異位妊娠-課件(同名17)

異位妊娠異位妊娠1學(xué)習(xí)目的了解異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、病理。掌握輸卵管妊娠的臨床表現(xiàn)、診斷與輔助診斷方法、護(hù)理評估及護(hù)理措施。熟悉輸卵管妊娠手術(shù)指征及非手術(shù)治療方法。學(xué)習(xí)目的了解異位妊娠的分類、輸卵管妊娠的病因、病理。2

概念

正常妊娠時，受精卵著床于子宮體腔內(nèi)膜。受精卵在子宮體腔外著床發(fā)育時，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。異位妊娠是婦科常見急腹癥之一，按其發(fā)生的部位不同，可分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宮頸妊娠及子宮殘角妊娠等，其實輸卵管妊娠最為常見，占異位妊娠的95%左右。在此，我們主要闡述輸卵管妊娠。

概念3

輸卵管：為一段細(xì)長而彎曲的管，內(nèi)側(cè)與子宮角相連，外端游離，而與卵巢接近，全長約8~14cm，是精子和卵子相遇的場所。根據(jù)輸卵管的形態(tài)由內(nèi)向外可分為4部分：①間質(zhì)部，為通入子宮壁內(nèi)的部分，長約1cm；②峽部，間質(zhì)部外側(cè)一段，管腔較狹窄的部分，長約2~3cm；③壺腹部，在峽部外側(cè)，管腔較寬大，為正常情況下受精的部位，長約5~8cm；④傘部，形似漏斗，是輸卵管的末端，長約1~1.5cm，開口于腹腔，有“拾卵”作用。

女性內(nèi)生殖器解剖圖輸卵管：4輸卵管妊娠的分類：

輸卵管妊娠因其發(fā)生部位不同又可分為壺腹部、峽部、傘部、間質(zhì)部。以壺腹部妊娠多見。

輸卵管妊娠的分類：5異位妊娠--課件(同名17)6病因①輸卵管炎癥：是引起輸卵管妊娠的常見原因。慢性炎癥可以使輸卵管管腔黏膜褶皺粘連，管腔變窄或纖毛缺損；或輸卵管周圍粘連，輸卵管扭曲，管腔狹窄，管壁肌蠕動減弱等，這些因素均妨礙了受精卵的順利通過和運行。②輸卵管手術(shù)：輸卵管絕育術(shù)后若形成輸卵管再通或瘺管，均有導(dǎo)致輸卵管妊娠可能。③輸卵管發(fā)育不良或功能異常④受精卵游走⑤輔助生育技術(shù)⑥其他：如腫瘤壓迫輸卵管、子宮內(nèi)膜異位癥等。病因7病理

1.輸卵管妊娠流產(chǎn)2.輸卵管妊娠破裂（8~12周壺腹部妊娠多見）（6周左右峽部多見）反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連3.陳舊性宮外孕病理反復(fù)出血、血腫形成、機(jī)化、粘連3.陳舊性宮外孕8病理

4.繼發(fā)腹腔妊娠病理9病理

子宮的變化：

1.增大變軟2.內(nèi)膜出現(xiàn)蛻膜反應(yīng)3.子宮內(nèi)膜過度增生及分泌反應(yīng)

病理10臨床表現(xiàn)

癥狀：

停經(jīng)

腹痛

陰道流血

暈厥與休克腹部包塊體征：一般情況腹部檢查盆腔檢查臨床表現(xiàn)

11癥狀

停經(jīng)

多數(shù)病人停經(jīng)6~8周以后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，約有20%~30%的患者無停經(jīng)史。

腹痛主要癥狀。輸卵管妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂前，常表現(xiàn)為一側(cè)下腹隱痛或酸脹感。輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂時，患者突感一側(cè)下腹撕裂樣疼痛。隨后，血液由局部、下腹流向全腹，疼痛亦遍及全腹，放射至肩部；當(dāng)血液積聚于直腸子宮陷凹處，可出現(xiàn)肛門墜脹感。

癥狀12癥狀

陰道流血胚胎死亡后常有不規(guī)則陰道流血，色暗紅或深褐，量少呈點滴狀，一般不超過月經(jīng)量。陰道流血可伴有蛻膜管型或蛻膜碎片排出，系子宮蛻膜剝離所致。

暈厥與休克由于腹腔內(nèi)急性出血及劇烈腹痛引起，內(nèi)出血愈多愈急，癥狀出現(xiàn)也愈迅速愈嚴(yán)重，但與陰道流血量不成比例。

腹部包塊當(dāng)輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后所形成的血腫時間過久，可因血液凝固，逐漸機(jī)體變硬并與周圍器官（子宮、輸卵管、卵巢、腸管等）發(fā)生粘連而形成包塊。

癥狀13體征

一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，可出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、脈快而細(xì)弱、血壓下降等。體溫一般正常，休克時略低，腹腔內(nèi)血液吸收時可略升高，但不超過38℃。

腹部檢查：下腹壓痛、反跳痛移動性濁音（出血量＞500ml）腹部包塊盆腔檢查：

陰道——可見少許血液后穹隆飽滿、觸痛

宮頸舉痛或搖擺痛——主要體征子宮稍大變軟，有漂浮感子宮一側(cè)或后方觸及包塊體征一般情況：腹腔內(nèi)出血多時，患者呈貧血貌，可14護(hù)理評估（一）健康史

詢問有無停經(jīng)史，停經(jīng)時間長短，有無慢性輸卵管炎，慢性盆腔炎病史，是否放置宮內(nèi)節(jié)育器，有無絕育術(shù)、輸卵管吻合術(shù)、輸卵管成形術(shù)等誘發(fā)輸卵管妊娠的高危因素。（二）身體狀況

輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂之前，患者多無異常征象，其表現(xiàn)同一般妊娠。

護(hù)理評估（一）健康史15（三）診斷檢查1.妊娠試驗：放射免疫法測血中HCG，尤其是β-HCG陽性有助于診斷。雖然此方法靈敏度高，異位妊娠的陽性率一般可達(dá)80%~90%，但β-HCG陰性者仍不能完全排除異位妊娠。2.超聲檢查：子宮稍大但宮腔內(nèi)無妊娠囊，在宮旁有胎芽或胎心即可確診；如輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂則在宮旁可見一低回聲區(qū)；內(nèi)出血多時子宮直腸陷凹和腹腔有液性暗區(qū)。（三）診斷檢查163.陰道后穹隆穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔內(nèi)出血的患者。由于腹腔內(nèi)血液易積于子宮直腸陷凹，即使血量不多，也能經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出。抽出暗紅色不凝血為陽性，說明存在血腹癥。無內(nèi)出血、出血量少、血腫位置較高或子宮直腸陷凹有粘連時，可能抽不出血液。所以抽不出血液時也不能排除腹腔內(nèi)出血。3.陰道后穹隆穿刺：是一種簡單可靠的診斷方法，適用于疑有腹腔174.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于蔭道流血量較多患者，目的在于排除宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)。將宮腔內(nèi)排出物或刮出物做病理檢查，切片中見到絨毛，診斷為宮內(nèi)妊娠，僅見蛻膜未見絨毛者有助于診斷異位妊娠。5.腹腔鏡檢查：目前視為異位妊娠診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，適用于輸卵管妊娠尚未流產(chǎn)或破裂的早期。但已有大量腹腔內(nèi)出血或伴休克者，禁做腹腔鏡檢查。

以上的輔助檢查應(yīng)結(jié)合臨床癥狀及體征，并將輔助檢查結(jié)果加以綜合分析才能確診。4.子宮內(nèi)膜病理檢查：診刮僅適用于蔭道流血量較多患者，目的在18鑒別診斷流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混淆，有時尚需與宮內(nèi)妊娠相鑒別。黃體破裂：因急腹癥及腹腔內(nèi)出血易混淆。急性出血性輸卵管炎及急性附件炎、急性盆腔炎。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急性闌尾炎其它急腹癥：如急性胃腸炎等。鑒別診斷流產(chǎn)：臨床上早期異位妊娠最易與流產(chǎn)相混淆，有時尚需與19處理原則

以手術(shù)治療為主，其次是藥物治療。手術(shù)治療應(yīng)在積極糾正休克的同時，進(jìn)行手術(shù)搶救。近年來，腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，也為異位妊娠的診斷和治療開創(chuàng)了新的手段。手術(shù)療法的指征：①生命體征不穩(wěn)或腹腔內(nèi)出血征象者②診斷不明確者③異位妊娠不明確者④隨診不可靠者及藥物治療禁忌者。藥物治療根據(jù)中醫(yī)辨證論治方法，合理運用中藥，或用中西醫(yī)結(jié)合的方法，對輸卵管妊娠進(jìn)行保守治療已取得顯著成果。近年來用化療藥物甲氨蝶呤等治療輸卵管妊娠，已有成功的報道。但在治療中若有嚴(yán)重內(nèi)出血征象，或疑有輸卵管間質(zhì)妊娠或胚胎繼續(xù)生長時應(yīng)及時進(jìn)行手術(shù)治療。處理原則20護(hù)理診斷疼痛與輸卵管妊娠破裂有關(guān)恐懼與生命受到威脅及擔(dān)心手術(shù)失敗或不能再次妊娠有關(guān)。有血容量不足的可能與輸卵管妊娠破裂所致的出血有關(guān)。知識缺乏：與正確缺乏避孕知識有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血性休克護(hù)理診斷21（一）接受手術(shù)治療患者的護(hù)理

1.護(hù)士在嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征的同時，配合醫(yī)生積極糾正患者休克癥狀，做好術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)治療是輸卵管異位妊娠的主要處理方法。對于嚴(yán)重內(nèi)出血并發(fā)現(xiàn)休克的患者，護(hù)士立即開放靜脈，交叉配血，做好輸血輸液的準(zhǔn)備，以便配合醫(yī)生積極糾正休克、補(bǔ)充血容量，并按急診手術(shù)要求迅速做好備皮術(shù)前準(zhǔn)備，并聯(lián)系手術(shù)室做好準(zhǔn)備。

2.術(shù)后讓患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)6~8小時，遵醫(yī)囑給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)。保持床單位整潔，平整，按時翻身，防止壓瘡。以及告知家屬相關(guān)的注意事項。（一）接受手術(shù)治療患者的護(hù)理1.護(hù)士在嚴(yán)密監(jiān)22（二）接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理密切觀察病情

嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征及面色、神志、尿量等，重視患者的主訴，尤應(yīng)注意陰道流血量與腹腔內(nèi)出血量不成比例，當(dāng)陰道流血量不多時，不要誤以為腹腔內(nèi)出血量亦很少。用藥護(hù)理

保守治療者，遵醫(yī)囑按時用藥或督促服藥。

化療藥物治療常用甲氨蝶呤進(jìn)行全身或局部治療，中藥治療則以活血化瘀為治療原則。

用藥過程中應(yīng)注意觀察藥物的副作用及治療效果，如有異常及時通知醫(yī)師進(jìn)行處理。

若治療過程中發(fā)生內(nèi)出血，應(yīng)及時做好手術(shù)準(zhǔn)備。

（二）接受非手術(shù)治療患者的護(hù)理密切觀察病情23異位妊娠具備甲氨蝶呤（MTX）治療適應(yīng)證為：

（1）生命體征平穩(wěn)。

（2）無內(nèi)出血。

（3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm。

（4）血β-HCG<2000u/L。

（5）血白細(xì)胞≥4×109/L，血小板≥100×109/L者。

（6）肝腎功能正常,確診后給予MTX50mgQod×3次，6天一療程靜脈滴注治療。

異位妊娠具備甲氨蝶呤（MTX）治療適應(yīng)證為：

（1）生命體24使用MTX注意事項1使用MTX的護(hù)理

根據(jù)醫(yī)囑對選定MTX保守治療的患者，詳細(xì)記錄年齡、停經(jīng)天數(shù)、孕產(chǎn)次數(shù)、腹痛及陰道出血情況，B超包塊的最長徑與最短徑等情況，并做好解釋工作。2使用MTX時的護(hù)理要點

在配制MTX時．應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。保證藥物劑量準(zhǔn)確。因為MTX對局部組織刺激性強(qiáng)，漏出或滲出血管外易發(fā)生組織壞死，靜注MTX時的速度應(yīng)慢。一般每分鐘40～60滴，以減少藥物對血管壁的刺激性。使用MTX注意事項1使用MTX的護(hù)理根據(jù)醫(yī)囑對選定MTX253使用MTX后不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理MTX刺激消化道，抑制造血系統(tǒng)，損害肝腎功能，使用MTX后必須做好如下護(hù)理：（1）嚴(yán)密觀察患者有無惡心嘔吐、食欲不良等情況，如有嘔吐，要觀察嘔吐物的量、性質(zhì)，并按醫(yī)囑及時給予處理，給易消化無刺激、高營養(yǎng)飲食，并口腔護(hù)理每日2次，防止口腔潰瘍。（2）觀察血象、血白細(xì)胞、血小板有無下降，如白細(xì)胞降至4×109/L以下時應(yīng)停止用藥。（3）觀察肝腎功能變化，按醫(yī)囑及時采取各種標(biāo)本送檢，并嚴(yán)密觀察檢驗結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)生。（4）為減輕甲氨蝶呤的骨髓毒性，使用甲氨蝶呤后配合補(bǔ)充服用葉酸片，可以起到保護(hù)正常細(xì)胞的作用。減少劑量或者改變給藥方式可能會減輕副作用。（5）甲氨蝶呤用藥期間應(yīng)該避免懷孕和哺乳，要至少停藥一個月以上才可以進(jìn)行。

3使用MTX后不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理MTX刺激消化道，抑制263.休息與活動

指導(dǎo)患者臥床休息，避免增加腹壓的活動，如突然改變體位、用力咳嗽、便秘等，以免增加異位妊娠破裂的機(jī)會。4.飲食指導(dǎo)

護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者攝取高鐵、高蛋白食物，如動物肝臟、綠色蔬菜、黑木耳、蛋黃等，以促進(jìn)血紅蛋白的增加，增強(qiáng)