子宮疤痕妊娠的臨床診治

子宮疤痕妊娠的臨床診治剖宮產(chǎn)術后子宮疤痕妊娠(cesareanscarspreg-nancy,CSP)是指受精卵在既往剖宮產(chǎn)手術后子宮疤痕處著床和發(fā)育的特殊類型的異位妊娠，是一種剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥，其發(fā)生率低，約為0.45%。，為全部剖宮產(chǎn)史中有異位妊娠的6.1%o，目前對其診斷與治療缺乏規(guī)范。如果缺乏對該病的認識、相關輔助檢查不完善，CSP在發(fā)病早期，易誤診為宮內早孕、先兆流產(chǎn)、宮頸妊娠、難免流產(chǎn)，給予清宮、藥物流產(chǎn)等治療，由于子宮下段缺乏肌纖維，手術瘢痕缺乏彈性，一旦妊娠絨毛植入，常使局部血管破壞出血，刮宮時易于損傷較大的血管而出缸難止，常需行子宮切除止血。目前，人們已經(jīng)提高對本病的認識，關于子宮疤痕妊娠的報道逐漸增多，筆者整理相關文獻，對子宮疤痕妊娠的診治進展綜述如下。1病因子宮疤痕妊娠的發(fā)病原因，一般認為剖宮產(chǎn)切口肌層與內膜的破壞、愈合不良，造成宮頸管的局部凹陷性缺陷，形成裂隙，受精卵或滋養(yǎng)葉細胞通過裂隙到達切口疤痕，在此著床，不斷生長，并與子宮肌層粘連、植入，甚至穿透子宮肌層。疤痕組織也能幫助受精卵的植人，子宮肌層和纖維組織形成的疤痕可廣泛地包繞孕囊。根據(jù)絨毛的生長方向，北京協(xié)和醫(yī)院將子宮疤痕妊娠分為兩種類型；I型：絨毛在疤痕處著床并向子宮肌層生長，在妊娠早期就可能侵蝕破壞肌層及血管，導致子宮穿孔、破裂、出血，病情多變；II型：絨毛向宮頸管和官腔發(fā)展，可妊娠至分娩，多數(shù)會發(fā)生胎盤植入，部分形成前置胎盤，加上此處疤痕組織缺乏肌纖維，不能有力收縮止血，導致危及生命的大出血。2診斷子宮疤痕妊娠的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易誤診為宮頸妊娠和宮內早孕流產(chǎn)，予行藥流術或刮宮術，導致術中大出血或術后陰道流血淋漓不盡。有剖官產(chǎn)史的早孕患者，應盡早排除CSP。2.1子宮疤痕妊娠的臨床表現(xiàn)患者均有子宮手術史，大多數(shù)有剖宮產(chǎn)術史，少數(shù)有子宮肌瘤剔除術史，一般有停經(jīng)，大部分患者有腹痛和陰道出血，多數(shù)為少量陰道流血，也有少數(shù)患者以大量陰道流血起病，容易誤診為先兆流產(chǎn)或者稽留流產(chǎn)，部分患者B超檢查時誤診為宮頸妊娠，還有小部分患者被誤診為宮內早孕行藥物流產(chǎn)或人工流產(chǎn)，發(fā)生大出血，經(jīng)過進一步檢查、診斷，最終才明確為子宮疤痕妊娠。2.2超聲檢查目前診斷該病最常用而且可靠的方法是經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，能早期診斷子宮下段瘢痕妊娠，診斷敏感性達84.6%，能夠給臨床診斷和治療該病提供一定的客觀依據(jù)。超聲圖像表現(xiàn)不盡相同，但主要有以下特點：①子宮腔內無妊娠囊。②宮頸管內無妊娠囊。③妊娠囊或混合性包塊位于子宮峽部前壁。④妊娠囊和膀胱間肌壁變薄，回聲不均。所以有剖宮產(chǎn)史的妊娠患者B超檢查時，要特別注意妊娠囊與疤痕的關系、妊娠囊血流情況、妊娠囊與膀胱的距離和組織連續(xù)性。2.3磁共振檢查磁共振是無創(chuàng)傷性的檢查方法，具有軟組織分辨率高、多方位和多層面成像的特點。磁共振用于產(chǎn)前診斷胎盤植入的敏感度明顯高于超聲檢查，可以清楚顯示妊娠囊在子宮前壁著床的位置，分辨子宮腔和孕囊、疤痕的關系。缺陷是檢查費用較高，可用于B超不能明確診斷的患者。2.4血6-人絨毛膜促性腺激素測定血6-人絨毛膜促性腺激素（6-HCG）測定在宮內妊娠時48h滴度上升大于60%，子宮疤痕妊娠患者由于疤痕血運較差，其48h滴度小于50%，這一特征有助于子宮疤痕妊娠的早期診斷，并可在治療過程中監(jiān)測治療效果。3子宮疤痕妊娠的治療方案目前對CSP的治療，尚無統(tǒng)一治療方案，治療的基本原則是盡早終止妊娠，應采取個體化治療方案，根據(jù)多方面因素綜合考慮，包括CSP類型、妊娠囊侵入子宮肌層的深度及病灶大小、血清6-HCG值、陰道流血量、患者的生育要求和經(jīng)濟狀況。3.1藥物治療用藥物殺滅胚胎，促進妊娠組織排出，或手術前采用藥物治療，用以減少術中出血量，或者用于手術后血6-HCG值下降緩慢者的后續(xù)治療。治療子宮疤痕妊娠的常用藥物有：甲氨蝶吟(methotrexate，MTX)、米非司酮(mifepristone)、氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-Fu)和天花粉等。3.1.1甲氨蝶吟甲氨蝶吟是抗代謝藥物，屬于細胞周期特異性藥物，通過抑制二氫葉酸還原酶，阻止其還原成有生理活性的四氫葉酸，從而使脫氧尿苷酸向脫氧嘧啶核苷酸的轉變受阻，抑制DNA、RNA等遺傳物質和蛋白質的生物合成，使滋養(yǎng)細胞分裂受阻，增殖受到抑制，胚胎發(fā)育停止進而死亡。MTX有可能發(fā)生肝腎損害、骨髓抑制、胃腸道反應、脫發(fā)、皮炎、頭痛、發(fā)熱的副作用。使用過程中注意監(jiān)測不良反應。盧先艷等應用小劑量甲氨蝶吟治療CSP并無明顯毒副作用，也無遠期不良后果。MTX主要用于6-HCG值5000mIU/ml的患者，多數(shù)學者認為全身用MTX對于p-*****mIU/ml的患者比較有效，對于5000Miu/ml的患者可選擇囊內注射，如果胎心搏動持續(xù)存在、妊娠包塊增大、6-HCG值持續(xù)不降或上升，提示藥物治療失敗。劑量為1mg/kg或者50mg/d，可隔天或隔3d重復使用。隔天使用MTX時需予四氫葉酸解毒，予0.1mg/kg肌肉注射與MTX交替隔天使用，療程為1~8d。可單獨應用藥物，或經(jīng)治療復查血6-HCG值下降后行刮宮術。局部用藥時，可在超聲引導下經(jīng)腹或經(jīng)陰道穿刺，予MTX1mg/kg注入妊娠囊內。使用MTX治療缺點是治療時間長，恢復慢，需反復抽血和B超檢查復查病情，6-HCG下降至正常需2?8周，包塊完全吸收需要2個月至1年，而且無法完全避免大出血的發(fā)生，部分患者6-HCG值已經(jīng)下降達到正常，仍然有陰道流血，一旦疤痕妊娠子宮發(fā)生破裂出血，應果斷介入治療栓塞子宮動脈或切除子宮保障患者生命安全。甲氨蝶吟治療CSP成功率為71%-80%，6%需切除子宮。3.1.2米非司酮米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，能阻斷孕酮的生理活性，使底蛻膜失去孕激素支持變性壞死；抑制絨毛增殖，誘發(fā)和促進其凋亡發(fā)生，使絨毛和蛻膜的纖溶活性增加，促進細胞外基質的水解，有利于剝脫，內源性前列腺素釋放，促使黃體生成素下降，黃體溶解，從而使依賴黃體發(fā)育的胚胎壞死。一般應用米非司酮片50mg，1次/12h，共3次，之后25mg，1次/12h或1次/d，之后根據(jù)復查血6-HCG值和B超監(jiān)測妊娠囊情況決定用藥的劑量和時間。藥物治療CSP時，聯(lián)合使用米非司酮和甲氨蝶吟可增力口療效。3.1.3氟尿嘧啶氟尿嘧啶是一種抗代謝類藥物，通過抑制胸腺嘧啶核苷合成酶，抑制DNA合成，氟尿嘧啶在體內也可轉化為三磷酸氟尿嘧啶核苷，以偽代謝物的形式摻入RNA中，抑制RNA和蛋白質的合成。由于滋養(yǎng)細胞對氟尿嘧啶敏感，應用氟尿嘧啶后導致絨毛變性、壞死、脫落。多用靜脈滴注，1O?20mg?kg-1■次-1,1次/d,連續(xù)5d為1個療程，間隔4周可重復1個療程；靜脈注射，10|^加-1.次1,1次/d，連續(xù)6~8d，成人1個療程總劑量5.0?7.5g。劉蓉等報道氟尿嘧啶和甲氨蝶吟治療子宮疤痕妊娠有相似的藥理作用，宮頸注射5一氟尿嘧啶，250?300mg/次，2次/周，保守治療CSP成功。3.1.4天花粉天花粉是我國傳統(tǒng)中藥，是從葫蘆科植物的塊根中提取的堿性蛋白，其具體功效是清熱瀉火，生津止渴，排膿消腫，可迅速引起滋養(yǎng)細胞變性壞死，壞死細胞的崩解碎片充斥在絨毛間隙，導致血循環(huán)障礙，加速絨毛組織壞死，同時增加內源性前列腺素的釋放，使子宮收縮，導致流產(chǎn)。用藥前需作皮試，皮試陰性后先用0.045mg/0.9m1作肌內注射，觀察2h，每半小時測血壓、心率、呼吸，如無異常反應，再注射天花粉針1.2mgo每4--6d復查血6-HCG監(jiān)測療效。也有學者聯(lián)合使用甲氨蝶吟治療CSP。3.2手術治療3.2.1介入治療介入治療子宮動脈灌注MTX及栓塞術是從患者股動脈穿刺行子宮動脈插管，通過血管造影明確出血部位和情況后，予甲氨蝶吟1mg/kg灌注，再予明膠海綿栓塞子宮動脈中斷血流，創(chuàng)傷小、止血快，在出現(xiàn)大出血時是代替子宮切除術的唯一方法，但有術后下腹痛、組織缺血壞死導致發(fā)熱、甲氨蝶吟導致胃腸道反應、子宮動脈栓塞后m栓形成等并發(fā)癥。吳群英等報道經(jīng)股動脈行單側或雙側子宮動脈栓塞，可明顯減少出血量，但多為短暫性，栓塞后2—3周血栓開始吸收，3個月后吸收完全，對卵巢血供影響小，較少影響育齡婦女內分泌功能，可為保全子宮進行非手術治療提供一定時間。因此，可在介入治療后1周內，對CSP患者行清宮術。范光升等對13例CPS患者，明確診斷后先行子宮動脈栓塞，于24?48h內在腹腔鏡監(jiān)視下進行清宮術，為患者保留了子宮，且患者出血均不多。3.2.2清宮術清宮術一般用于介入治療后或藥物治療且血HCG下降接近正常、B超提示病灶血流減少或消失后。孫靜等認為，對于生命體征平穩(wěn)，陰道流血量少，無腹腔內出血征象，且漿肌層侵蝕厚度小于2mm的CSP患者，清官術+MTX是一種安全有效、簡單廉價的治療方法。CSPII型（影像學檢查提示絨毛向頸管和官腔發(fā)展的類型），行清官術，有條件者可行B超監(jiān)測下清官或官腔鏡電切術。官腔鏡下妊娠病灶電切術，適用于妊娠組織向宮內生長的病灶小及陰道流血量少、血p-HCG值較低的患者，在B超監(jiān)測下進行可增加成功率和預防子宮穿孔。3.2.3CSP病灶切除術CSP工型，絨毛種植在疤痕處并不斷向宮壁發(fā)展的類型，行清官術易導致大出血，這種類型宜行局部病灶切除術，邵華江等研究表明，子宮妊娠病灶切除修補是希望保留生育功能的好方法，術中將病灶完全清除，避免妊娠物殘留，并切除前次手術疤痕及其愈合不良所造成的微小腔隙，修復子宮，可能減少再次CSP的發(fā)生。劉蓉認為，子宮疤痕妊娠行局部病灶切除術的指征為：經(jīng)藥物治療或介入治療后出血仍多，血6-*****U/L，妊娠包塊大于3cm，距離漿膜小于2mm，局部血運豐富。經(jīng)腹手術切除病灶安全、有效。但是，這種方法的手術切口較大，住院和恢復需要時間長，再次妊娠時有發(fā)生前置胎盤的風險。腹腔鏡一般適用病情穩(wěn)定、孕囊突向腹腔和膀胱生長的患者，要求設備良好，操作人員技術高，做好中轉開腹的準備。謝洪哲等報道，廣州中山大學附屬第一醫(yī)院采用經(jīng)陰道切除子宮瘢痕妊娠取得成功，與其他方法比較，有以下優(yōu)點：手術時問短，安全，療效確切，止血迅速，手術創(chuàng)傷小，術后恢復塊，費用低，可修補子宮切口缺陷，減少切口妊娠的復發(fā)。3.2.4子宮切除術在以上方法治療過程中，有發(fā)生陰道大出血，危及生命的可能性，需急診行子宮切除術，有效控制出血，保全生命，但切除子宮創(chuàng)傷大，使患者喪失生育功能，而且有可能影響卵巢功能，導致內分泌紊亂，只有在經(jīng)保守治療不能控制陰道大出血的情況下作為搶救生命采取的最后選擇。3.3子宮疤痕妊娠的聯(lián)合治療CSP的治療方法并不是單一的，藥物治療適用于無下腹痛、陰道流血少、子宮未破裂病情平穩(wěn)的患者，但藥物治療CSP過程中隨時有可能發(fā)生大出血或子宮破裂，或日后可能再次發(fā)生疤痕妊娠。妊娠包塊大、血流豐富或已有活動性陰道流血的高?；颊?，適用于介入治療或手術治療。藥物和手術聯(lián)合治療子宮疤痕妊娠使治療成功率提高，有較多患者經(jīng)藥物保守治療成功，但治療過程存在大出血的風險，所以藥物治療的同時應做好隨時出現(xiàn)大出血的準備，備血，必要時應果斷行介入治療或子宮切除術，以挽救患者生命。而且藥物治療可使妊娠組織縮小、血流減少，可作為手術前準備用藥，有部分患者藥物治療后清官治療成功。有不少學者用藥物聯(lián)合清官、藥物聯(lián)合介入治療或介入治療聯(lián)合清官、子宮疤痕病灶清除子宮修補術的方法治療CSP。4預防剖宮產(chǎn)術后疤痕妊娠的發(fā)病率隨剖宮產(chǎn)率的增高而呈上升趨勢，剖宮產(chǎn)術后疤痕的缺陷可能與剖宮產(chǎn)手術切口過低、切口縫合技術不良（采用單層縫合切口）、剖宮產(chǎn)指征為臀位、多次剖宮產(chǎn)史、再次妊娠距離末次剖宮產(chǎn)間隔時間少于2年、孕卵運行過快及宮內環(huán)境不利于孕卵著床、子宮內膜炎、子宮蛻膜發(fā)育不良等有關。所以減少疤痕子宮和加強避孕健康宣傳是預防的重要措施。子宮疤痕妊娠的預防首先應嚴格遵守剖宮產(chǎn)手術指征，控制剖宮產(chǎn)率，從而