放松。（2）客觀體現(xiàn)：易激動、哭泣、抱怨、退縮，缺乏耐性和積極性。3．認(rèn)知障礙注意力不集中，思維混亂，健忘，不能面向現(xiàn)實。第24頁【有關(guān)原因】1．病理生理原因基本生理需要(空氣、水、食物、體息、性、活動、排泄、避免疼痛)得不到滿足多種病理原因。2．治療原因創(chuàng)傷性檢查、治療伎倆對軀體威脅；住院、隔離等生活環(huán)境變化威脅。3．情境原因自我概念、自尊受到威脅；死亡、離別威脅；搬家、退休、環(huán)境污染使安全受到威脅；角色功能和角色轉(zhuǎn)換威脅(晉升、失業(yè)、調(diào)換工作、降級)等。4．年紀(jì)原因小朋友與父母離別、學(xué)習(xí)壓力、與搭檔關(guān)系、殘疾等；老年人軀體功能下降、退休、經(jīng)濟拮據(jù)等。第25頁李某，女，35歲。因發(fā)覺左乳腫塊1月余入院。入院診斷：乳腺癌（左），擬行乳癌根治術(shù)。入院后病人情緒擔(dān)心，睡眠欠佳，不思飲食，形體消瘦，自述一種月內(nèi)體重減低5Kg,向其問詢有關(guān)癌癥一般常識時，回答語無倫次，只懂得“癌癥非常可怕，手術(shù)后非常危險，后果不好，心里感到不安”。分析病例

1、提出該病人現(xiàn)存護(hù)理問題

2、確定護(hù)理措施第26頁答：1、①焦慮

②營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

③知識缺乏

2、①心理護(hù)理：以熱情態(tài)度，溫和語言與病人接觸，針對病人心理反應(yīng)，采取疏導(dǎo)措施，積極給予心理和感情支持，取得病人信任

②營養(yǎng)支持：鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素、高熱量、易消化飲食，以盡快改善營養(yǎng)情況，提升對手術(shù)耐受能力

③衛(wèi)生宣傳教育：向病人解說乳癌有關(guān)知識，介紹手術(shù)治療目標(biāo)、預(yù)后、康復(fù)等有關(guān)情況，并教會病人乳房自我檢查辦法。第27頁患者女性，39歲，兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)及足關(guān)節(jié)酸痛2年，加重伴低熱、納差半月余。體檢見兩側(cè)近端指關(guān)節(jié)顯著梭狀腫脹，肘關(guān)節(jié)鷹嘴突處可觸及一米粒大小結(jié)節(jié)，堅硬如橡皮。心肺無異常，肝肋下未及，脾肋下一指。試驗室檢查：血紅蛋白90g/L，ESR45mm/h,抗核抗體（—），ASO效價正常。X線檢查：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)腔變窄。

1、本病最也許醫(yī)療診斷是什么？2、本病最常見護(hù)理問題有哪些?

3、本病健康指導(dǎo)有哪些？第28頁答：1、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

2、（1)有失用綜合癥危險：與關(guān)節(jié)疼痛、畸形引發(fā)功能障礙有關(guān)

（2）預(yù)感性悲傷：與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)也許致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)

3、（1）疾病知識教育幫助病人理解疾病性質(zhì)、病程和治療方案。避免感染、寒冷、潮濕、過勞等多種誘因，注意保暖

（2）休息與活動強調(diào)休息和治療性鍛煉主要性，養(yǎng)成良好生活方式和習(xí)慣，在疾病緩和期每天有計劃進(jìn)行鍛煉，增強機體抗病能力，保護(hù)關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害進(jìn)程

(3)用藥與就醫(yī)指導(dǎo)指導(dǎo)病人用藥辦法和注意事項，用藥期間應(yīng)嚴(yán)密觀測藥品療效及不良反應(yīng)，定期檢測血、尿常規(guī)及肝、腎功能等，一旦發(fā)覺有嚴(yán)重不良反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并及時處理。自覺遵醫(yī)囑用藥，不要隨便停藥、換藥、增減藥量，堅持治療，減少復(fù)發(fā)。病情復(fù)發(fā)時，應(yīng)及早就醫(yī)，以免主要臟器受損。第29頁38歲,女性，剛住院風(fēng)濕性心臟病患者。見其下床、洗臉、就餐、走動后即氣喘、出汗，自訴心慌、胸悶，但臥床休息時卻無此不適，體檢有肝大及下肢可凹陷性水腫。

請問：1、主要護(hù)理問題有哪些？