2023年醫(yī)療鑒定申請書(15篇)

第頁共頁2023年醫(yī)療鑒定申請書(15篇)醫(yī)療鑒定申請書篇一被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，：_______________________________。法定代表人：_________________，職務(wù)：________________申請鑒定事項(xiàng)：_________________申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對如下事項(xiàng)進(jìn)展司法鑒定：1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯(cuò)。2、____________人民醫(yī)院的過錯(cuò)行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。申請人：___________________________年__________月__________日醫(yī)療鑒定申請書篇二申請人：，女，出生于年月日，漢族，身份證號：住址：聯(lián)絡(luò)方式：被申請人：單位負(fù)責(zé)人：地址：聯(lián)絡(luò)方式：申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定；事實(shí)和理由xx年xx月xx日，申請人因交通事故造成的人身傷害到被申請人處就診。入院時(shí)的診斷為：xx年xx月xx日下午被一正在倒車的面包車撞倒，造成申請人面部外傷，左上肢腕關(guān)節(jié)以上，胳膊肘以下骨折，左腿小腿骨折，由120救護(hù)車送至被申請人處，被申請人安排申請人拍片子、各項(xiàng)化驗(yàn)，診療完畢后，申請人在被申請人的骨科住院治療，門診住院號為xxx.第二天也就是xx年xx月xx日，被申請人給申請人檢驗(yàn)的生化檢驗(yàn)報(bào)告單上明確顯示，申請人的肌酐cre的檢驗(yàn)結(jié)果為675h、尿素氮bun為19.5h.而正常成年女性的腎功能檢測指標(biāo)為肌酐〔cre〕正常參考范圍：0～159μmol/l.尿素氮〔bun〕正常參考范圍：2.6～8.3mmol/l.血尿素氮與肌酐比值〔bun/cre〕正常參考范圍：15～24：1.很顯然，申請人的肌酐值已經(jīng)很高，在肌酐值高的情況下不能使用藥物甘露醇。但是被申請人在這樣的情況下，二十多天的時(shí)間持續(xù)使用該藥物，直到xx年xx月xx日晚上八點(diǎn)造成申請人休克。被申請人組織內(nèi)科醫(yī)生進(jìn)展會診，會診后就給申請人家屬下達(dá)病危通知書，要求申請人家屬就使用甘露醇的治療單簽字，并告知申請人家屬使用甘露醇可能造成生命危險(xiǎn)。申請人無奈只好轉(zhuǎn)到山大醫(yī)院進(jìn)展治療。至xx年xx月xx日0：30分申請人轉(zhuǎn)院時(shí)的檢查結(jié)果顯示，除了入院時(shí)的受傷情況后還多了一項(xiàng)，腎功能不全。被申請人不當(dāng)?shù)闹委煼桨?、錯(cuò)誤使用藥物，造成申請人的病情嚴(yán)重惡化，現(xiàn)申請人向貴院提起申請，要求對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。此致區(qū)衛(wèi)生局申請人：xx年xx月xx日申請人的受托人：聯(lián)絡(luò)方式：醫(yī)療鑒定申請書篇三申請人：_____，__，出生____，__，現(xiàn)住____區(qū)被申請人：_____，__。申請事項(xiàng)1，懇求對被申請人患有的自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與申請人為被申請人注射的雙黃連注射液和磷霉素鈉混合配制劑有無因果關(guān)系。2，如有因果關(guān)系，懇求依法明確此混合配制的藥物注射到體內(nèi)對所出現(xiàn)的上述后果的參與度及持續(xù)時(shí)間的長短。3，如沒有因果關(guān)系，懇求依法明確自身免疫性貧血及白細(xì)胞減少的原因。事實(shí)與理由__年__月__日，被申請人因‘咽痛、咳嗽、周身不適’到申請人負(fù)責(zé)的____區(qū)____鎮(zhèn)英窩村衛(wèi)生室就診。通過一系列檢查后，初步診斷：上感。申請人為被申請人抗感染治療。用藥第三天，在被申請人要求換藥的懇求下，申請人為被申請人注射了磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合劑〔診斷與注射用藥詳見用藥處方及病歷〕。無效后去上級醫(yī)院。__年__月__日，被申請人住入中國醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，同年__月__日出院，被診斷為‘自身免疫性溶血性貧血、白細(xì)胞減少’。__年___月__日，被申請人以醫(yī)療損害賠償為由向法院起訴要求申請人承當(dāng)責(zé)任。__年__月__日，沈陽市醫(yī)學(xué)會認(rèn)為：該患者自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少與感染后免疫功能紊亂，導(dǎo)致嚴(yán)重抗自身血細(xì)胞抗體有一定關(guān)系，做出‘本例不屬于醫(yī)療事故’的鑒定結(jié)論。被申請人不服，向____省醫(yī)學(xué)會提出重新鑒定申請。__年__月__日，____省醫(yī)學(xué)會做出鑒定：患者繼發(fā)性免疫性溶血性貧血和白細(xì)胞減少與用藥方法不當(dāng)〔指申請人將磷霉素鈉與雙黃連注射液的混合配制〕有一定關(guān)系，故認(rèn)定‘本例構(gòu)成四級醫(yī)療事故’，申請人負(fù)責(zé)的衛(wèi)生室承當(dāng)次要責(zé)任。申請人認(rèn)為，____省醫(yī)學(xué)會的鑒定結(jié)論缺少醫(yī)學(xué)根據(jù)。被申請人患有的`是自身免疫性溶血性貧血及白細(xì)胞減少，而不是藥物性溶血性貧血，此病完全是自身免疫功能的問題，是免疫功能紊亂所產(chǎn)生自身抗體，結(jié)合在紅細(xì)胞外表或游離在血清中，使紅細(xì)胞致敏，或激活補(bǔ)體，紅細(xì)胞過早破壞而發(fā)生溶血情貧血，白細(xì)胞減少在停藥后即恢復(fù)，如長期白細(xì)胞減少也是一種虛勞范疇。而本例被申請人只用了一次雙黃連與磷霉素鈉混合制劑，也不可能導(dǎo)致如此長期和嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)被申請人又次起訴，要求申請人承當(dāng)__年住院的費(fèi)用，為防止日后無休止的訴爭，申請人特向貴院提出司法鑒定申請，懇求對申請事項(xiàng)中的各項(xiàng)進(jìn)展司法鑒定，望準(zhǔn)許。此致______申請人：__年__月__日醫(yī)療鑒定申請書篇四申請人：xxx，男：漢族，出生年月：1962年1月23日，地址：河南省清豐縣紙房鄉(xiāng)李家莊村55號，聯(lián)絡(luò)：1548578941被申請人：鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療經(jīng)過：20xx年10月6日申請人被打傷面部，20xx年11月2日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)巆t檢查診斷意見為：左側(cè)下頜骨骨折，20xx年11月8日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進(jìn)展手術(shù)，術(shù)后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉(zhuǎn)，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20xx年11月24日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴(yán)重，后于20xx年xx月14日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進(jìn)展檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側(cè)髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側(cè)面褆神經(jīng)損傷。如今申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄?？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側(cè)頜面對稱，給過診院手術(shù)后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因?yàn)槭中g(shù)導(dǎo)致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術(shù)明顯存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。此致敬禮！申請人：xxxx20xx年xx月xx日醫(yī)療鑒定申請書篇五申請人：xxxx信，男，現(xiàn)年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯(lián)絡(luò)：xxxx被申請人：xxxx人民醫(yī)院申請事項(xiàng)：一、懇求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)展鑒定。二、懇求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)展鑒定。事實(shí)和理由：申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復(fù)期；4.顱內(nèi)動脈瘤。診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。此致敬禮！申請人：xxxx20xx年xx月xx日醫(yī)療鑒定申請書篇六申請人：xx，別名xx，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村，現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。法定代理人：xxx，男，___年2月23日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村；法定代理人：xxx，女，漢族，___年10月29日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村。被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院法定代表人：李向陽，系該院院長申請事項(xiàng)：1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承當(dāng)。事實(shí)與理由：20xx年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。此致敬禮！申請人：xxxx20xx年xx月xx日醫(yī)療鑒定申請書篇七申請人：性別：女民族：漢工作單位：住址：聯(lián)絡(luò)：被申請人：地址：聯(lián)絡(luò)：法定代表人：職務(wù)：醫(yī)院院長聯(lián)絡(luò)：申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定事實(shí)和理由xx年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結(jié)石，并住院承受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。xx年10月日，申請人承受了腹腔鏡取石手術(shù)。xx年10月日，申請人被開腹修補(bǔ)膽總管及左右肝管失敗。xx年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側(cè)胸腔積液，切口及重復(fù)切口感染嚴(yán)重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達(dá)60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。如今康復(fù)階段，半年后需要再進(jìn)展膽腸吻合手術(shù)。根據(jù)上述事實(shí)，申請人認(rèn)為：一，xx年10月日，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，承受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)石頭過大(直徑超過3cm)，被申請人沒有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)展修補(bǔ)就完畢了手術(shù)。被申請人違背醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細(xì)致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)問題也未及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結(jié)石，毫無客觀根據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導(dǎo)致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說明了是被申請人的過失行為所致。二，xx年10月日，申請人開場出現(xiàn)膽漏并黃疸病癥，被申請人對申請人進(jìn)展了開腹補(bǔ)綴膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補(bǔ)手術(shù)，卻堅(jiān)持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進(jìn)展膽汁引流，又將切口縫合，導(dǎo)致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側(cè)胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時(shí)將申請人轉(zhuǎn)院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就分開病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉(zhuǎn)至昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結(jié)果，完全是被申請人違背了技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴(yán)重違背了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責(zé)為患者效勞。三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)展切口清創(chuàng)和引流，導(dǎo)致申請人的切口及重復(fù)切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應(yīng)盡的醫(yī)治和護(hù)理義務(wù)，是造成申請人人身多重?fù)p害的主要原因之一。四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴(yán)重的情況下，沒有及時(shí)告知可能出現(xiàn)的嚴(yán)重后果，使申請人在不知情的情況下，承受了草率的治療和護(hù)理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。綜上所述，被申請人及工作人員嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，違背醫(yī)療及護(hù)理常規(guī)，診查失誤，手術(shù)錯(cuò)誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉(zhuǎn)院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身損害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險(xiǎn)，但還需要再進(jìn)展一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加明晰明確地證實(shí)被申請人的過錯(cuò)行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，懇求貴局給予依法鑒定。此致敬禮申請人：日期：醫(yī)療鑒定申請書篇八申請人：xxx別名：xxx性別：女原住址：新鄭市城關(guān)鄉(xiāng)小占莊村現(xiàn)住址：新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村法定代理人：xxx，男，___年x月xx日生，漢族，農(nóng)民，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村法定代理人：xxx，女，漢族，___年x月xx日生，住新鄭市辛店鎮(zhèn)魯樓村被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院法定代表人：李向陽，系該院院長申請事項(xiàng)：1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學(xué)鑒定。2、本案的費(fèi)用及醫(yī)療等費(fèi)用由被申請人承當(dāng)。事實(shí)與理由：20xx年x月xx日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術(shù)差，沒有準(zhǔn)確檢查與診斷。醫(yī)務(wù)人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導(dǎo)致申請人在人身、精神及經(jīng)濟(jì)造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責(zé)，為此，為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，特申請醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)做出正確結(jié)論。此致敬禮申請人：xxx20xx年x月xx日醫(yī)療鑒定申請書篇九申請人：劉悅〔劉惠霞嬰〕住址：龍川縣老隆鎮(zhèn)華光市場聯(lián)絡(luò)0762－6772130委托代理人：劉慶華申請人：龍川縣婦幼保健院。申請事項(xiàng)：申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療鑒定。簡要過程：20xx年4月21凌晨，劉惠霞入住龍川縣婦幼保健院，宮縮于上午7時(shí)，8時(shí)30分開場進(jìn)展自然分娩，因持續(xù)性枕橫位，院方工作人員未能正確自然引產(chǎn)，故自然分娩未能如愿進(jìn)展。10時(shí)30分，院方與劉慶偉〔劉悅父親〕簽訂剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書。10時(shí)55分，劉惠霞進(jìn)展院剖宮手術(shù)產(chǎn)下一男嬰——劉悅。因自然分娩未能如愿而施行剖宮手術(shù)產(chǎn)下嬰兒，導(dǎo)致嬰兒輕度窒息及胎黃吸入綜合癥——見龍川婦幼保健院病歷。4月22日晚上11點(diǎn)左右，院方工作人員通知嬰兒家屬，嬰兒病情危重，嬰兒家屬到達(dá)后，院方工作人員說明了嬰兒病情的嚴(yán)重性。嬰兒家屬知道情況后，要求嬰兒轉(zhuǎn)院治療，但院方工作人員屢次誤導(dǎo)劉悅家人及親屬放棄轉(zhuǎn)院治療，并說出一些如繼續(xù)治療，就是嬰兒搶救過來，但后續(xù)的康復(fù)治療將是非常漫長。劉悅的親屬都根本聽從了院方工作人員的勸告，同意不再轉(zhuǎn)院治療，但劉悅的父親〔劉慶偉〕態(tài)度非常堅(jiān)決，非要轉(zhuǎn)院治療，故在院方工作人員的安排下，于4月23日凌晨8點(diǎn)左右聯(lián)絡(luò)廣東省婦幼保健院，施行轉(zhuǎn)院工作安排。4月23日16時(shí)30分，廣東省婦幼保健院的專業(yè)救護(hù)車終于出現(xiàn)，于是，劉悅便轉(zhuǎn)入廣東省婦幼保健院繼續(xù)治療?！?、20xx年4月23日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)腦本質(zhì)出血聲像；二、4月25日，新生兒科病房二維超聲檢查報(bào)告提示：右側(cè)大腦管膜下暗區(qū)聲像；三、20xx年5月10日，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心診斷結(jié)果：1、腦性癱瘓；2、胼胝體發(fā)育不良？四、20xx年8月10日，廣東省婦幼保健院ct檢查報(bào)告：1、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦軟化灶；額、頂葉腦白質(zhì)發(fā)育不良，考慮為后遺癥改變；2、未除外胼胝體發(fā)育不良。五、以上四點(diǎn)詳細(xì)記錄見《廣東省婦幼保健院患者病歷》?？偸觯?、嬰兒在出生前，胎兒檢查正常；2、產(chǎn)婦在消費(fèi)前，院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖腹產(chǎn)；3、院方工作人員未能正確判斷應(yīng)該是順產(chǎn)還是剖宮產(chǎn)，導(dǎo)致小孩窒息及右腦出血，直接使嬰兒腦性癱瘓；4、院方工作人員明知院方醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備有限，未能及時(shí)要求嬰兒家人及親屬將嬰兒施行轉(zhuǎn)院治療，并還屢次阻撓嬰兒家人及親屬放棄對嬰兒的搶救；5、因嬰兒家屬文化程度只有初中程度，況且對于醫(yī)療方面知識一竅不通，故院方工作人員對嬰兒家屬的阻撓及誤導(dǎo)，耽誤了對嬰兒的最正確搶救時(shí)機(jī)。6、上述2、3、4、5點(diǎn)原因，直接導(dǎo)致嬰兒腦性癱瘓，故龍川縣婦幼保健院負(fù)有全部不可推卸的責(zé)任。申請要求：1、嬰兒在廣東省婦幼保健院住院及康復(fù)治療費(fèi)用已近10萬，好在近年來國家政策好，施行了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，治療費(fèi)用可以報(bào)銷一局部；2、后期的治療及康復(fù)治療，因高昂的費(fèi)用嬰兒家屬已無力承當(dāng)，故要求院方承當(dāng)應(yīng)該承當(dāng)全部的責(zé)任。此致河市衛(wèi)生局敬禮申請人：醫(yī)療鑒定申請書篇十醫(yī)療損害指在診療護(hù)理過程中，醫(yī)療過失行為對病人所產(chǎn)生的不利的事實(shí)。一般醫(yī)療損害直接表現(xiàn)為患者的死亡、殘疾、組織器官的損傷及安康狀況相對于診療前有所惡化等情形，是對患者生命安康權(quán)及身體權(quán)的損害。此外還可表現(xiàn)為對患者隱私權(quán)、聲譽(yù)權(quán)的損害，甚至給患者帶來財(cái)產(chǎn)上和精神上的損害。其后果的表現(xiàn)形式主要分為死亡、殘疾或功能障礙、喪失生存時(shí)機(jī)、喪失康復(fù)時(shí)機(jī)等。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四條，醫(yī)療損害后果除上述所討論的幾種形式外，還有其他形式(即其他后果)，條例雖未對其他后果進(jìn)展明確定義，但在《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中列舉了所特指的一些損害后果，這些損害后果主要是由于醫(yī)務(wù)人員的過失行為造成病人正常組織器官的細(xì)微損害或功能障礙。另外，我國的相關(guān)法律和法規(guī)還沒有將"喪失康復(fù)時(shí)機(jī)"作為一個(gè)獨(dú)立的損害后果，但在審訊理論中已經(jīng)予以成認(rèn)并得到運(yùn)用。申請人：姓名，性別，出生年月，民族，工作單位，職業(yè)，住址，聯(lián)絡(luò)。被申請人：單位名稱(要寫全稱)，地址，聯(lián)絡(luò)。法定代表人(負(fù)責(zé)人)：姓名，職務(wù)。申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定;事實(shí)和理由xx年x月x日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實(shí)經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實(shí)，第二段寫明理由。)此致xx縣(區(qū))衛(wèi)生局申請人：xxxx年xx月xx日1、醫(yī)療費(fèi)〔1〕醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定;〔2〕醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定;〔3〕根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償;〔4〕器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。2、誤工費(fèi)〔1〕誤工費(fèi)根據(jù)受害人的誤工時(shí)間和收入狀況確定;〔2〕誤工時(shí)間根據(jù)受害人承受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的證明確定;〔3〕受害人因傷致殘持續(xù)誤工的，誤工時(shí)間可以計(jì)算至定殘日前一天;〔4〕受害人有固定收入的，誤工費(fèi)按照實(shí)際減少的收入計(jì)算;〔5〕受害人無固定收入的，按照其最近三年的平均收入計(jì)算;〔6〕受害人不能舉證證明其最近三年的平均收入狀況的，可以參照受訴法院所在地一樣或者相近行業(yè)上一年度職工的平均工資計(jì)算。3、護(hù)理費(fèi)〔1〕護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定;〔2〕護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算;〔3〕護(hù)理人員沒有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;〔4〕護(hù)理人員原那么上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù);〔5〕護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理才能時(shí)止;〔6〕受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理才能的，可以根據(jù)其年齡、安康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長不超過二十年;〔7〕受害人定殘后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級別。4、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)可以參照當(dāng)?shù)貒覚C(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)予以確定。5、營養(yǎng)費(fèi)營養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見確定。6、交通費(fèi)〔1〕交通費(fèi)根據(jù)受害人及其必要的陪護(hù)人員因就醫(yī)或者轉(zhuǎn)院治療實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用計(jì)算;〔2〕交通費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。7、住宿費(fèi)及伙食費(fèi)受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，其合理局部應(yīng)予賠償。8、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)〔1〕被扶養(yǎng)人生活費(fèi)根據(jù)扶養(yǎng)人喪失勞動才能程度，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均消費(fèi)性支出和農(nóng)村居民人均年生活消費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算;〔2〕被扶養(yǎng)人為未成年人的，計(jì)算至十八周歲;〔3〕被扶養(yǎng)人無勞動才能又無其他生活來的，計(jì)算二十年;〔4〕六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。9、精神損害撫慰金精神損害的賠償數(shù)額根據(jù)以下因素確定：〔1〕侵權(quán)人的過錯(cuò)程度，法律另有規(guī)定的除外;〔2〕損害的手段、場合、行為方式等詳細(xì)情節(jié);〔3〕侵權(quán)行為所造成的后果;〔4〕侵權(quán)人的獲利情況;〔5〕侵權(quán)人承當(dāng)責(zé)任的經(jīng)濟(jì)才能;〔6〕受訴法院所在地平均生活程度。醫(yī)療鑒定申請書篇十一申請人：xxx住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx：被申請人：聯(lián)絡(luò)人：：懇求xx市xx區(qū)人民法院依法指定司法鑒定機(jī)構(gòu)對被申請人的醫(yī)療行為是否有過錯(cuò)以及過錯(cuò)與申請人的損害結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)展鑒定。1、ct復(fù)查不及時(shí)。2、神經(jīng)外科會診不及時(shí)。3、手術(shù)延誤。4、上述過錯(cuò)與最后病人出血量增加，以及后來的嚴(yán)重后遺癥有因果關(guān)系。5、過錯(cuò)與后果因果關(guān)系的參與度有多大?；颊哂赺___月____日2點(diǎn)出現(xiàn)再出血病癥并不斷加重，需要神經(jīng)內(nèi)科及時(shí)復(fù)查ct。但事實(shí)上5點(diǎn)才在會診后做的ct。根據(jù)復(fù)查ct報(bào)告腦出血已經(jīng)從入院的10毫升增加為60毫升。因?yàn)槭中g(shù)不能去除全部出血，而手術(shù)記錄記載去除出來的血有60毫升，證明出血量在60毫升以上。根據(jù)xx主任查房意見出血在100毫升。假如及時(shí)做ct，可能在出血30—40毫升的時(shí)候及時(shí)手術(shù)。根據(jù)____月____日22點(diǎn)10分的門診病歷記載，發(fā)病已經(jīng)5小時(shí)。到次日2點(diǎn)，發(fā)病已經(jīng)9小時(shí)。假如在3點(diǎn)左右完成ct檢查，在4點(diǎn)至5點(diǎn)之間做手術(shù)已經(jīng)符合時(shí)間要求。根據(jù)病程記錄，從2點(diǎn)后病情不斷加重。已經(jīng)具備需要神經(jīng)外科會診的條件。但5點(diǎn)神經(jīng)外科會診才進(jìn)展。因?yàn)樯鲜鲈颍中g(shù)在發(fā)病后次日7點(diǎn)開場。此時(shí)，發(fā)病已經(jīng)14小時(shí)，再出血已經(jīng)發(fā)生5小時(shí)。出血量在60—100毫升之間。已經(jīng)喪失了最正確手術(shù)時(shí)機(jī)，盡管手術(shù)挽救了生命，但確帶來了嚴(yán)重的后遺癥。綜上所述，被告葫蘆島中心醫(yī)院存在診斷和治療的延誤，導(dǎo)致本有可能及時(shí)診斷治療的腦出血因?yàn)檫^錯(cuò)而加重了病情。其過錯(cuò)和病人后來的大量腦出血存在因果關(guān)系。此致敬禮！________司法鑒定中心申請人：xxx醫(yī)療鑒定申請書篇十二申請人：_________________，性別，________年________月________日出生，民族，地址：_________路________號，聯(lián)絡(luò)：___________________被申請人：________________。地址：________路________號，聯(lián)絡(luò)：_________________法定代表人：___________________，職務(wù)：________________。1、申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對________醫(yī)院對________患者的診療行為進(jìn)展醫(yī)療事故司法鑒定。2、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)展鑒定。3、_____________醫(yī)院對_____________患者的診療過錯(cuò)行為與_____________患者的死亡后果假如有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)展鑒定。申請人訴_____________醫(yī)院醫(yī)療損害賠償一案，________人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責(zé)任，現(xiàn)申請人依法申請法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對________醫(yī)院的診療行為進(jìn)展醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定，請法院依法核準(zhǔn)。此致_______________人民法院申請人：_________________________年________月________日醫(yī)療鑒定申請書篇十三申請人：被申請人：法定代表人：申請事項(xiàng)申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。事實(shí)和理由申請人于x年10月4日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于6日0時(shí)55分承受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，1時(shí)03分順利產(chǎn)下一男嬰，并平安返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒，2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)〔呼吸機(jī)〕進(jìn)展機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備〔其呼吸機(jī)正在使用〕，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)展呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至3時(shí)05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)茂x市人民醫(yī)院呼吸機(jī)輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時(shí)得到治療，二話沒說，亦當(dāng)即簽字同意轉(zhuǎn)院。可是，直至4時(shí)，被申請人才遲遲辦理轉(zhuǎn)至x市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，需要重新化驗(yàn)、診斷，確診病情，至5時(shí)，才使用呼吸機(jī)治療。被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點(diǎn)：一是固爾蘇價(jià)格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時(shí)間，其記錄順序反而出如今出院以后；二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購置固爾蘇時(shí)并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個(gè)過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；三是申請人領(lǐng)取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領(lǐng)的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；四是固爾蘇的使用需要與呼吸機(jī)配合，沒有呼吸機(jī)顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機(jī)情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；五是假如使用了固爾蘇，在8小時(shí)內(nèi)不能吸痰，被申請人在轉(zhuǎn)院前沒有出具轉(zhuǎn)院記錄，實(shí)為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結(jié)果。嬰兒到x市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的全力搶救，因嬰兒出生后需要及時(shí)使用呼吸機(jī)輔助治療，而被申請人沒有該設(shè)備，使嬰兒未能得到及時(shí)、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導(dǎo)致肺出血死亡。這一損害結(jié)果，完全是被申請人的過失行為所致。為了更加明晰、明確的證實(shí)被申請人的過錯(cuò)，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，懇求貴局依法給予鑒定。此致x市衛(wèi)生局申請人：醫(yī)療鑒定申請書篇十四申請人：______________被申請人：______________法定代表人：______________申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。申請人于________年________月________日入住被申請人婦產(chǎn)科分娩，于________日________時(shí)________分承受被申請人施行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，________時(shí)________分順利產(chǎn)下一男嬰，并平安返回病房，嬰兒于1時(shí)08分轉(zhuǎn)被申請人兒科治療，轉(zhuǎn)科診斷：1、早產(chǎn)極低體重兒。2、新生兒肺透明膜病。鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機(jī)械通氣機(jī)(呼吸機(jī))進(jìn)展機(jī)械通氣治療，在醫(yī)護(hù)人員告知后，申請人當(dāng)即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設(shè)備(其呼吸機(jī)正在使用)，致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進(jìn)展呼吸機(jī)輔助通氣治療。更甚的是，直至________時(shí)________分,被申請人才遲遲告知申請人建議轉(zhuǎn)_______