胃癌的護理查房(同名92)課件

胃癌的護理查房

周瑩

胃癌的護理查房學習目標了解胃癌的概念和分型了解胃癌的診斷標準掌握胃癌的臨床表現(xiàn)掌握胃癌的護理學習目標了解胃癌的概念胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)癌腫的第一位，死亡率位居惡性腫瘤之首，我國以西北地區(qū)發(fā)病率最高，其次為華北及華東，中南、西南地區(qū)最低?？砂l(fā)生于任何年齡，以中老年為多見。胃癌胃癌是最常見的胃部惡性腫瘤，占消化系統(tǒng)癌腫的第一位，死亡率位流行病學消化道惡性腫瘤中占第一位占所有腫瘤的第三位40-60歲多見男多于女（2－3:1）因地區(qū)、人種、家族等變化（日本、哥斯達黎加＞美國、西歐；西北＞華東、中國、西南流行病學消化道惡性腫瘤中

【病因】胃幽門螺桿菌感染胃的慢性疾病：如胃潰瘍、胃息肉、萎縮性胃炎等癌前病變：胃粘膜上皮異型性增生、胃息肉的腺瘤型、胃切除術(shù)后殘端胃炎、惡性貧血伴胃體顯著萎縮、少數(shù)胃潰瘍等環(huán)境、飲食、遺傳因素：煙熏、腌制食物、高鹽食物和鹽漬食品【病因】胃竇部（50%）

其次是賁門、胃小彎病理胃小彎胃大彎病理胃小彎胃大彎（1）早期胃癌

——僅侵及粘膜或粘膜下層者，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2）進展期胃癌超過粘膜下層，“中、晚期胃癌”Borrmann分型：結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型、潰瘍浸潤型、彌漫浸潤型大體類型大結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型以腺癌最多見鱗癌、腺鱗癌、未分化癌、特殊型癌等組織學類型以腺癌最多見組直接浸潤：最常見淋巴轉(zhuǎn)移：乳腺癌血行轉(zhuǎn)移：肝癌腹腔種植：癌細胞侵犯至漿膜外時，可以脫落至腹腔內(nèi)其他器官表面，引起腹腔種植播散轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)提高早期診斷■>40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便■有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重■胃潰瘍內(nèi)科治療2個月、X線檢查潰瘍反而增大■癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉>2cm者■出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀■胃切除術(shù)后15年以上提高早期診斷■>40歲臨床癥狀早期胃癌無特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進展期胃癌上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便晚期胃癌消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應癥狀臨床癥狀

【診斷檢查】血常規(guī)：貧血大便常規(guī)：OB試驗陽性X線鋇餐檢查胃鏡檢查腹部B超、超聲胃鏡CT脫落細胞學檢查【診斷檢查】其他輔助治療措施

化學藥物治療放射性治療免疫治療中醫(yī)中藥支持性治療其他輔助治療措施

處理原則

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療

化療--手術(shù)–化療處理原則癌的預后因素

性別與年齡分期腫瘤部位腫瘤大小浸潤深度病理類型淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的預后因素

病情介紹姓名：王躍勇性別:男年齡:52歲床號:18床主訴：患者因胃癌化療后2周腹脹加重1天于2016年07月09日21:50入院。生命體征T36.9℃，P110次/分，R20次/分，BP106/85mmHg疼痛評分：0分壓瘡評分：19分跌倒評分：2分病情介紹姓名：王躍勇性別:男病情介紹王躍勇，因“胃癌化療后2周后腹脹加重1天”于2016年07月09日入院?；颊哂?天前腹脹加重，遂來院，門診擬“胃癌化療后”收住院，病程中患者訴食欲減退，飲食差，腹脹明顯，未訴明顯惡心嘔吐，無反酸噯氣，無嘔血，黑便，無腹痛腹瀉，無發(fā)熱咳嗽咳痰，無胸痛胸悶，睡眠及小便尚可病情介紹王躍勇，因“胃癌化療后2周后腹脹治療經(jīng)過患者于2015-12月無明顯誘因下出現(xiàn)腹脹不適，癥狀持續(xù)逐漸加重。2016-1月至縣中醫(yī)院查腹部CT：大量腹水合并腹膜，腹腔多發(fā)結(jié)節(jié)形成。胃鏡示：胃體不規(guī)則隆起，表面糜爛?；窗惨辉簳\病理：賁門低分化腺癌，灶性為印戒細胞癌?；窗惨辉焊顾±恚虹R下大部分為增生間皮細胞，內(nèi)見幾小團核大深染細胞團考慮為腫瘤細胞。治療經(jīng)過患者于20治療經(jīng)過2016-01-27日在縣中醫(yī)院予“替吉奧+奧沙利”化療方案2016-02-11、18號予順鉑腹腔灌注02-17，03-11、04-02在我院予“替吉奧+奧沙利”方案化療04-30為化療再次就診我院，體檢發(fā)現(xiàn)腹部膨隆明顯，查上腹部ct示：胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移治療后，腹腔內(nèi)積液，腹腔及腹膜后腫大淋巴結(jié)。對比上次檢查，腹水增多，故調(diào)整為“吡柔比星+順鉑+替吉奧”方案化療06-22予腹水引流后灌注多西他賽等，好轉(zhuǎn)后出院治療經(jīng)過2016-01-入院診斷及相關(guān)診療入院診斷:胃癌化療后

相關(guān)診療:二級護理，半流質(zhì)飲食，測血壓bid。治療上給予、以抑酸護胃，抗腫瘤，調(diào)節(jié)免疫力，補充維生素電解質(zhì)及對癥處理?；颊哂?7-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。入院診斷及相關(guān)診療入院診斷:胃癌化療后輔助檢查于07-19日查血常規(guī)示：白細胞3.03*10^9/L。輔助檢查于07-19日查血常規(guī)示：白細胞3.0護理問題1.腹脹：與腹腔靜脈和淋巴管阻塞導致回吸收障礙等使腹腔內(nèi)液體增加有關(guān)。目標：1周內(nèi)減輕腹脹。護理措施：1.囑患者注意休息，減少活動維持舒適體位，減輕呼吸困難。2.囑患者多食高蛋白高熱量飲食，限制鈉鹽及水分攝入。3.定期測量體重及腹圍記錄。4.患者06-22予腹水引流后灌注多西他賽等，告知患者臥床休息，左右側(cè)經(jīng)常跟換體位，以助于藥物全面吸收。評價：

于07-11號腹脹納差改善。護理問題1.腹脹：與腹腔靜脈和淋巴管阻塞導致回吸收護理問題2.舒適度的改變：與腹脹有關(guān)目標：1周內(nèi)改善舒適度護理措施：1.指導患者臥床休息，保持環(huán)境安靜、舒適。2.鼓勵親人陪伴，給予情感支持。3.多于患者交流，指導緩解腹脹的方法。評價：于07-11日改善舒適度。護理問題2.舒適度的改變：與腹脹有關(guān)護理問題3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與腹脹進食量少有關(guān)目標:1周內(nèi)改善進食量護理措施：1.飲食適合患者口味，注意食物溫度適宜、高熱量高蛋白高維生素易消化飲食。少食多餐，鼓勵進食；2.定期監(jiān)測體重變化，監(jiān)測血清蛋白和血紅蛋白等營養(yǎng)指標3.靜脈營養(yǎng)支持，給予促消化藥物；評價：與07-11號改善進食情況護理問題3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與腹脹進食量少有關(guān)護理問題4.恐懼：與擔心疾病預后有關(guān)目標：7天內(nèi)減少恐懼護理措施：1.鼓勵家屬和朋友給予病人關(guān)心使其積極配合治療和護理。2.理解病人，耐心解答病人提問。3.向病人講解疾病的有關(guān)知識。評價：未實現(xiàn)目標。護理問題4.恐懼：與擔心疾病預后有關(guān)新護理問題于07-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。1.知識缺乏：缺少化療藥物相關(guān)知識目標：了解化療藥物相關(guān)知識護理措施：1.告知患者病人多飲水，每天應在2000-3000毫升，排尿量在3000毫升左右，減輕對腎臟的損害。2.病人化療期間吃易消化，少油膩的清淡食物，多吃高蛋白、高纖維素的食物，以增強機體的抵抗力。3.注意大便情況，鼓勵病人適當活動，定時排便，增加食物中膳食纖維的含量，多飲水。目標：患者了解相關(guān)知識新護理問題于07-12予“多西他賽、順鉑”等化療方案。新護理問題于07-19日查血常規(guī)示：白細胞3.03*10^9/L2.有感染的危險：與白細胞低有關(guān)

目標：升高白細胞護理措施;1.醫(yī)生減少劑量或停止化療，并適當應用升白細胞藥物。2.告知患者用軟牙刷刷牙，告知患者注意保暖，防止感冒。3.嚴格執(zhí)行無菌操作。評價：于07-16日查白細胞10.5*10^9/L.新護理問題于07-19日查血常規(guī)示：白細胞3.03*10^9護理問題

潛在并發(fā)癥：胃出血、胃穿孔、腸梗阻、便秘護理問題健康教育指導病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水果。食物加工要得當，糧食和食物貯存適

當，少食腌制品及熏制食物、油煎及

含鹽高的食物，不食霉變食物。避免

刺激性食物，防止暴飲暴食。告知病人及家屬與發(fā)生胃癌有關(guān)的因

素。囑病人定期隨訪進行胃鏡及X線檢查，

以及時發(fā)現(xiàn)癌變健康教育指導病人注意飲食衛(wèi)生，多食含有維生素C的新鮮蔬菜、水胃癌的護理查房(同名92)課件規(guī)范教學查房細則

規(guī)范教學查房細則

3.3.2住培相關(guān)教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動，內(nèi)容、形式完全符合培訓要求，并有實施記錄，且記錄內(nèi)容詳實：

（1）教學查房（至少每2周1次）

（2）小講課（至少每2周1次）

（3）疑難病例討論

（4）指導培訓對象病歷書寫及技能操作（手術(shù)）的完成情況隨機抽查2-3個專業(yè)基地，查看相關(guān)資料記錄和輪轉(zhuǎn)手冊，訪談師資和培訓對象教學查房不符合要求，扣3分；

小講課不符合要求，扣3分；

無疑難病例討論，扣2分；

病歷與操作未完成，扣2分；

有一個專業(yè)出現(xiàn)上述情況即扣分考核指標3.4.1教學查房20能夠針對住院醫(yī)師開展規(guī)范的教學查房，并指導培訓對象隨機抽查2-3個專業(yè)基地，現(xiàn)場考核1-2名帶教師資使用統(tǒng)一評分表

≥90分：20分

≥85分：15分

≥80分：10分

＜80分：0分

其中一名帶教師資的考核成績＜80分：

不得分3.3.2住培相關(guān)教學情況10專業(yè)基地應開展以下教學活動

及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識面及臨床技能的掌握情況。進行示范教學，糾正學員不正確或不規(guī)范的技術(shù)操作；傳授正確的臨臨床思維方法，培養(yǎng)學員獨立觀察、分析、處理和操作等臨床工作能力。

教學查房的目的及時了解和掌握學員的臨床實踐教學效果、知識

對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師對該病理論和臨床有一較為全面了解。重點：疾病的病理和生理疾病的診斷依據(jù)疾病的綜合治療

歸納式教學查房對臨床已診斷明確的疾病進行系統(tǒng)性回顧，通過查房讓下級醫(yī)師

對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查房，讓下級醫(yī)師能有較為清晰的臨床思路。重點：1、疾病的病因、誘因

2、疾病的診斷思維

3、輔助檢查的應用

4、治療措施分析

啟發(fā)式教學查房對臨床診斷不明確或者治療措施不得當或病性演變的病例進行查病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉其臨床思維。

①常見病，多發(fā)?、诘湫筒±垡呻y病例④罕見病例人員要求：主治醫(yī)師及以上職稱老師主持，也可根據(jù)病區(qū)情況由教學經(jīng)驗豐富的高年資住院醫(yī)師主持，下級醫(yī)師和住院醫(yī)師全部參加，并指定專人認真作好教學查房記錄。

教學查房要求病例要求：具在教學價值，規(guī)范診斷、治療方案達到鍛煉查房病例1--2例為宜

①下級醫(yī)生a:提前一天熟悉病情，準備好有關(guān)資料，心電圖、各種化驗單、胸片、特殊檢的結(jié)果等。b:查閱相關(guān)文獻、資料。c:準備好診治過程中存在的疑難問題以及發(fā)言。查房前準備時間：與醫(yī)療查房時間錯開，總時長45-60分鐘查房病例1--2例為宜①下級醫(yī)生查房前準備時間：與醫(yī)療查房②主持者a:熟悉查房病例的病情及診治療經(jīng)過b:發(fā)現(xiàn)和尋找查房病例存在的主要問題c:準備好查房病例的基礎(chǔ)及新近研究的動態(tài)③病人準備提前告知，良好溝通，征得同意。查房前準備②主持者查房前準備教學查房流程

床頭ABCDA：主查醫(yī)生B：住院醫(yī)生C:主治醫(yī)生D：其他各級醫(yī)師進出病房順序：按職稱高低依次進出。站位：教學查房流程床頭ABCDA：主查醫(yī)生B匯報病歷：住院醫(yī)師將病歷交主持醫(yī)師，脫稿匯報病歷。內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、年齡、性別、職業(yè)等），現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、重要輔助檢查結(jié)果，提出初步診斷及診療措施。要求：語言流利、表達精練、重點突出，時間約6～10分鐘。

補充材料：主治醫(yī)師補充住院醫(yī)師匯報中的不足，提出該病例的難點、疑點及需解決的問題。教學查房流程