血液透析濾過(guò)82311知識(shí)講解課件

血液透析濾過(guò)療法

邵陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任

周六產(chǎn)血液透析濾過(guò)療法邵陽(yáng)市中心醫(yī)院腎內(nèi)科主任周血液凈化相關(guān)概念血液凈化：是一種溶液通過(guò)半透膜與另一種溶液進(jìn)行溶質(zhì)交換過(guò)程。半透膜：這種膜的性質(zhì)只能使流經(jīng)它的一部分物質(zhì)通過(guò)，即一定分子大小的物質(zhì)能通過(guò)膜，而不是讓溶液內(nèi)所有的物質(zhì)也就是溶質(zhì)任意通過(guò)，膜的孔徑越大，透過(guò)的物質(zhì)種類(lèi)越多。血液凈化相關(guān)概念血液凈化：是一種溶液通過(guò)半透膜與另一種溶液進(jìn)血液凈化的原理溶質(zhì)清除原理：彌散、對(duì)流、吸附水的清除原理：滲透、超濾血液凈化的原理溶質(zhì)清除原理：彌散、對(duì)流、吸附溶質(zhì)清除彌散：溶質(zhì)分子由濃度高的一側(cè)作跨膜運(yùn)動(dòng)，溶質(zhì)的彌散運(yùn)動(dòng)的能源來(lái)自溶質(zhì)的分子或微粒自身的不規(guī)則運(yùn)動(dòng)溶質(zhì)清除彌散：溶質(zhì)分子由濃度高的一側(cè)作跨膜運(yùn)動(dòng)，溶質(zhì)的彌散對(duì)流：通過(guò)壓力的作用將水分從膜一側(cè)擠到另一側(cè)，小于膜孔的溶質(zhì)也同事被擠出。溶質(zhì)清除對(duì)流：通過(guò)壓力的作用將水分從膜一側(cè)擠到另一側(cè)，小于膜孔的溶

吸附：指膜依靠范德華力，親水性及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將溶質(zhì)固定于膜上。溶質(zhì)清除吸附：指膜依靠范德華力，親水性及疏水性、膜孔亞結(jié)構(gòu)等將水的清除

超濾：水在壓力差下做跨膜運(yùn)動(dòng)，超濾量與膜兩側(cè)的水壓梯度成正比。水的清除超濾：水在壓力差下做跨膜運(yùn)動(dòng)，超濾量與膜兩側(cè)的水水的清除

滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水油滲透壓低的向滲透壓高的一側(cè)做跨膜運(yùn)動(dòng)，稱(chēng)之為滲透。在血液凈化中，滲透脫水作用甚輕。水的清除滲透：膜兩側(cè)滲透梯度使水油滲透壓低的向滲透壓高血液凈化模式血液透析血液濾過(guò)血液透析濾過(guò)血液灌流

...血液凈化模式血液透析血液透析血液透析血液透析對(duì)尿素、肌酐等小分子毒素有較高的清除率迅速清除血鉀，糾正酸中毒技術(shù)相對(duì)成輸，價(jià)格相對(duì)便宜容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定對(duì)中分子的清除效率差血液透析對(duì)尿素、肌酐等小分子毒素有較高的清除率血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥血液透析常見(jiàn)并發(fā)癥血液透析濾過(guò)

血液透析濾過(guò)（HDF）：用高通量的透析膜在血液透析（彌散）的基礎(chǔ)上，同時(shí)提高超濾率，從血中超濾出大量含毒素的液體（對(duì)流），同時(shí)輸入等量置換液的一種血液凈化療法。

目的：是在清除小分子毒素的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)中分子毒素的清除作用。

血液透析濾過(guò)

血液透析濾過(guò)（HDF）：用高通量的透析膜在血

血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對(duì)流只占極少比例，而血液透析濾過(guò)由于超濾量大幅提高，溶質(zhì)通過(guò)對(duì)流清除的比例明顯提高。血液透析由于膜的孔徑較小，只能清除小分子毒素，而血液透析濾過(guò)由于采取高分子合成膜，孔徑較大，能有效清除中分子毒素。血液透析與血液透析濾過(guò)的區(qū)別血液透析的溶質(zhì)清除主要依靠彌散功能，對(duì)流只血液透析濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)

不同于血液透析的另一種血液凈化方法，它模擬正常人腎臟的腎小球?yàn)V過(guò)原理，以對(duì)流的方式濾過(guò)清除血液中的水分和尿毒癥毒素。血液透析則依賴(lài)透析膜兩側(cè)的物質(zhì)的濃度差和滲透壓差所產(chǎn)生的擴(kuò)散作用來(lái)進(jìn)行溶質(zhì)和水分的交換。血液透析濾過(guò)是一種比血液透析更接近正常腎小球?yàn)V過(guò)功能的腎臟替代療法。

血液透析濾過(guò)的優(yōu)點(diǎn)不同于血液透析的另一種血液凈化方血液透析濾過(guò)的技術(shù)要點(diǎn)血液透析濾過(guò)體外循環(huán)的建立和透析部分的操作與血液透析相同，連接置換液時(shí)注意無(wú)菌操作血液透析濾過(guò)根據(jù)置換液輸入方式不同分為前稀釋法和后稀釋法置換液在透析濾過(guò)器動(dòng)脈口之前輸入為前稀釋在透析濾過(guò)器靜脈口之后輸入為后稀釋血液透析濾過(guò)的技術(shù)要點(diǎn)血液透析濾過(guò)體外循環(huán)的建立和透析部分的血液透析濾過(guò)血液透析濾過(guò)前稀釋法優(yōu)點(diǎn)：液體流變學(xué)和壓力參數(shù)更為安全中空纖維內(nèi)血液被稀釋?zhuān)髁吭黾樱羟辛档停兄诒３譃V過(guò)膜的通透性缺點(diǎn)：對(duì)流和彌散清除率下降前稀釋法優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：后稀釋對(duì)于中分子物質(zhì)的清除高缺點(diǎn)：在超濾較高時(shí)導(dǎo)致濾過(guò)膜通透性下降從而使超濾率下降后稀釋法優(yōu)點(diǎn)：后稀釋法治療時(shí)間一般治療時(shí)間與常規(guī)血液透析治療時(shí)間相同，為4-5小時(shí)患者凈超濾量為總超濾量減去置換液量治療時(shí)間一般治療時(shí)間與常規(guī)血液透析治療時(shí)間相同，為4-5小時(shí)置換液量前稀釋置換液量為30-50L后稀釋置換液量為15-25L左右（需根據(jù)血流量和跨膜壓進(jìn)行調(diào)整）置換液量前稀釋置換液量為30-50L流速血流速度：大于250ml/min透析液流速：500-800ml/min流速血流速度：大于250ml/min抗凝調(diào)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮如下因素：后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法用量大普通肝素：一般首劑量0.3-0.5mg/kg，追加劑量5-10mg/h低分子肝素：一般選擇60-80IU/kg，推薦在治療前20-30分鐘靜脈注射，無(wú)需追加劑量抗凝調(diào)節(jié)時(shí)應(yīng)考慮如下因素：后稀釋法的肝素用量要比前稀釋法用量血液透析濾過(guò)的適應(yīng)癥適用于所有維持性血液透析患者血液透析高危患者：老年，心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定，心肌病變，糖尿病等常規(guī)維持性透析不能控制的體液過(guò)多，高血壓，心力衰竭，漿膜腔積液和尿毒癥腦病等常規(guī)透析易發(fā)生低血壓和失衡綜合征的患者已出現(xiàn)血液透析慢性并發(fā)癥的患者血液透析濾過(guò)的適應(yīng)癥適用于所有維持性血液透析患者相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重血容量不足及休克嚴(yán)重心臟病變嚴(yán)重出血惡性腫瘤晚期精神異常，不能合作者相對(duì)禁忌癥嚴(yán)重血容量不足及休克并發(fā)癥及注意事項(xiàng)反超慮:低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的透析器時(shí)，在透析器的出口，血液側(cè)的壓力可能低于透析液側(cè)，從而出現(xiàn)反超慮，嚴(yán)重可致肺水腫，臨床不常見(jiàn)。預(yù)防：調(diào)整適當(dāng)跨膜壓及血流量大于250ml/min并發(fā)癥及注意事項(xiàng)反超慮:低靜脈壓、低超濾率或采用高超濾系數(shù)的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)蛋白丟失：高通量透析膜的應(yīng)用，使得白蛋白容易丟失，尤其是后稀釋置換法。缺失綜合征：高通量血液透析能增加可溶性維生素、蛋白、微量元素和小分子多肽的丟失。因此，在進(jìn)行血液透析濾過(guò)時(shí)，因及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。并發(fā)癥及注意事項(xiàng)蛋白丟失：高通量透析膜的應(yīng)用，使得白蛋白容易并發(fā)癥及注意事項(xiàng)血液透析濾過(guò)由于輸入大量置換液，如無(wú)菌操作不當(dāng)，或換液質(zhì)量有問(wèn)題，極易發(fā)生寒戰(zhàn)發(fā)熱少數(shù)患者在首次行血液透析濾過(guò)時(shí)