消化道出血鑒別

消化道出血判別消化道出血鑒別第1頁定義

消化道出血：是臨床常見癥狀，依據(jù)出血部位分為上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血是指屈氏韌帶以上食管、胃、十二指腸和胰膽等病變引發(fā)原因；胃空腸吻合術(shù)后空腸上段病變所致出血亦屬此范圍。屈氏韌帶以下腸道出血成為下段消化道出血。臨床依據(jù)失血與速度將消化道出血分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。80%上消化道出血含有自限性，急性大量出血死亡率約占10%；主要是連續(xù)性出血和重復(fù)出血者；60歲以上患者出血死亡率占30%-50%；而下消化道出血死亡率普通不超出5%。消化道出血鑒別第2頁【病因和分類】

消化道出血可因消化道本身炎癥、機(jī)械性損傷、血管病變、腫瘤等原因引發(fā)，也可因鄰近器官和全身性疾病累及消化道所致?，F(xiàn)按消化道解剖位置分述以下。消化道出血鑒別第3頁（一）上消化道出血病因

臨床上最常見出血病因是消化性潰瘍、食管胃底靜曲張破裂、急性糜爛出血性胃炎、胃癌，這些病因占上消化道出血80%-90%。1、食管疾病

食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管潰瘍、食管腫瘤、食管賁門黏膜撕裂綜合征、食管裂孔疝；器械檢驗(yàn)或異物引發(fā)損傷、放射性損傷、強(qiáng)酸和強(qiáng)堿引發(fā)化學(xué)性損傷。2、胃、十二指腸疾病

消化性潰瘍、急慢性胃炎（包含藥品性胃炎）、胃黏膜脫垂、胃癌、急性胃擴(kuò)張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。淋巴瘤、胃腸道間質(zhì)瘤、息肉、血管瘤、神經(jīng)纖維瘤、膈疝、胃扭轉(zhuǎn)、憩室炎、鉤蟲病、杜氏病（Dieulafoylesion）以及內(nèi)鏡診療、治療操作后引發(fā)損傷。3、胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍和吻合口潰瘍

4、門靜脈高壓、食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。消化道出血鑒別第4頁5、上消化道鄰近器官或組織疾病

（1）膽道出血：膽管或膽囊結(jié)石、膽囊蛔蟲癥、膽囊或膽管癌、肝癌、肝

膿腫或肝出血管病變破裂出血，由十二指腸乳頭部流入腸道。

（2）胰腺疾病累及十二指腸：胰腺膿腫、胰腺囊腫出血破裂、重癥胰腺炎、胰腺癌等。

（3）胸或腹主動(dòng)動(dòng)脈瘤破入消化道。

（4）縱隔腫瘤或膿腫破入食管。6、全身性疾病所致消化道出血

（1）血液病：白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板降低性紫癜等。

（2）尿毒癥

（3）結(jié)締組織病：血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。

（4）應(yīng)激：嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、休克、腎上腺糖皮質(zhì)激素治療及一些疾病如腦血管意外、肺源性心臟病、重癥心力衰竭等引發(fā)應(yīng)激潰瘍和急性糜爛出血性胃炎等。

（5）急性感染性疾?。毫餍行猿鲅獰帷^端螺旋體病、敗血癥。消化道出血鑒別第5頁（二）下消化道出血原因

據(jù)國內(nèi)資料分析，引發(fā)下消化道出血最常見病因主要為大腸癌和大腸息肉，其次是腸道炎癥性疾病和血管病變，憩室引發(fā)出血少見。今年來，血管病變作為下消化道出血病因百分比在上升。在西方國家，消化道憩室和血管病變是下消化道最常見病因，其次是結(jié)腸腫瘤和炎癥性腸病。消化道出血鑒別第6頁1、肛管疾病、痔、肛裂、肛瘺。2、直腸疾病

直腸損傷、非特異性直腸炎、直腸腫瘤、鄰近惡性腫瘤或膿腫浸入直腸。3、結(jié)腸疾病

細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結(jié)腸炎、憩室、血管畸形、結(jié)腸息肉、結(jié)腸腫瘤等。4、小腸疾病

40歲以下患者以小腸腫瘤，Meckel憩室，杜氏病、克羅恩病多發(fā)。40歲以上者多見血管畸形，非甾體類抗炎藥品相關(guān)小腸疾病。急性出血壞死性腸炎、腸套疊、腸扭轉(zhuǎn)也可引發(fā)消化道出血。消化道出血鑒別第7頁

【臨床表現(xiàn)】

消化道出血臨床表現(xiàn)取決于出血病變性質(zhì)、部位、失血量與速度，與患者年紀(jì)、心腎功效等全身情況也相關(guān)。消化道出血鑒別第8頁（一）嘔血、黑便和便血嘔血、黑便和便血是消化道出血特征性臨床表現(xiàn)。上消化道急性出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內(nèi)潴留，因經(jīng)胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色；如出血速度快而出血量多，嘔血顏色呈鮮紅色。小量出血?jiǎng)t表現(xiàn)為糞便隱血試驗(yàn)陽性。黑便或柏油樣便是血紅蛋白鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致，常提醒上消化道出血。但如十二指腸部位病變出血速度過快時(shí)，在腸道停留時(shí)間短，糞便顏色會(huì)變成紫紅色。右半結(jié)腸出血時(shí)，糞便顏色為暗紅色；左半結(jié)腸及直腸出血，糞便顏色為鮮紅色。在空回腸及右半結(jié)腸病變引發(fā)小量滲血時(shí)，也可有黑糞。（二）失血性周圍循環(huán)衰竭

消化道出血因失血量過大，出血速度過快，出血不止可致急性周圍循環(huán)衰竭，臨床上可出現(xiàn)頭昏、乏力、心悸、冷汗、黑矇或暈厥；皮膚灰白、濕冷；體表靜脈癟陷；脈搏細(xì)弱、心率加緊、血壓下降，甚至休克，同時(shí)深入可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應(yīng)遲鈍、意識(shí)含糊。老年人器官貯備功效低下，及時(shí)出血量不大，也可引發(fā)多器官功效衰竭。消化道出血鑒別第9頁（三）貧血

慢性消化道出血可能僅在常規(guī)體檢中發(fā)覺有原因不明缺鐵性貧血。較嚴(yán)重慢性消化道出血患者可能出現(xiàn)貧血相關(guān)臨床表現(xiàn)，如：疲乏困倦、活動(dòng)后心肌頭昏、皮膚黏膜、甲床蒼白等。急性大出血后早期因有周圍血管收縮與紅細(xì)胞重新分布等生理調(diào)整，血紅蛋白、紅細(xì)胞和血細(xì)胞比容數(shù)值可無改變。今后，大量組織液滲透血管內(nèi)以補(bǔ)充失去血漿容量，血紅蛋白和紅細(xì)胞因稀釋而數(shù)值降低。這種賠償作用普通在出血后數(shù)小時(shí)至數(shù)日內(nèi)完成，平均出血后刺激造血系統(tǒng)，血細(xì)胞增值活躍，外周血網(wǎng)織細(xì)胞增多。（四）氮質(zhì)血癥

可分為腸源性、腎性和腎前性氮質(zhì)血癥三種。腸源性氮質(zhì)血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白分解產(chǎn)物在腸道備吸收，以至血中氮質(zhì)升高。腎前性氮質(zhì)血癥是因?yàn)槭а灾車h(huán)衰竭造成腎血流暫時(shí)性降低，腎小球?yàn)V過率和腎排泄功效降低，以致氮質(zhì)潴留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可快速降至正常。腎性氮質(zhì)血癥是因?yàn)閲?yán)重而持久休克造成腎小管壞死（急性腎衰竭），或失血愈加重了原有腎病腎損害，臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。消化道出血鑒別第10頁（五）發(fā)燒

大量出血后，多數(shù)患者在24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，可連續(xù)數(shù)日?？赡芤?yàn)檠萘拷档?、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白吸收等原因造成體溫調(diào)整中樞功效障礙。同時(shí)要注意尋找其它原因，如合并其它部位感染。消化道出血鑒別第11頁【診療】

（一）臨床表現(xiàn)

1、消化道出血識(shí)別普通情況下嘔血和黑便常提醒有消化道出血、但在一些特定情況下應(yīng)注意判別。首先應(yīng)與鼻出血、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)分。也需與肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致咯血相區(qū)分。另外，口服禽獸血液、骨炭、鉍劑和一些中藥也可引發(fā)糞便發(fā)黑，應(yīng)注意判別。少數(shù)消化道大出血患者在臨床上還未出現(xiàn)嘔血、黑便而首先表現(xiàn)為周圍循環(huán)衰竭，所以凡患者有急性周圍循環(huán)衰竭，除排除中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝、脾破裂、動(dòng)脈瘤破裂、胸腔出血等疾病外，還要考慮急性消化道大出血可能。直腸指檢有利于較早發(fā)覺還未排除血便。有時(shí)尚需進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢驗(yàn)。消化道出血鑒別第12頁2、出血嚴(yán)重程度預(yù)計(jì)和周圍循環(huán)狀態(tài)判斷

臨床上對(duì)出血量準(zhǔn)確預(yù)計(jì)比較困難，每日出血量>5~10ml時(shí)，糞隱血試驗(yàn)可展現(xiàn)陽性反應(yīng)；每日出血量達(dá)50~100ml以上，可出現(xiàn)黑便。胃內(nèi)積血量250~300ml時(shí)，可引發(fā)嘔血。一次出血量不超出400ml時(shí)，普通無全身癥狀；出血量超出500ml，失血又比較快時(shí)，患者可有頭昏、乏力、心動(dòng)過速和血壓過低等表現(xiàn)。嚴(yán)重性出血指3小時(shí)內(nèi)需輸血1500ml才能糾正其休克。連續(xù)性出血指在24小時(shí)之內(nèi)2次胃鏡所見均為活動(dòng)性出血。對(duì)于上消化道出血預(yù)計(jì)，主要依據(jù)血容量降低所致周圍循環(huán)衰竭臨床表現(xiàn)，尤其是對(duì)血壓、脈搏動(dòng)態(tài)觀察。依據(jù)患者血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白及血細(xì)胞比容測定，也可預(yù)計(jì)失血程度。3、出血是否停頓判斷

有以下臨床表現(xiàn)，應(yīng)認(rèn)為有繼續(xù)出血或再出血，須及時(shí)處理：①重復(fù)嘔血，甚至嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑糞次數(shù)增多，糞便稀薄，色呈暗紅色，伴有腹鳴亢進(jìn)。②周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)經(jīng)主動(dòng)補(bǔ)液輸血后未見顯著改進(jìn)，或雖有好轉(zhuǎn)而又惡化；中心靜脈壓仍有波動(dòng)。③紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測定、血細(xì)胞比容連續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)連續(xù)增高。④補(bǔ)液和尿量足夠情況下，學(xué)尿素氮連續(xù)或再次增高。消化道出血鑒別第13頁4、出血病因和部位診療

消化性潰瘍患者80%~90%都有慢性、周期性、節(jié)律性上腹疼痛或不適史，并在飲食不妥、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛可減輕，急診或早期胃鏡檢驗(yàn)可發(fā)覺潰瘍出血灶。有服用非甾體類消炎藥（NSAID）/腎上腺皮質(zhì)激素類藥品史或出于應(yīng)激狀態(tài)（如嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、手術(shù)、敗血癥等）者，其出血以急性胃黏膜病變?yōu)榭赡堋I出大量鮮血而有慢性肝炎、血吸蟲等病史、伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時(shí)，以門脈高壓伴食管胃底靜脈曲張破裂出血為最大可能。應(yīng)該指出是，肝硬化患者有上消化道出血，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂出血所致，有一部分患者出血可來自于消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、門脈高壓性胃病、異位靜脈曲張破裂出血等。45歲以上慢性連續(xù)性糞便隱血試驗(yàn)陽性，伴有缺鐵性貧、連續(xù)性上腹痛、厭食、消瘦、應(yīng)警覺胃癌可能性。50歲以上原因不明腸梗阻及便血，應(yīng)考慮結(jié)腸腫瘤。60歲以上有冠心病，心房顫動(dòng)病史腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛、休克、便血者要馬上想到動(dòng)脈瘤破裂。黃疸、發(fā)燒、腹痛伴消化道出血時(shí)，膽源性出血不能除外。消化道出血鑒別第14頁（二）特殊診療方法1、內(nèi)鏡檢驗(yàn)

內(nèi)鏡檢驗(yàn)是消化道出血定位、定性診療首選方法，其診療正確率達(dá)80%~94%，可處理90%以上消化道出血病因診療。內(nèi)鏡下診療活動(dòng)性出血是指病灶有噴血或滲血（ForrestI型），近期出血是指病灶呈黑褐色基底、粘連血塊、血痂或見隆起小血管（ForrestII型）。僅見到病灶，但無上述表現(xiàn)，如能排除其它出血原因，也考慮為原出血灶（ForrestIII型）。內(nèi)鏡檢驗(yàn)發(fā)覺病灶后，應(yīng)取活組織檢驗(yàn)或細(xì)胞刷檢，以提升病灶性質(zhì)診療正確性。重復(fù)內(nèi)鏡檢驗(yàn)，注意觀察盲區(qū)可能有利于發(fā)覺最初內(nèi)鏡檢驗(yàn)遺漏出血病變。胃鏡檢驗(yàn)可在直視下觀察食管、胃、十二指腸球部直至降部，從而判斷出血部位、病因及出血情況。普通主張?jiān)诔鲅?4~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行檢驗(yàn)稱急診胃鏡。急診胃鏡最好在生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行，盡可能先糾正休克、補(bǔ)足血容量，改進(jìn)貧血。側(cè)視鏡則有利于觀察十二指腸乳頭病變；檢驗(yàn)時(shí)注射納洛酮有利于發(fā)覺胃腸道血管擴(kuò)張癥。結(jié)腸鏡是診療大腸及回腸末端病變首選檢驗(yàn)方法。超聲內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡都有利于提升對(duì)病變檢出率和診療準(zhǔn)確性。探條式小腸鏡因操作費(fèi)時(shí)，患者痛苦現(xiàn)已極少應(yīng)用，推進(jìn)式小腸鏡可檢測至屈氏韌帶以下50~150cm，但對(duì)不明原因消化出血診療率波動(dòng)較大。雙氣囊小腸鏡，含有操作相對(duì)簡便、患者痛苦降低等特點(diǎn)，可經(jīng)口或結(jié)腸插入，如操作人員技術(shù)熟練，理論上能檢驗(yàn)整個(gè)腸道，最大優(yōu)點(diǎn)在于經(jīng)過活檢進(jìn)行診療，并能夠在內(nèi)鏡下進(jìn)行治療。主要應(yīng)用懷疑小腸出血患者，診療率43%~80%（平均64%），診療和治療成功率55%~75%；與膠囊內(nèi)鏡診療一致率為61%~74%。膠囊內(nèi)鏡是一個(gè)全新消化道圖像診療系統(tǒng)。當(dāng)常規(guī)胃、腸鏡檢驗(yàn)陰性而疑有小腸鏡內(nèi)潰瘍、不明原因消化道出血病因診療都有較高敏感性和特異性。膠囊內(nèi)鏡對(duì)病灶探測能力是推進(jìn)式小腸鏡2倍以上。缺點(diǎn)包含：①腸道檢驗(yàn)不完全性，該百分比現(xiàn)已大大降低。②約1%膠囊發(fā)生滯留。小腸檢驗(yàn)中應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡還是雙氣囊小腸鏡檢驗(yàn)，當(dāng)前還有爭議。教授一致認(rèn)為能夠滿足患者需要才是最正確選擇。但多數(shù)人認(rèn)為，“只要有可能，還是應(yīng)該首選膠囊內(nèi)鏡”。消化道出血鑒別第15頁2、X線鋇劑檢驗(yàn)

僅適合用于出血已停頓和病情穩(wěn)定患者。食管吞鋇檢驗(yàn)可發(fā)覺靜脈曲張。鋇灌腸檢驗(yàn)可發(fā)覺40%息肉及結(jié)腸癌。小腸分段鋇灌造影對(duì)不明原因消化道出血診療價(jià)值遠(yuǎn)不如膠囊內(nèi)鏡（陽性率分別為6%和42%）除非臨床提醒有小腸梗阻。3、放射性核素顯像

靜脈注射99mTc標(biāo)識(shí)自體紅細(xì)胞后，作腹部放射性核素顯像掃描，以探測標(biāo)識(shí)物是否從血管外溢，對(duì)不明原因消化道出血診療作用有限。但對(duì)Mechel憩室合并出血有一定診療價(jià)值。4、血管造影選擇性血管造影對(duì)急性、慢性或復(fù)發(fā)性消化道出血診療及治療含有主要作用。在活動(dòng)性出血情況下，即出血率>0.5/min時(shí)，發(fā)覺出血病灶陽性率較高。也是發(fā)覺血管畸形、血管擴(kuò)張、血管瘤等病變可靠方法。5、剖腹探查

各種檢驗(yàn)均不能明確原因應(yīng)剖腹探查。術(shù)中內(nèi)鏡是診療不明原因消化道出血主要方法。可在手術(shù)中對(duì)小腸逐段進(jìn)行觀察和透照檢驗(yàn)，腸壁血管網(wǎng)清楚顯露，對(duì)確定血管畸形，小息肉、腫瘤等含有很大價(jià)值，但并發(fā)癥較顯著。消化道出血鑒別第16頁【治療】

（一）普通治療

臥床休息，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，如心率、血壓、呼吸、尿量及神志改變，必要時(shí)行中心靜脈壓測定。觀察嘔血及黑便情況。定時(shí)復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容與血尿素氮。對(duì)老年患者視情況實(shí)施心電監(jiān)護(hù)。保持患者呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧。大量出血者宜禁食，少許出血者可適當(dāng)進(jìn)流食。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血情況并可經(jīng)過胃管給藥止血；及時(shí)吸出胃內(nèi)容物，預(yù)防吸入性肺炎。(二)補(bǔ)充容量

及時(shí)補(bǔ)充和維持血容量,改進(jìn)周圍循環(huán),預(yù)防微循環(huán)障礙引發(fā)臟器功效障礙.防治代謝性酸中毒時(shí)搶救失血性休克關(guān)鍵.但要防止輸血輸液量過多而引發(fā)急性肺水腫,以及對(duì)肝硬化門靜脈高壓患者門靜脈壓力增加誘發(fā)再出血,肝硬化患者盡可能少用庫存血.消化道出血鑒別第17頁(三)消化道大出血止血處理1.口服止血?jiǎng)?/p>

消化性潰瘍出血時(shí)黏膜病變出血,采取血管收縮劑如8%去甲腎上腺素8mg冰鹽水分次口服，可使出血小動(dòng)脈收縮而止血。此法不主張?jiān)诶夏耆耸褂谩?.抑制胃酸分泌

胃酸可降低血小板功效，所以需要強(qiáng)烈抑制胃酸分泌，使胃內(nèi)pH維持大于6，才能使血小板發(fā)揮止血功效。靜脈給予質(zhì)子泵抑制劑對(duì)急性胃黏膜病變及消化性潰瘍出血含有良好防治作用。如奧美拉唑40mg,潘妥拉唑40mg，埃索美拉唑40mg，每日1~2次靜脈注射。3.生長抑素及其類似物（奧曲肽）這類藥品經(jīng)過收縮內(nèi)臟血管和減.血流量，來控制急性出血?？捎糜谫|(zhì)子泵抑制劑治療無效潰瘍病或因?yàn)楦斡不彻芪傅嘴o脈曲張破裂大出血，內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療有困難，或治療后仍重復(fù)出血，也有一定療效。4.其它藥品

雌激素/孕激素聯(lián)合治療ni漫性腸道血管擴(kuò)張療效補(bǔ)補(bǔ)必定。5.內(nèi)鏡直視下止血

可在出血病灶旁注射藥品如1%乙氧硬化醇、高滲鹽水、1：10000腎腎功效腺素、凝血酶等，對(duì)各種病因引發(fā)出血，都有一定療效。內(nèi)鏡下金屬舦夾止血治療，主要適合用于血管直徑<2~3mm病灶出血，止血療效確切可靠。適合用于連續(xù)性出血者。另外還可在內(nèi)鏡直視下進(jìn)行激光、熱探針、氬氣刀及微波、射頻等治療。6.食道靜脈曲張破裂出血非外科治療（詳見第八章第一節(jié)肝硬化）。7介入治療

選擇性動(dòng)脈造影，在動(dòng)脈內(nèi)輸注血管加壓素能夠控制90%憩室和血管發(fā)育不良出血，但可能有血管方面毒副作用。應(yīng)用高選擇性微球或明膠海綿微體栓塞能夠有效止血，并可降低插管引發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和血管加壓素全身反應(yīng)。消化道出血鑒別第18頁（四）手術(shù)處理

1.食道胃底靜脈曲張出血經(jīng)非手術(shù)治療仍不能控制出血者，應(yīng)考慮做經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體內(nèi)分流術(shù)（TIPS）。如作急診門體靜脈分流手術(shù)或斷流術(shù)死亡率較高。擇期門腔分流術(shù)手術(shù)死亡率低，有預(yù)防性意義。由嚴(yán)重肝硬化引發(fā)者亦可考慮作肝移植術(shù)。2.潰瘍病出血，當(dāng)上消化道連續(xù)出血超出48小時(shí)仍不能停頓：24小時(shí)內(nèi)輸血1500ml仍不能糾正容量、血壓不穩(wěn)定：保守治療期間發(fā)生再次出血者：內(nèi)鏡下發(fā)覺有動(dòng)脈活動(dòng)出血而止血無效者，中老年患者原有高血壓、動(dòng)脈硬化，0出血不易控制者應(yīng)早進(jìn)行外科手術(shù)。消化道出血鑒別第19頁二、臨床表現(xiàn)

1、嘔血與黑便為上消化道出血特征性表現(xiàn)。出血部位在幽門以下病人多數(shù)支表現(xiàn)為黑便，在幽門以上為病人嘔血、黑便癥狀常兼有，不過在出血量小、出血速度慢病人也常僅見黑便。而幽門以下病變出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有嘔血。嘔血多呈咖啡色，黑便成柏油樣，黏稠而發(fā)亮。若出血量大，血液在腸內(nèi)推進(jìn)較快，糞便可呈暗紅或鮮紅色，嘔吐則可為鮮紅或有血塊，是因?yàn)檠何唇?jīng)與胃酸充分混合而嘔出。2、失血性周圍循環(huán)衰竭急性大量出血，循環(huán)血容量可快速降低，致使周圍循環(huán)衰竭，心排出量降低，可出現(xiàn)一系列表現(xiàn)，如頭暈、乏力、突然起立發(fā)生暈厥、心率加緊、出汗、脈細(xì)數(shù)、血壓下降，皮膚濕冷，精神煩躁不安或意識(shí)不清等周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，也可由少尿或無尿，如有發(fā)生應(yīng)警覺并發(fā)性腎衰竭。消化道出血鑒別第20頁三、輔助檢驗(yàn)

1、試驗(yàn)室檢驗(yàn)

測血紅蛋白、白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、肝功效、腎功效、血尿素氮、大便潛血試驗(yàn)等，對(duì)診療疾病會(huì)有一定幫助。2、內(nèi)鏡檢驗(yàn)

是上消化道出血病因診療首選檢驗(yàn)辦法。普通在上消化道出血后24~48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診內(nèi)鏡檢驗(yàn)，不但能夠明確病因，還可作緊急止血治療。3、X線鋇餐造影檢驗(yàn)普通用于有胃鏡檢驗(yàn)禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢驗(yàn)者，當(dāng)前主張X線鋇餐檢驗(yàn)應(yīng)在出血已經(jīng)停頓及病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行。此檢驗(yàn)對(duì)經(jīng)胃鏡檢驗(yàn)出血原因不明或疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，有特殊診療價(jià)值。4、選擇性動(dòng)脈造影適合用于內(nèi)鏡檢驗(yàn)無陽性發(fā)覺或不宜作內(nèi)鏡檢驗(yàn)者。5、吞線試驗(yàn)

適用不能耐受X線、內(nèi)鏡、動(dòng)脈造影檢驗(yàn)病人。消化道出血鑒別第21頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)

1、普通搶救辦法

應(yīng)臥床休息，保持呼吸道通暢，防止嘔血時(shí)誤吸引發(fā)窒息，必要時(shí)吸氧。出血期間應(yīng)禁食。2、主動(dòng)補(bǔ)充血容量

上消化道出血伴休克時(shí)，首要治療辦法是馬上建立有效靜脈通道、馬上配血、快速補(bǔ)充血容量，可用生理鹽水或葡萄糖鹽水、林格液、右旋糖酐、羥乙基淀粉，必要時(shí)及早輸入全血，以恢復(fù)有效血容量。肝硬化病人需輸新鮮血，因庫存血含氨多易誘發(fā)肝性腦病。輸液速度既要及時(shí)補(bǔ)充有效血容量，又要注意預(yù)防肺水腫發(fā)生，必要時(shí)可依據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量。消化道出血鑒別第22頁3、止血辦法（1）藥品治療：對(duì)于胃、十二指腸出血，可遵醫(yī)囑應(yīng)用去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注治療。對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血，對(duì)消化性潰瘍，急性胃黏膜損害出血，可應(yīng)用垂體后葉素止血治療。但有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、孕婦者禁用。對(duì)于急性胃黏膜損害及消化道潰瘍引發(fā)出血，可應(yīng)用H2受體阻斷劑如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。還可用質(zhì)子泵抑制劑，降低胃酸分泌，如奧美拉唑。生長抑素，對(duì)上消化道出血止血效果很好，可降低內(nèi)臟血流量30%~40%，臨床上多用于食管胃底靜脈曲張出血。（2）氣囊關(guān)壓迫止血：適合用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。經(jīng)鼻腔插入三腔兩囊管，進(jìn)入胃內(nèi)后抽出胃內(nèi)積血，然后注氣，使胃氣囊充氣，然后向外牽拉，以到達(dá)壓迫胃底曲張靜脈。此時(shí)再充氣位于食管下段氣囊，以壓迫食管曲張靜脈，普通都能取得很好止血效果。連續(xù)壓迫時(shí)間最長不超出24小時(shí)，必要時(shí)可間斷重復(fù)充盈氣囊，恢復(fù)牽引。本治療方法雖止血效果必定，但病人痛苦大，并發(fā)癥多、早期再出血率高。（3）內(nèi)鏡直視下止血：內(nèi)鏡過程如見到活動(dòng)性出血或暴露血管潰瘍應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡直視下止血。（4）手術(shù)治療：內(nèi)科治療不能止血者，適于手術(shù)治療。（5）介入治療：對(duì)于無法進(jìn)行內(nèi)鏡治療，又不能耐受手術(shù)嚴(yán)重消化道大出血病人，可考慮介入治療。消化道出血鑒別第23頁五、護(hù)理問題

1、體液不足

與上消化道出血相關(guān)

2、活動(dòng)無耐力

與上消化道出血相關(guān)3、恐懼與消化道出血對(duì)生命威脅相關(guān)4、潛在并發(fā)癥：休克5、有窒息危險(xiǎn)

與嘔出血液反流入氣管相關(guān)；與三（四）腔氣囊管過分壓迫氣管相關(guān)6、特定知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防上消化道出血知識(shí)消化道出血鑒別第24頁六、護(hù)理辦法

1、休息

與體位大量出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息，采取舒適體位或平臥位，可將下肢略抬高，以確保腦部供血。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止誤吸，確保呼吸道通暢。合理安排日常生活，防止勞累，精神擔(dān)心，保持樂觀情緒。注意防止引發(fā)上消化道出血點(diǎn)病因及誘因。2、治療護(hù)理

快速建立有效靜脈通道，注意監(jiān)測輸液速度，及時(shí)、準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，給與止血類藥品，輸液開始時(shí)宜快，必要時(shí)測定中心靜脈壓來調(diào)整輸液量和速度，防止引發(fā)急性肺水腫。勉勵(lì)病人堅(jiān)持服藥治療潰瘍病或肝病、盡可能防止服用對(duì)胃黏膜有刺激藥品：如阿司匹林、吲哚美辛、激素類藥品等。3、嚴(yán)密觀察病情改變親密觀察生命體征改變，并注意觀察皮膚顏色及肢端溫度改變。如出現(xiàn)血壓下降，心率加緊、脈細(xì)數(shù)、面色蒼白、出冷汗、皮膚濕冷等，提醒發(fā)生微循環(huán)血流灌注不足，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。觀察嘔血與黑便次數(shù)、性狀及量。注意觀察尿量，準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量。4、心理護(hù)理

對(duì)于大量出血病人應(yīng)注意陪同和照料，及時(shí)處理不適狀態(tài)，使其有安全感。及時(shí)消除血跡，向病人及其家眷解釋各項(xiàng)檢驗(yàn)、治療目標(biāo)，以減輕恐懼心理。消化道出血鑒別第25頁5、三（四）腔管護(hù)理

對(duì)肝硬化引發(fā)食管、胃底靜脈曲張破裂出血者，可應(yīng)用氣囊壓迫止血。（1）插管前應(yīng)配合醫(yī)生做好插管準(zhǔn)備工作，向病人解釋操作全過程、目標(biāo)、配合方法等，以減輕病人恐懼心理，取得更加好配合。（2）仔細(xì)檢驗(yàn)三（四）腔管，確保管腔通暢，氣囊無漏氣，然后抽盡囊內(nèi)氣體，備用。（3）幫助醫(yī)師進(jìn)行插管，盡可能降低病人不適感。同時(shí)插管后在病人床前備有剪刀，以防氣