氨甲環(huán)酸在同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

氨甲環(huán)酸在同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用

全關(guān)節(jié)置換術(shù)（tha）廣泛應(yīng)用于各種關(guān)節(jié)疾病中。對(duì)于患有嚴(yán)重病變的患者，可根據(jù)情況進(jìn)行同一側(cè)全關(guān)節(jié)置換術(shù)。但其出血量往往較大,甚至需要輸血。大量失血,給患者帶來不利影響,加重身體多器官負(fù)擔(dān),臨床輸血亦會(huì)帶來嚴(yán)重的潛在風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)局部損傷和纖溶亢進(jìn)是術(shù)中、術(shù)后早期出血的重要原因,氨甲環(huán)酸作用于纖維蛋白溶解途徑,降低纖溶系統(tǒng)活性,達(dá)到局部止血及減少出血的目的。但氨甲環(huán)酸理論上可能導(dǎo)致纖溶酶系統(tǒng)活性相對(duì)不足,止血栓溶解減少而增加深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)目前對(duì)氨甲環(huán)酸于初次單側(cè)THA應(yīng)用的有效性及安全性雖仍有爭議,但絕大多數(shù)文獻(xiàn)已證明其于初次單次THA中的應(yīng)用是安全有效的。大量文獻(xiàn)證實(shí)氨甲環(huán)酸能夠有效減少初次單側(cè)THA圍術(shù)期出血及輸血,且不增加術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)1材料和方法1.1病例選擇及分組選取四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科2011年7月~2013年7月病例。制定納入標(biāo)準(zhǔn):(1)行同期雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換病例;(2)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能均正常者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前血紅蛋白、血小板、凝血功能異常者;(2)患者正在使用抗凝藥物或凝血障礙者;(3)既往有血栓病史者或術(shù)前下肢靜脈彩超查及血栓者;(4)相關(guān)數(shù)據(jù)缺失患者。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)刪選病例后,得到同期雙側(cè)THA的病例57例,分為氨甲環(huán)酸組與對(duì)照組。氨甲環(huán)酸組共31例,于每側(cè)手術(shù)前均單次靜脈給予10mg/kg氨甲環(huán)酸。其中男28人,女3人,平均年齡(42.6±7.1)歲,ON-FH27例,RA1例,AS2例,OA1例;對(duì)照組26例,男24人,女2人,平均年齡(40.1±5.9)歲,OFFH22例,RA1例,AS1例,OA2例。1.2體外膜質(zhì)激酶原激活劑的使用本次研究所有THA由5位副教授以上高年資關(guān)節(jié)外科醫(yī)師(裴福興、康鵬德、沈彬、楊靜、周宗科)獨(dú)立完成,手術(shù)均采用后外側(cè)入路,假體均采用美國強(qiáng)生公司生物型非骨水泥假體。氨甲環(huán)酸組于術(shù)前20min左右開始緩慢靜脈滴入10mg/kg氨甲環(huán)酸,并保證于切皮前完成滴入,對(duì)照組不使用。首側(cè)手術(shù)完成后由麻醉醫(yī)師及骨科醫(yī)師共同評(píng)估后行對(duì)側(cè)手術(shù),并于術(shù)前與首側(cè)相同的方法滴入氨甲環(huán)酸,對(duì)照組不予滴入,術(shù)中嚴(yán)格止血,所有患者術(shù)中均給予自體血回輸。術(shù)后第2d清晨拔除血漿引流管,記錄每位患者術(shù)前及術(shù)后1、3d和5dHb及HCT值,通過Gross方程1.3深吸氣咳嗽訓(xùn)練入院當(dāng)時(shí)起即向患者及其陪護(hù)家屬詳細(xì)講解深靜脈血栓的危害及防治方法,并從入院當(dāng)時(shí)起指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣咳嗽訓(xùn)練,由專門的康復(fù)護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮及髖關(guān)節(jié)屈伸外展功能訓(xùn)練,20次/h,并鼓勵(lì)患者盡量多活動(dòng)下肢,促進(jìn)血液循環(huán),增強(qiáng)肌力。所有患者術(shù)后均按照《中國預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南》1.4數(shù)據(jù)計(jì)數(shù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件(IBM,美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用x2結(jié)果2.1兩組患者h(yuǎn)b、hct水平比較兩組患者在年齡、性別、BMI指數(shù)、病種、術(shù)前HB及HCT的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。2.2.1術(shù)前兩組患者血紅蛋白水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后第1d氨甲環(huán)酸組HB(107±14.6)g/L,明顯高于對(duì)照組(85.8±10.9)g/L,P=0.01<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3d氨甲環(huán)酸組HB(88±13.7)g/L明顯高于對(duì)照組(75.6±11.2)g/L,P=0.033<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第5d氨甲環(huán)酸組HB(92.6±11.7)g/L,對(duì)照組HB(83.4±9.3)g/L,P=0.059>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1)。2.2.2術(shù)前兩組患者HCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,術(shù)后第1d氨甲環(huán)酸組HCT(0.298±0.038)L/L,明顯高于對(duì)照組(0.238±0.039)L/L,P=0.002<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第3d氨甲環(huán)酸組HCT(0.256±0.049)L/L明顯高于對(duì)照組(0.210±0.036)L/L,P=0.023<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第5d氨甲環(huán)酸組HCT(0.262±0.045)L/L,對(duì)照組(0.231±0.032)L/L,P=0.087>0.05,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖2)。2.3出血、輸血情況根據(jù)患者性別、身高、體重、術(shù)前HCT及術(shù)后第3dHCT值并帶入Gross方程,得出圍術(shù)期氨甲環(huán)酸組患者與對(duì)照組患者總失血量,氨甲環(huán)酸組出血明顯少于對(duì)照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氨甲環(huán)酸組8例(25.8%,8/31),對(duì)照組術(shù)后14例(53.8%,14/26)需要輸血,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。氨甲環(huán)酸組總輸血量21U,人均輸血0.68U。對(duì)照組總輸血量32U,人均輸血量1.23U。氨甲環(huán)酸組人均輸血量明顯少于對(duì)照組,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。2.4術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院2.4.1靜脈血栓形成、dvt和肺血栓形成的發(fā)生率2.4.2術(shù)后住院天數(shù)3單獨(dú)全關(guān)節(jié)置換術(shù)氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物,其于纖維蛋白溶解途徑中與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結(jié)合部位(LBS)強(qiáng)烈吸附,阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合,從而強(qiáng)烈抑制了由纖溶酶所致的纖維蛋白分解,降低了纖溶系統(tǒng)活性,達(dá)到局部止血及減少出血的目的。正因?yàn)槠渖鲜鲎饔?氨甲環(huán)酸已被廣泛用于各種臨床治療中,包括口腔手術(shù)、婦科手術(shù)、上消化道出血、心臟外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等,并獲得認(rèn)可。對(duì)于關(guān)節(jié)手術(shù),TA應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果亦得到了肯定,傅德杰等人的系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析證明了氨甲環(huán)酸于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效減少手術(shù)出血及輸血,且不增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭缺血壞死、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多種疾病應(yīng)用廣泛,而上述疾病常同時(shí)累及患者雙側(cè)髖關(guān)節(jié),需行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。同期行雙側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),不僅可以減少患者住院時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),更有利于患者術(shù)后康復(fù)鍛煉,達(dá)到早期康復(fù)的目的。但同期雙側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)骨科醫(yī)師及患者而言存在的最大風(fēng)險(xiǎn)就是圍手術(shù)期的大量出血,往往需要較多的輸血,甚至出現(xiàn)患者不能耐受,危及生命。一直是骨科醫(yī)生急需解決的問題。氨甲環(huán)酸于單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用研究已有20多年的歷史,最早Benoni等通過本研究可以看出:10mg/kg氨甲環(huán)酸組患者圍術(shù)期失血量(1811.6±490.8)ml,低于對(duì)照組(2408.6±511.3)ml,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可以有效減少同期雙髖置換圍術(shù)期出血600ml左右,出血量減少達(dá)25%左右。手術(shù)后第1、3d氨甲環(huán)酸組HB及HCT明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且術(shù)后第1d兩組間HB及HCT的差異要明顯大于術(shù)后第3d。但術(shù)后第5dHB及HCT無明顯差異。術(shù)后第5d兩組患者HB及HCT無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,其可能原因是:因術(shù)后第3d兩組患者平均HB值最低,輸血多發(fā)生于術(shù)后第3d(氨甲環(huán)酸組6人于術(shù)后第3d輸血,對(duì)照組11人術(shù)后第3d輸血),且患者多于術(shù)后第1d起即恢復(fù)正常飲食,故術(shù)后第5d兩組患者HB及HCT值受上述因素影響較大,已無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后8例(25.8%,8/31),對(duì)照組14例(53.8%,14/26)需要輸血,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,有效減少輸血率達(dá)56.4%。氨甲環(huán)酸組人均輸血量0.68U,明顯低于對(duì)照組的1.23U,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究證實(shí)氨甲環(huán)酸可明顯減少雙髖置換圍術(shù)期出血量及輸血率,確切有效。對(duì)于THA圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸的安全性而言,最為關(guān)注的是術(shù)后DVT及肺栓塞的發(fā)生,目前大量文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為THA圍手術(shù)期使用氨甲環(huán)酸與不使用氨甲環(huán)酸相比并不會(huì)增加患者圍手術(shù)期DVT和PE的發(fā)生率。本研究最終根據(jù)彩超及臨床表現(xiàn)兩方面均證實(shí)兩組均未發(fā)生深靜脈血栓及肺栓塞,且肌間靜脈血栓發(fā)生率兩組間無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這與前人研究結(jié)果一致本研究雖是回顧性研究,論證強(qiáng)度較前瞻性研究低,但作者認(rèn)為本研究仍可以較為客觀準(zhǔn)確地反映出10mg/kg氨甲環(huán)酸于中國人同期雙側(cè)THA應(yīng)用的有效性及安全性,原因在于:(1)本研究均來自于同一時(shí)間段內(nèi)的THA術(shù),且均由同一組高年資醫(yī)生完成,手術(shù)技術(shù)及其他技術(shù)對(duì)研究結(jié)果造成的偏倚小;(2)本研究對(duì)圍術(shù)期出血的計(jì)算均由HCT的變化帶入Gross2.2本研究治療vte的局限性兩組患者術(shù)后第5d復(fù)查雙下肢靜脈彩超,均未發(fā)生深靜脈血栓。氨甲環(huán)酸組共4例發(fā)生肌間靜脈血栓,對(duì)照組4例發(fā)生肌間靜脈血栓,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)肺栓塞。術(shù)后3個(gè)月門診復(fù)查時(shí)均無癥狀性血栓發(fā)生。氨甲環(huán)酸組患者術(shù)后平均住院7.2d,對(duì)照組術(shù)后平均住院8.1d,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究存在的不足之處:(1)本研究為回顧性研究,其論證強(qiáng)度不如前瞻性研究,且僅能通過HCT的變化得出圍術(shù)期總失血量及術(shù)后時(shí)間點(diǎn)的HB及HCT指標(biāo),無法根據(jù)病程準(zhǔn)確得知術(shù)中出血量及術(shù)后引流量,這樣氨甲環(huán)酸對(duì)于術(shù)中出血或術(shù)后引流分別的有效性不得而知,也無法對(duì)隱性失血做出有效性評(píng)價(jià);(2)本研究納入的患者絕大多數(shù)為男性,且多為股骨頭缺血壞死的患者,這與行同期雙髖置換的疾病人群及病種特點(diǎn)有關(guān),造