神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識

神經(jīng)外科腦脊液外引流中國專家共識中國神經(jīng)外科專家已經(jīng)達成共識，腦脊液外引流是神經(jīng)外科臨床最常用的治療技術(shù)之一。這種技術(shù)可以將腦室或腰大池內(nèi)的腦脊液向體外密閉系統(tǒng)持續(xù)引流，包括腦室外引流（EVD）和腰大池外引流（LD）。其主要目的是將血性或污染的腦脊液外引流到顱外，有時也用于監(jiān)測和控制顱內(nèi)壓以及經(jīng)引流管注射藥物。美國平均每年進行4萬余次EVD，而我國也廣泛使用EVD和LD，但目前沒有統(tǒng)計數(shù)據(jù)。外引流系統(tǒng)分為EVD和LD系統(tǒng)，由體內(nèi)引流管和體外引流裝置組成。理想的外引流系統(tǒng)應(yīng)具有設(shè)計安全合理、安裝和使用簡單、材質(zhì)柔軟和組織相容性好以及較少發(fā)生并發(fā)癥等特點。大部分引流管的內(nèi)徑為1.0－2.5mm，外徑為2.0－4.0mm。引流管材質(zhì)可分為硅膠、聚氯乙烯（PVC）、聚氨脂和浸漬了抗菌素的硅膠等幾種。它們各有特點：硅膠管柔軟、順應(yīng)性好，有彈性且可彎折，能最大程度減少放置、經(jīng)導(dǎo)管治療和取出等操作造成的組織損傷；聚氯乙烯和聚氨脂管較硬，順應(yīng)性比硅膠管差，但價格低廉。浸漬了抗菌藥物的硅膠導(dǎo)管已被證實可顯著降低腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)陽性率，并顯著延遲EVD相關(guān)顱內(nèi)細(xì)菌性感染的發(fā)生的中位時間。EVD和LD的外引流系統(tǒng)通常是靠腦脊液自身壓力來調(diào)節(jié)引流量大小，但臨床已開始應(yīng)用可調(diào)節(jié)流量和監(jiān)測顱內(nèi)壓的新型外引流系統(tǒng)。該系統(tǒng)借助電動引流泵控制腦脊液流量，可設(shè)置每小時流量，具有自動報警、避免顱內(nèi)壓大幅波動、有效避免過度引流或引流不足的作用。它可實時監(jiān)測腦室內(nèi)壓和顱內(nèi)壓波形，可用來判斷腦順應(yīng)性。適應(yīng)證包括：（1）急性癥狀性腦積水或腦出血的腦脊液釋放和外引流，如伴意識下降的腦出血和腦室出血、因動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)占位導(dǎo)致的急性梗阻性腦積水；（2）急性腦損傷的腦室內(nèi)顱內(nèi)壓監(jiān)測和治療性腦脊液外引流；（3）神經(jīng)腫瘤圍手術(shù)期預(yù)防小腦幕切跡上疝和術(shù)前松弛腦組織；（4）正常壓力腦積水測定腦脊液壓力和腦脊液釋放試驗；（5）蛛網(wǎng)膜下腔出血的抗腦血管痙攣治療；（6）腦室炎、腦膜炎的抗菌藥物或其他疾病的經(jīng)腦室藥物治療。禁忌證需要根據(jù)具體情況而定，需要注意的是，EVD和LD的操作需要非常謹(jǐn)慎，以避免并發(fā)癥的發(fā)生。顱內(nèi)壓監(jiān)測適應(yīng)證包括：所有有望挽救生命的顱腦創(chuàng)傷患者（心肺復(fù)蘇后GCS評分為3-8分），并且有異常CT掃描結(jié)果，如腦血腫、挫傷、腫脹、腦疝或基底池受壓；CT掃描正常的重型顱腦創(chuàng)傷（TBI）患者，如果入院時有2個以上的下列特征：年齡大于40歲、單側(cè)或雙側(cè)特定運動姿勢或收縮壓小于90mmHg（1mmHg=0.133kPa）。LD的適應(yīng)證與EVD基本一致，但特別強調(diào)需要首先排除嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高才能進行LD。主要包括：部分Fisher3-4級的蛛網(wǎng)膜下腔出血、部分腦室出血、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的抗菌藥物治療、腦脊液漏的輔助治療、為使腦組織松弛的顱內(nèi)腫瘤圍手術(shù)期準(zhǔn)備等。EVD沒有絕對禁忌證，但出凝血功能障礙及穿刺部位的皮膚感染為相對禁忌證。LD的絕對禁忌證為腦疝，相對禁忌證包括：顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高、穿刺部位腰椎畸形或骨質(zhì)破壞、造成腰椎穿刺或置管困難、全身嚴(yán)重感染（如嚴(yán)重膿毒癥）、休克或瀕于休克以及生命體征不穩(wěn)的瀕死者、高頸段脊髓占位性病變，特別是脊髓功能完全喪失者、腦脊液循環(huán)通路不完全梗阻者、躁動不安或精神行為異常不能配合診療者。EVD適用于發(fā)生神經(jīng)意識改變的腦室出血患者、有監(jiān)測顱內(nèi)壓指征的急性顱腦創(chuàng)傷患者和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者。LD適用于細(xì)菌性腦膜炎患者，可以在規(guī)范抗菌素應(yīng)用基礎(chǔ)上，根據(jù)患者病情選用持續(xù)LD。但是，由于尚無一種抗菌藥物明確在說明書上標(biāo)明可以進行鞘內(nèi)治療，應(yīng)慎重使用鞘內(nèi)抗菌素注射。刪除了段落中的明顯錯誤和重復(fù)內(nèi)容，并進行了簡潔明了的表述。為了治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)的細(xì)菌性感染，首先需要使用覆蓋病原菌的抗菌藥物治療，但是目前還沒有一種抗菌藥物明確標(biāo)明可以用于腦室內(nèi)或鞘內(nèi)治療。因此，建議參照中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組和美國感染協(xié)會（IDSA）發(fā)布的共識和指南，謹(jǐn)慎選擇腦室內(nèi)或鞘內(nèi)抗菌藥物治療，而慎用經(jīng)EVD或經(jīng)LD注射的抗菌素治療。對于創(chuàng)傷性腦脊液漏的治療，不建議常規(guī)應(yīng)用LD外引流腦脊液的方法，或?qū)τ锌赡馨l(fā)生腦脊液漏的患者給予預(yù)防性LD的措施。但是，如果常規(guī)保守治療1周后無效且無明顯感染征象，則可按難治性腦脊液漏，在手術(shù)修補前，應(yīng)用LD。在進行腦脊液外引流術(shù)時，EVD的操作成功需要基于解剖定位。在病變導(dǎo)致腦室移位時，需要根據(jù)頭CT掃描結(jié)果做方向上的調(diào)整。常用穿刺部位包括腦室前角穿刺、后角穿刺、側(cè)腦室下角穿刺和三角部穿刺。在進行LD放置時，需要取去枕側(cè)側(cè)臥位，使患者頭部與身體呈一直線，選取腰2－3或3－4椎間隙進行穿刺。建議在超聲引導(dǎo)下實施LD以減少穿刺失敗和致傷風(fēng)險。在進行腦脊液外引流術(shù)后，需要嚴(yán)密觀察患者意識水平、瞳孔變化、有無頭痛等主訴以及有無相關(guān)顱神經(jīng)功能障礙?？梢远ㄆ谶M行頭CT掃描或在有意識障礙加深、瞳孔出現(xiàn)異常等變化時立即行頭CT掃描，以判斷顱內(nèi)病情變化、是否發(fā)生引流管移位或出血等。對于可疑顱內(nèi)感染者，可以每1－2天留取腦脊液標(biāo)本進行相關(guān)化驗與培養(yǎng)檢查，必要時行1d內(nèi)多次檢查。同時，需要進行引流管的護理，包括定期更換引流管和保持引流管通暢等。在安靜時的管理中，應(yīng)注意保持傷口敷料的清潔和干燥，加強引流管口周圍皮膚的消毒。觀察引流管的長度、位置和管內(nèi)液平是否隨呼吸、脈搏波動。如果引流管中液平面無波動，可能是管腔堵塞，可以適當(dāng)擠壓引流管，以保證引流通暢。記錄單位時間引流液的量和引流液顏色變化。對于躁動不能合作的患者，應(yīng)予以保護性約束及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。在移動患者或變動體位時的管理中，應(yīng)先夾閉引流管，以防止因體位變動引起引流量異常變動、逆流及脫出?；氐讲》繒r應(yīng)及時開放引流管，觀察患者引流管是否脫出，引流管最高點、引流量及引流速度有無改變，患者意識水平、瞳孔及生命體征有無異常。在轉(zhuǎn)運途中應(yīng)備齊生命支持儀器及必要的搶救設(shè)備，持續(xù)進行生命體征監(jiān)測。在引流量管理中，腦室引流瓶應(yīng)懸掛于床頭，引流管最高點高于側(cè)腦室平面10－15cm。每天腦脊液引流一般不超過500ml，多數(shù)控制在全天引流量在200ml左右，引流速度平均＜15－20ml/h。當(dāng)LD引流速度超過此數(shù)時，可能導(dǎo)致顱內(nèi)出血甚至腦疝。關(guān)于引流管的拔除，建議EVD和LD的持續(xù)時間為7－10d，不應(yīng)該超過2周。若有必要延長引流時間，可拔管另選穿刺位置重新置管。在計劃拔管前24h應(yīng)常規(guī)實施夾閉實驗，同時密觀患者意識、瞳孔及呼吸節(jié)律等變化，并復(fù)查頭顱CT以確保拔管成功。在并發(fā)癥及其處理中，出血是一種常見的并發(fā)癥。需要密切觀察患者的病情，并及時采取措施進行處理。如果出血嚴(yán)重，需要立即進行手術(shù)治療。置管和拔管可能會導(dǎo)致穿刺道出血。出血的原因包括血管異常、引流管直徑過大、抗血小板和抗凝藥物的使用、INR異常升高、腦脊液過度引流等。雖然導(dǎo)管相關(guān)出血多數(shù)情況下都不嚴(yán)重，但一旦出血不能控制，可能導(dǎo)致致命后果。因此，我們建議在穿刺置管前及引流過程中動態(tài)評估患者凝血功能及血小板情況，及時糾正凝血功能異常。對于長期使用抗凝抗血小板藥物的患者，何時重啟抗凝尚無共識。繼發(fā)性化膿性腦室炎和腦膜炎是腦脊液外引流最嚴(yán)重的并發(fā)癥。嚴(yán)格無菌操作、避免引流管漏液和逆流、防止引流管外口與腦脊液收集瓶中的液體接觸以及外出檢查時夾閉引流管等，都是預(yù)防顱內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。建議在EVD和LD實施后，預(yù)計帶管時間較長或出現(xiàn)引流欠通暢、腦室內(nèi)積血等情況，應(yīng)早期預(yù)防性給予廣譜抗菌藥物。抗菌藥物的選擇可參照各醫(yī)院的細(xì)菌流行病學(xué)資料。脫管和堵管是管理不良事件，多與患者躁動、醫(yī)護的不當(dāng)操作相關(guān)?？刹扇∪缦麓胧┻M行預(yù)防及處理脫管與堵管：嚴(yán)密固定引流管，選擇管徑稍大的引流管，合并腦室出血、可疑血塊阻塞時可反復(fù)擠壓引流管；若血塊較大也可經(jīng)引流管給予溶栓藥物。若懷疑引流管位置改變，需行頭CT掃描以確診，確診后立即拔除，必要時另選穿刺點置管。過度引流可引起多種并發(fā)癥，如硬膜下或硬膜外血腫、硬膜下積液、動脈瘤再破裂、低顱壓、反常性腦疝、顱內(nèi)積氣等。建議評估顱內(nèi)壓力后設(shè)定引流量。在去大骨瓣且有EVD時，可以選擇加彈力繃帶約束顱骨缺損處，以預(yù)防出現(xiàn)低顱壓。低顱壓頭痛是EVD的常見并發(fā)癥之一，可能由過度引流引起。建議及時調(diào)整引流量，必要時給予輸液、升高床頭等支持治療措施。腰穿后低顱壓頭痛是一種常見的并發(fā)癥之一，可能由于腦脊液引流速度過快或引流量過多引起，也可能由于穿刺部位腦脊液漏所致。建議除了常規(guī)控制腦脊液外引流量和流速外，如果確定腦脊液漏應(yīng)及時拔管或另選椎間隙重新置管。不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈或局部鎮(zhèn)痛藥物預(yù)防或治療腰穿后低顱壓頭痛；也不推薦通過長時間平臥或補液的方法改善腰穿后低顱壓頭痛的癥狀。EVD與LD是神經(jīng)外科重癥病房中常用的有創(chuàng)技術(shù)。它們不僅可以監(jiān)測顱內(nèi)壓力、外引流腦脊液并觀察腦脊液性狀，還可以用來注射蛋白酶和抗菌藥物等以達到治療目的。然而，總體上，EVD與LD的應(yīng)用還欠規(guī)范，其不規(guī)范應(yīng)用可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于藥物說明書未指明可直接應(yīng)用于腦脊液的適應(yīng)證，經(jīng)腦脊液外引流導(dǎo)管應(yīng)用抗菌藥物治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)菌感染尚存在爭議和風(fēng)險，因此應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。以上共識制定專家委員會成員包括：周定標(biāo)（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、周良輔（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、張建寧（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、王碩（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、王任直（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、康德智（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、胡錦（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、費舟（空軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院神經(jīng)外科）、李新鋼（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙元立（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、馮華（陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院神經(jīng)外科）、劉健（貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、江基堯（上海交通大學(xué)附屬上海仁濟醫(yī)院神經(jīng)外科）、袁賢瑞（中南大學(xué)附屬湘雅醫(yī)院神經(jīng)外科）、高國棟（空軍軍醫(yī)