室性心律失常的藥物治療-課件

室性心律失常的藥物治療

室性心律失常的藥物治療

1心律失常處理的原則

要考慮的問題—是哪一種心律失常？

—是否伴有器質(zhì)性心臟?。俊欠翊嬖谛募∪毖蛐墓δ懿蝗?？—是否存在誘發(fā)因素？處理的原則

—基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理—循征醫(yī)學(xué)的證據(jù)—與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身心律失常處理的原則

要考慮的問題2急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失?？稍斐蓢?yán)重的血流動力學(xué)障礙，終止心律失常為首要任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。處理與心律失常有關(guān)的問題急診處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療3長期處理原則

原發(fā)疾病和誘因的治療

重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件長期處理原則

4流行病學(xué)

沒有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險性靜態(tài)的PVC＜運動實驗PVC年齡小于30＜年齡大于30歲有明確心臟病病人出現(xiàn)室性期前收縮

器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)PVC會增加死亡危險，但是抑制這些室性心律失常不再是治療的目標(biāo)

ACS時的室速與室顫心梗24－48小時出現(xiàn)的持續(xù)性室速和室顫并不預(yù)示著有長期危險，但后期出現(xiàn)者有預(yù)后意義。流行病學(xué)

沒有基礎(chǔ)心臟病人出現(xiàn)室性期前收縮的危險性5室性心律失常的分類

以心臟基礎(chǔ)分類—不合并器質(zhì)性心臟病—合并器質(zhì)性心臟病以預(yù)后分類—良性：無器質(zhì)性心臟病的室性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過速?！獫撛趷盒裕浩髻|(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速?！獝盒裕浩髻|(zhì)性心臟病，心律失常為持續(xù)室性心動過速或心室顫動。室性心律失常的分類

以心臟基礎(chǔ)分類62006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南

是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南包括的主要內(nèi)容—流行病學(xué)—發(fā)生機制和基礎(chǔ)疾病—臨床表現(xiàn)—一般評價：包括病史，體檢，無創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥—室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療—急性心律失常的處理2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源72006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心源性猝死的預(yù)防指南

包括的主要內(nèi)容（續(xù)）—與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等—室性心律失常與心肌病—心衰—遺傳心律失常綜合癥：長QT，短QT，Brugada—心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂—特殊人群的猝死：運動員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有ICD，藥物所致

2006ACC/AHA/ESC室性心律失常和心源性猝死的預(yù)8室性心律失常的治療藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物）植入心臟復(fù)律裝置射頻消融外科和血管重建治療一般處理原則：心律失常病因和機制的理解可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評價心律失常的風(fēng)險和治療的風(fēng)險得益比的評估室性心律失常的治療藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物9室性心律失常的危險分層和處理無器質(zhì)性心臟病的室早和室速

有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常的危險分層和處理10無器質(zhì)性心臟病的室性早搏

良性室性早搏的確定

應(yīng)該避免漏診器質(zhì)性心臟病不應(yīng)將早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)。年輕人往往被診為心肌炎，老年人常被診為冠心病室性早搏確實可以與某些心血管系統(tǒng)的疾病并存，但互相之間卻沒有因果關(guān)系醫(yī)生應(yīng)當(dāng)進(jìn)行詳細(xì)的工作以確定早搏是否屬于良性。無器質(zhì)性心臟病的室性早搏

良性室性早搏的確定11無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，即心理治療從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥物治療癥狀明顯即時無法耐受者，可以首選β-受體阻滯劑短時間應(yīng)用抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）緩解癥狀，以利患者逐漸適應(yīng)和耐受不宜選Ia類或III類抗心律失常藥盡量不要用數(shù)早搏或Holter的方法來評價所謂的“治療效果”無器質(zhì)性心臟病的室性早搏首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì)，打消12

無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：——起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選維拉帕米、普羅帕酮、β-阻滯劑、腺苷或利多卡因。——左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效——持續(xù)發(fā)作時間過長且有血流動力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)無器質(zhì)性心臟病的室速

發(fā)作時的治療：13無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：——右室流出道室速，選β-阻滯劑，維拉帕米和地爾硫卓。如無效，可換用Ic類（如普羅帕酮、氟卡尼）或Ia類（如普魯卡因胺，奎尼?。┧幬铮返馔退魉鍫柕挠行蕿?0%左右——左室特發(fā)性室速，可選用維拉帕米，160-320mg/天

注:特發(fā)性室速（左、右室流出道和左室分支性）可射頻消融根治，成功率很高無器質(zhì)性心臟病的室速

預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物治療：14室性心律失常的危險分層和處理

無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常的危險分層和處理15室性心律失常的治療目標(biāo)

一級預(yù)防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作二級預(yù)防有威脅生命的室性心律失常史室性心律失常的治療目標(biāo)

一級預(yù)防16CAST

結(jié)論：心肌梗死室性心律失?；颊咧小⒖帷⒎峥捎行У匾种菩穆墒С?，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高—莫雷西嗪可有效地抑制心律失常，但有早期死亡率的增高，長期服用對預(yù)后無任何益處CAST

結(jié)論：17B-HAT試驗

總死冠心病猝死發(fā)心衰組無心衰組心衰組亡率死亡率生率總死率總死亡率猝死率(%)(%)(%)(%)(%)

(%)

普萘7.26.23.313.35.95.5洛爾安慰劑9.88.54.618.47.810.4··結(jié)論：新近心肌梗塞病人無β-阻滯禁忌者推薦使用普萘洛爾至少三年B-HAT試驗18室性心律失常的藥物治療--課件19SWORD

結(jié)果：—非致命性心臟事件二組發(fā)生率相當(dāng)—索他洛爾的副作用LVEF0.31～0.40病人中較LVEF≤0.30的病人常見—因d-索他洛爾使死亡率增加，試驗提前結(jié)束結(jié)論：在心肌梗死和左室射血分?jǐn)?shù)下降的病人中，d-索他洛爾增加總死亡率和心臟死亡，可能系心律失常死亡所致SWORD

結(jié)果：20有器質(zhì)性心臟病的室性早博

基礎(chǔ)心臟病的治療為首要任務(wù)注意尋找有無造成早搏的誘因心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素--血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險增加。β--受體阻滯劑和受體阻滯劑和轉(zhuǎn)換酶抑制劑都已證實有效一般不使用I類抗心律失常藥，如早博很多，或有多形復(fù)雜室早，可使用III類藥物有器質(zhì)性心臟病的室性早博

基礎(chǔ)心臟病的治療為首要任務(wù)21有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速可能是惡性室性心律失常的先兆應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速

22室性心律失常的藥物治療--課件23室性心律失常的藥物治療--課件24室性心律失常的危險分層和處理

無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫室性心律失常的危險分層和處理

25室性心律失常的藥物治療--課件26室性心律失常的藥物治療--課件27室性心律失常的藥物治療--課件28室性心律失常的藥物治療--課件29室性心律失常的藥物治療--課件30

31室性心律失常的藥物治療--課件32

室性心律失常的藥物治療--課件33室性心律失常的藥物治療--課件34室性心律失常的藥物治療--課件35無休止的室性心動過速VT風(fēng)暴：室速發(fā)作≥2次/24小時無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時可有多種機制，可有間歇依賴現(xiàn)象無臨床試驗資料多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形VT重新調(diào)整ICD參數(shù)病因治療無休止的室性心動過速36

室性心律失常的藥物治療--課件37室性心律失常的藥物治療--課件38室性心律失常的藥物治療--課件39獲得性長QT綜合征的原因

心源性心律失常（完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常），冠心病，心肌缺血，心肌炎，低體溫代謝性

酗酒，可卡因或有機磷化合物中毒，神經(jīng)性厭食癥或貪食癥，電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低鈣血癥），甲狀腺功能低下神經(jīng)源性腦血管意外，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷，自主神經(jīng)系統(tǒng)疾病,人類免疫缺陷疾病藥物性獲得性長QT綜合征的原因40室性心律失常的藥物治療--課件41室性心律失常的藥物治療--課件42間歇依賴現(xiàn)象

QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化—長間歇后QT更長，T，u波異常更明顯—間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大的可能越大—反復(fù)長間歇后可出現(xiàn)：室早—短陣室速—持續(xù)扭轉(zhuǎn)室速發(fā)作—產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊—細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常間歇依賴現(xiàn)象

QT間期，異常u波隨前一次RR43室性心律失常的藥物治療--課件44室性心律失常的藥物治療--課件45室性心律失常的藥物治療--課件46室性心律失常的藥物治療--課件47扭轉(zhuǎn)性室速的治療停用可致QT延長的藥物—注意有些藥物的半衰期很長，停藥后需要一定的時間排除。如胺碘酮糾正電解質(zhì)紊亂—補鉀是最基本的治療—在有器質(zhì)性心臟病的患者注意糾正心衰—靜脈補充鎂劑：1－22克置入100－250ml液體靜點?！⒁饧皶r復(fù)查電解質(zhì)扭轉(zhuǎn)性室速的治療48扭轉(zhuǎn)性室速的治療

異丙腎上腺素：適用于心動過緩造成的扭轉(zhuǎn)性室速，起搏前的臨時措施臨時起搏：適用于心動過緩，需＞90次/分起搏持續(xù)發(fā)作造成心源性腦缺血時要進(jìn)行電復(fù)律扭轉(zhuǎn)性室速的治療49多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短—長—短特征患者多存在竇過速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速的特點50室性心律失常的藥物治療--課件51多形性室速不伴QT延長的多形性室速—病因治療—缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因—其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等—注意觀察病情變化，當(dāng)血流動力學(xué)不穩(wěn)定及時電轉(zhuǎn)復(fù)多形性室速522005年AHA心肺復(fù)蘇指南中抗心律失常藥物的定位

關(guān)于藥物的使用：優(yōu)先原則在心臟驟停中，第一位重要是基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和盡早除顫，第二位重要是用藥在心臟驟停的治療中，沒有很強的證據(jù)支持藥物的使用CPR和除顫之后，建立靜脈通道及高級氣道，考慮藥物治療2005年AHA心肺復(fù)蘇指南中抗心律失常藥物的定位53室性心律失常的藥物治療--課件54室性心律失常的藥物治療--課件55室性心律失常的藥物治療--課件56室性心律失常的藥物治療--課件57室性心律失常的藥物治療--課件58急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南無脈的室性心動過速/心室顫動：—標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇方案開始實施—VF復(fù)蘇成功后，使用藥物預(yù)防再發(fā)，通常使用胺碘酮加β阻滯劑。室性自主心律和非持續(xù)性室性心動過速：

—ACS患者的室性自主心律或NSVT（持續(xù)短于30秒）是秒）是將VF的可靠標(biāo)志—加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無需預(yù)防性使用抗心