重癥急性胰腺炎診療若干問題課件

急性胰腺炎(水腫型)重癥急性胰腺炎1急性胰腺炎(水腫型)重癥急性胰腺炎1重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)概況1889年Fitz首先對SAP的臨床及病理學特征作了簡明的闡述1901年Opie首先描述了膽源性胰腺炎的病理機制1925年Moynihan將SAP描述成“所有腹腔臟器有關(guān)的災(zāi)難中最可怕的一種”

2重癥急性胰腺炎(severeacutepancreati

可怕的死亡率過去的二十年，死亡率20%～90%降至20%～70%BankS,Jclingstroenterology2019,volume35(1):50～60美國急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2019Vol.1No.10感染性壞死30%,無菌性壞死12%單一器官衰竭者為3%(0～8%),多系統(tǒng)器官衰竭者為47%(28%～69%)。3

可怕的死亡率過去的二十年，BankS,Jclin診斷:具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評分≥3；APACHE-Ⅱ評分≥8；CT分級為D、E。4診斷:具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：4急性胰腺炎分級診斷5急性胰腺炎分級診斷5分級

中華醫(yī)學會外科學會胰腺學組將SAP分為兩級：I級，為無重要器官功能障礙者；Ⅱ級，伴有一個或多個重要器官功能障礙者。6分級6病因及機制膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見大量飲酒和暴飲暴食胰管阻塞十二指腸降段疾病手術(shù)與創(chuàng)傷內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣、高脂藥物感染及全身炎癥反應(yīng)其他7病因及機制膽道疾?。簢鴥?nèi)最常見7重癥急性胰腺炎的兩大重要標志胰腺壞死器官衰竭第2～3天時,增強CT能可靠的區(qū)別美國急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2019Vol.1No.108重癥急性胰腺炎的兩大重要標志胰腺壞死美國急性胰腺炎臨床指南8附：CT分級A影像學為正常胰腺B胰腺局部或彌漫性腫大C胰腺腫大伴胰周炎性改變及單個腔隙積液D胰腺腫大、胰周炎性改變伴2個或2個以上腔隙積液E胰腺壞死、多發(fā)或廣泛的胰外液體聚積或膿腫

9附：CT分級9重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變10重癥急性胰腺炎的癥狀、體征及相應(yīng)的病理生理改變10重型胰腺炎嚴重程度分級和病程分期

1.嚴重度分級重癥急性胰腺炎無臟器功能障礙者為I級，伴有臟器功能障礙者為Ⅱ級，其中72h內(nèi)經(jīng)分的液體復蘇，仍出現(xiàn)臟器功能障礙的Ⅱ級重癥急性胰腺炎患者屬于暴發(fā)性急性胰腺炎。2.病程分期全病程大體可以分為三期，但不是所有患者都有三期病程，有的只有第一期，有的有兩期，有的有三期。①急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周，可有休克、呼吸功能障礙、腎功能障礙和腦病等并發(fā)癥；②全身感染期：發(fā)病2周～2個月，以全身細菌感染、深部真菌感染或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)；③殘余感染期：時間為發(fā)病2個月～3個月以后，主要臨床表現(xiàn)為全身營養(yǎng)不良，存在后腹膜或腹腔內(nèi)殘腔，常常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴有消化道瘺。11重型胰腺炎嚴重程度分級和病程分期

1.嚴重度分級重癥急性治療包括：

抗休克治療，維持水、電解質(zhì)平衡；生長抑素的應(yīng)用；預防性抗生素應(yīng)用；鎮(zhèn)靜、解痙、止痛處理；；營養(yǎng)支持（腸外營養(yǎng)支持或腸內(nèi)營養(yǎng)）應(yīng)用中藥治療12治療包括：12急性胰腺炎的治療原則

1.禁食一般禁食3d～5d，血及尿淀粉酶降至正常水平，然后可進清淡低脂或無脂飲食。2．止痛根據(jù)病人疼痛的程度，必要時注射654－2或度冷丁。3．糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，補充熱量禁食期間補充液體量約2000ml～3000ml，以糖鹽水為主，可加補氨基酸或白蛋白。單純輕型胰腺炎可補充少量的脂肪乳劑（重型禁用）及維生素。4．減少胃液刺激或抑制胰腺分泌用H2受體拮抗劑甲氰咪胍、法莫替丁等，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑，抗膽堿藥，抗酶制劑，抑肽酶，善寧、思他寧。5．抗生素應(yīng)用。6．內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）對膽源性胰腺炎，可用于膽道緊急減壓、引流和去除膽石梗阻。7．外科治療重型胰腺炎病人伴有繼發(fā)性感染需手術(shù)治療。8.中醫(yī)中藥治療。13急性胰腺炎的治療原則

1.禁食一般禁食3d～5d，血及內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？１、1938年．Nordmann在德國外科大會上認為外科手術(shù)對重癥急性胰腺炎有害無益，全面的內(nèi)科保守治療的時代的開始。２、60年代，Watts等人對2例出血壞死性胰腺炎作了全胰腺切除而得到痊愈．治療轉(zhuǎn)至外科。張圣道，重癥急性胰腺炎治療的發(fā)展，中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2019

14內(nèi)科還是外科醫(yī)治好？１、1938年．Nordmann在德國外問題一：手術(shù)與非手術(shù)對重癥胰腺炎手術(shù)的認識：70年代后期~80年代

認為死因胰腺壞死．手術(shù)主張“愈早愈徹底”手術(shù)范圍大，手術(shù)次數(shù)增多，手術(shù)時間提前。但死亡率居高不下，在40%左右。15問題一：手術(shù)與非手術(shù)對重癥胰腺炎手術(shù)的認識：15問題一：手術(shù)與非手術(shù)

80年代末~90年代初個體化治療方案”的提出，雙軌制治療方案。認識到死因胰腺壞死感染，對胰腺壞死未感染的病例應(yīng)作非手術(shù)治療。

“非手術(shù)治療成功率85%以上，Bradley報道無菌壞死非手術(shù)治療100%成功。16問題一：手術(shù)與非手術(shù)

80年代末~90年代初1690年代１、規(guī)則性胰腺切除改為壞死組織清除、灌洗引流及膿腫切開引流術(shù)。２、個體化治療方案的深入和不斷完善綜合治療體系，ICU支持，盡可能延緩至后期手術(shù)，使感染病變局限，包裹，達到一次引流痊愈的目的。3、治療率：非手術(shù)治療95％左右；手術(shù)已達到85％左右張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時機與療程問題，中華外科雜志，2019

1790年代張圣道，重癥急性胰腺炎的治療時機與療程問題，中華外科

近十年，主要爭論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：

過分強調(diào)手術(shù)只要有壞死、血性腹水就手術(shù)？過分強調(diào)非手術(shù)治療，使一些應(yīng)當手術(shù)的病人失去手術(shù)治療的機會！18近十年，主要爭論手術(shù)指征及手術(shù)方式的把握：18手術(shù)指征：手術(shù)主要針對：急性反應(yīng)期：除了病因明確膽源性胰腺炎、膽道存在梗阻者，其它早期（72小時內(nèi)）出現(xiàn)臟器功能嚴重障礙，ICU支持治療難以糾正，有手術(shù)指征。感染期：不斷擴大的胰腺壞死并急性彌漫性腹膜炎，腹腔筋膜室綜合癥、胰腺膿腫?；謴推冢阂戎芊e液，假性囊腫等有殘余腔者手術(shù)引流。19手術(shù)指征：手術(shù)主要針對：19非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認可：1、通里攻下法：大黃為主藥的復方湯劑作為中西醫(yī)結(jié)合治療重癥急性胰腺炎的規(guī)范化治療措施之一代表：清胰湯I號1、2019年第2屆中國消化疾病學術(shù)周學術(shù)大會2、吳咸中，腹部外科實踐，天津科技出版社，201920非手術(shù)，尤其中西醫(yī)結(jié)合治療得到認可：1、2019年第2屆中國2、攻下逐水法甘遂的應(yīng)用：70年代以來，開始應(yīng)用，甘遂1g,2-3次，保持大便2-3次/天呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，2019212、攻下逐水法呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜3、益活清下法(益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、清熱解毒、通里攻下)生脈針+丹參針+柴芩承氣湯黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，成都中醫(yī)藥大學學報，201922黃宗文等.早期應(yīng)用柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎臨床療效分析，4、清胰通腑泄熱消脹法重用甘遂末，1.5-3g/d,保持腹泄狀態(tài)(3-5次/天)為度,急性期及感染期應(yīng)用。大承氣湯去芒硝加萊菔子30，大腹皮30灌腸吳茱萸250g加粗鹽燙敷腹部。針刺：中脘、下脘、水分、上風濕點（雙側(cè)）、氣海、關(guān)元、天樞（雙側(cè)）234、清胰通腑泄熱消脹法23SAP問題二：腹腔間隔室綜合征腔內(nèi)壓(Intra-abdominalPressure,IAP)≥25cmHz0時,就可能引發(fā)臟器功能障礙,出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(AbdominalCompartmentSyndrome,ACS)ACS是重癥急性胰腺炎的重要合并征及死亡原因之一“重癥急性胰腺炎診治指南”中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組張圣道雷若慶《中國消化內(nèi)鏡》2019年10月第1卷第10期24SAP問題二：腹腔間隔室綜合征腔內(nèi)壓(Intra-abdom

ACS引起相應(yīng)病理改變1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可引起心輸出量減少，這是由于下腔靜脈和門靜脈直接受壓，同時胸腔壓力增加導致上下腔靜脈血流進一步減少所致。楊廷旭，重癥急性胰腺炎并腹腔高壓／腹腔間隔室綜合征的臨床診治，胰腺病學，201925

ACS引起相應(yīng)病理改變1．心血管功能紊亂：腹內(nèi)壓增高可ACS引起相應(yīng)病理改變2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型表現(xiàn)，其特征是高通氣阻力、低氧血癥和高碳酸血癥。產(chǎn)生原因是腹內(nèi)壓增高引起的膈肌上抬，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實質(zhì)被壓縮，肺容積減小。26ACS引起相應(yīng)病理改變2．肺功能紊亂：呼吸衰竭是ACS的典型ACS引起相應(yīng)病理改變3．腎臟功能紊亂：ACS導致腎臟功能紊亂，主要表現(xiàn)為少尿、無尿和氮質(zhì)血癥，其特點是補充血容量和應(yīng)用利尿劑無明顯效果，而腹部減壓能明顯增加尿量，改善腎功能。27ACS引起相應(yīng)病理改變3．腎臟功能紊亂：ACS導致腎臟功能紊ACS引起相應(yīng)病理改變4．對腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還直接壓迫腸系膜靜脈、門靜脈，造成內(nèi)臟水腫，使腹內(nèi)壓進一步升高，導致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少、組織缺血、腸黏膜屏障受損，發(fā)生細菌易位。28ACS引起相應(yīng)病理改變4．對腹內(nèi)臟器功能的影響：腹內(nèi)壓增高還如何處理腹腔間隔室綜合征？治療原則：及時、有效的緩解腹內(nèi)壓,包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流必須手術(shù)參與。腸道內(nèi)減壓除禁食、胃腸減壓外關(guān)鍵是有效清除腹腔第三間隙內(nèi)積液及積氣內(nèi)，尤其是胃腸內(nèi)。29如何處理腹腔間隔室綜合征？治療原則：及時、有效的緩解腹內(nèi)壓,甘遂能有效進清除胃腸內(nèi)積液及積氣!甘遂:具有強烈的通里攻下、峻下逐水的作用?！霸鐬a早緩解，遲瀉遲緩解，不瀉變嚴重”30甘遂能有效進清除胃腸內(nèi)積液及積氣!甘遂:具有強烈的通里攻下、腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認識與處理

現(xiàn)代藥理：促進胃腸道積聚的宿垢、毒素的排出、腹膜炎的消退、增強胃腸功能蠕動，腹水吸收，緩解全身中毒癥狀。呂新生，甘遂治療重癥急性胰腺炎，中國普通外科雜志，201931腹腔間隔室綜合征的中醫(yī)認識與處理

現(xiàn)代藥理：呂新生，甘遂治療SAP問題三：微循環(huán)障礙近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及血液流變的改變是胰腺病變加重的重要因素之一。

FoitzikT，EiblG，HotzHG，eta1．EndothtJll1receptorblockadeinsevereavutepancreatitisleadstosystemicenhancementofmicrocirculation，stabilizationofcapillarypermeability，andimprovedsurvivalrates[J]．Surgery，2000，128(3)：399—4O732SAP問題三：微循環(huán)障礙近年的研究證明胰腺局部微循環(huán)的紊亂及丹參、654-2與微循環(huán)障礙丹參、654-2的應(yīng)用及時糾正有效循環(huán)血量，降低血液粘度，解除血管痙攣收縮、血小板聚集和血栓形成，改善胰腺及胰外器官血液微循環(huán)。33丹參、654-2與微循環(huán)障礙丹參、654-2的應(yīng)用33SAP問題四：EN與TPN目前大量試驗均提示，在重癥急性胰腺炎治療中，EN與TPN一樣安全且治療費用較低，其營養(yǎng)療效不亞于TPN保護腸道功能，盡早腸內(nèi)營養(yǎng)34SAP問題四：EN與TPN34腸內(nèi)營養(yǎng)不會與胰腺休息理論違背胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：頭相（迷走反射）胃相（胃竇擴張刺激神經(jīng)反射）腸相（十二指腸釋放腸促胰液素和縮膽囊素）Treitz韌帶以下空腸給予腸內(nèi)營養(yǎng)不會刺激胰腺外分泌增加。35腸內(nèi)營養(yǎng)不會與胰腺休息理論違背胰腺分泌調(diào)節(jié)分三相：35SAP其它問題：１、低血容量：腸缺血導致腸道對細菌、細菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性增加所引起的一系列病理改變：如腸源性細菌移位，是胰腺炎繼發(fā)感染的重要原因。２、代謝紊亂：高代謝、高分解、內(nèi)環(huán)境紊亂。３、MODS４、全身炎癥反應(yīng)綜合癥美國急性胰腺炎臨床指南DigestiveDiseaseandEndoscopy2019Vol.1No.1036SAP其它問題：１、低血容量：腸缺血導致腸道對細菌、細菌產(chǎn)物急性重型胰腺炎并發(fā)的全身嚴重反應(yīng)綜合癥（SIRS）如何診斷和治療？1.診斷當患者出現(xiàn)下述指標4項中的2項時，可以診斷為SIRS：①心率＞90次/分；②肛溫＜36℃或＞38℃；③白細胞計數(shù)＜4×109/L或＞12×109/L，或未成熟粒細胞＞10%；④呼吸＞20次/分或PaCO2＜32.33mmHg。2.治療①連續(xù)性血液凈化療法（CPB），目前多傾向于早期連續(xù)性高容量血液濾過治療，但迄今尚未制定有關(guān)血液凈化的規(guī)范；②抗炎性介質(zhì)的治療，抗腫瘤壞死因子（TNF）-α抗體、血小板活化因子拮抗劑、白介素-1拮抗劑等已有報道，但有待進一步驗證。37急性重型胰腺炎并發(fā)的全身嚴重反應(yīng)綜合癥（SIRS）如何診斷和急性重癥胰腺炎的神經(jīng)系統(tǒng)可有哪些改變？胰性腦?。≒E）多發(fā)生于病程的2天～9天，主要癥狀為反應(yīng)遲鈍、定向障礙、意識模糊、煩躁不安、譫妄、共濟失調(diào)、昏迷等。腦電圖可有異常改變。胰性腦病可為一過性，能夠完全恢