侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座

概述侵蝕性葡萄胎(invasivemole)指葡萄胎組織侵入子宮肌層引發(fā)組織破壞，或并發(fā)子宮外轉(zhuǎn)移者。侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎之后，含有惡性腫瘤行為，但惡性程度普通不高，多數(shù)僅造成局部侵犯。絨毛膜癌(choriocarcinoma)是一個(gè)繼發(fā)于正常或異常妊娠之后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。絨癌多數(shù)發(fā)生于生育期年紀(jì)，也有少數(shù)發(fā)生于絕經(jīng)后。其惡性程度極高。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第1頁(yè)病理侵蝕性葡萄胎大致檢驗(yàn)可見子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一水泡狀組織，宮腔內(nèi)可有原發(fā)病灶，也能夠沒有原發(fā)病灶。鏡下可見侵入基層水泡狀組織形態(tài)和葡萄胎相同，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良。多數(shù)病例可在靜脈內(nèi)找到絨毛及滋養(yǎng)細(xì)胞，并造成血管壁壞死、出血。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第2頁(yè)絨癌絕大多數(shù)原發(fā)于子宮，腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，但無固定形態(tài)，與周圍組織分界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，暗紅色，伴出血壞死。鏡下特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成出血壞死。腫瘤中不含間質(zhì)和本身血管。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第3頁(yè)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第4頁(yè)臨床表現(xiàn)1.無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多位侵蝕性葡萄胎或葡萄胎后絨癌。(1)陰道流血：在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，有連續(xù)陰道不規(guī)則流血，量多少不定，也可表現(xiàn)為一段時(shí)間正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后再出現(xiàn)陰道流血。(2)子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大：常在葡萄胎排空后4~6周子宮未恢復(fù)到正常大小，質(zhì)地偏軟。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第5頁(yè)(3)卵巢黃素化囊腫：因?yàn)樽甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤分泌HCG連續(xù)作用，在葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后。(4)腹痛：普通無腹痛，當(dāng)子宮穿破漿膜層時(shí)可引發(fā)急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀。若子宮病灶壞死感染也可引發(fā)腹痛及膿性白帶。(5)假孕癥狀：表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，甚至有初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第6頁(yè)2.轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤：多為絨癌，尤其是繼發(fā)于非葡萄胎妊娠后絨癌。腫瘤主要經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移發(fā)生早且廣泛，最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，其次是陰道、盆腔、肝和腦等。(1)肺轉(zhuǎn)移：通常表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難。當(dāng)肺轉(zhuǎn)移灶較小時(shí)也可無任何癥狀，僅靠胸部X線攝片或CT作出診療。(2)陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，破潰時(shí)引發(fā)不規(guī)則陰道流血，甚至大出血。(3)肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)上腹部或肝區(qū)疼痛。若病灶穿破肝包膜可出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第7頁(yè)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第8頁(yè)(4)腦轉(zhuǎn)移：預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要致死原因。腦轉(zhuǎn)移形成可分為3期，首先為瘤栓期，表現(xiàn)為一過性腦缺血癥狀如猝然跌倒、暫時(shí)性失語或失明等。繼而發(fā)展為腦瘤期，表現(xiàn)為頭痛、噴射樣嘔吐、偏癱、抽搐甚至昏迷。最終進(jìn)入腦疝期，壓迫生命中樞死亡。(5)其它轉(zhuǎn)移：包含脾、腎、膀胱、消化道等。癥狀視轉(zhuǎn)移部位而定。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第9頁(yè)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第10頁(yè)診療1.臨床診療對(duì)于葡萄胎排空后一年以上發(fā)病者普通臨床診療為絨癌，六個(gè)月內(nèi)多診療為侵蝕性葡萄胎。臨床診療滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤慣用輔助檢驗(yàn)方法有：血β-HCG測(cè)定B型超聲檢驗(yàn)：彩色多普勒超聲主要顯示豐富血流信號(hào)和低阻力型血流頻譜。X線胸片：診療肺轉(zhuǎn)移有價(jià)值。CT和磁共振檢驗(yàn)：磁共振主要診療腦和盆腔病灶。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第11頁(yè)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第12頁(yè)2.組織學(xué)診療：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶中若見到絨毛或退化絨毛陰影，則診療為侵蝕性葡萄胎；若僅見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，未見絨毛結(jié)構(gòu)者，診療為絨癌。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第13頁(yè)判別診療

葡萄胎侵蝕性絨毛膜癌胎盤部位滋胎盤部位胎盤葡萄胎養(yǎng)細(xì)胞腫瘤反應(yīng)

殘留先行妊娠無葡萄胎各種妊娠各種妊娠各種妊娠流產(chǎn)足月產(chǎn)潛伏期無多在6個(gè)月內(nèi)常超出12個(gè)月多在1年內(nèi)無無絨毛有有無無無有，退化滋養(yǎng)細(xì)輕→重輕→重重，成團(tuán)中間型滋散在，不增生無胞增生養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)深度蛻膜層肌層肌層肌層淺肌層蛻膜層組織壞死無有有無無無轉(zhuǎn)移無有有少無無肝、腦無少較易少無無轉(zhuǎn)移HCG++++或——+或—侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第14頁(yè)臨床分期和預(yù)后評(píng)分滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期(FIGO，年)Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散，但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期全部其它轉(zhuǎn)移侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第15頁(yè)改良FIGO預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(FIGO,年)評(píng)分0124年紀(jì)〈40≥40－－前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)－距前次妊娠時(shí)間＜44~＜77~＜13≥13治療前血HCG＜＜＜≥最大腫瘤直徑(cm)－3~＜5≥5－轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－1~45~8＞先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第16頁(yè)治療以化療為主，手術(shù)和放療為輔。制訂治療方案前，必須作出正確FIGO分期和對(duì)造血功效，肝腎功效及全身情況預(yù)計(jì)，以到達(dá)分層和個(gè)體化療。1.化療：一線化療藥有甲氨蝶呤（MTX),放線菌D，5-FU,CTX,VCR等。I期通常選取單藥治療，II-III期選取聯(lián)合化療，IV期或耐藥者用強(qiáng)烈聯(lián)合化療。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第17頁(yè)（1）單一藥品化療藥品劑量，給藥路徑，療程療程間隔MTX0.4mg/(kg.d)肌肉注射，連續(xù)5日2周Act-D(或KSM)8-10ug/(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日2周5-FU28-30mg/(kg.d)靜脈滴注，連續(xù)8-10日2周VP-16200mg/(m2.d)口服，連續(xù)5日2周MTX+1mg/(kg.d)肌肉注射，第1，3，5，7日2周CF0.1mg/(kg.d)肌肉注射，第2，4，6，8日（二十四小時(shí)后用)侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第18頁(yè)(2)聯(lián)合化療方案劑量，給藥路徑，療程日數(shù)療程間隔5-FU+KSM5-FU26-28mg/(kg.d),靜脈滴注8日3周KSM6ug/(kg.d),靜脈滴注8日ACMAct-D400ug靜脈滴注第1,4,7,10,13日4周CTX400mg靜脈滴注第2,5,8,11,14日MTX20mg靜脈滴注第3,6,9,12,15日

侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第19頁(yè)EMA-CO方案第一部分EMA第1日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射MTX100mg/m2靜脈注射MTX200mg/m2靜脈滴注12小時(shí)第2日VP16100mg/m2靜脈滴注Act-D0.5mg靜脈注射四亞葉酸鈣（CF）15mg,肌肉注射（從靜脈注射MTX開始算起二十四小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次）第3日四亞葉酸鈣15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次第4日至7日休息（無化療）第二部分CO第8日VCR1.0mg/m2,靜脈注射MTX600mg/m2,靜脈滴注侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第20頁(yè)(3)療效評(píng)判在每一療程結(jié)束后，每七天測(cè)定一次血B-HCG，結(jié)合婦檢，B超，胸片，CT等。每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血B-HCG下降最少一個(gè)對(duì)數(shù)成為有效。侵襲性葡萄胎和絨毛膜癌專家講座第21頁(yè)（4）毒副反應(yīng)防治主要為骨髓抑制，其次為消化道反應(yīng)，肝功效損害，腎功效損害及脫發(fā)等。所