三級醫(yī)師查房上消化道出血病例分享

三級醫(yī)師查房消化呼吸科病史匯報★一般情況：男性、49歲、農(nóng)民。★主訴：嘔血、黑便2天?！锛韧罚夯加幸腋胃斡不∈?0余年，未行抗病毒治療，10年前因脾功能亢進行脾臟切除術。病史匯報入院查體：T：36.6℃，P：68次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg。神志清晰，慢性肝病面容，瞼結膜蒼白，頸部可見蜘蛛痣，可見肝掌，心肺無異常。左側腹部可見一長約10cm斜行手術疤痕。腹部平軟，無壓痛反跳痛，移動性濁音陰性。

輔助檢查：

2019-8-30浙江省慈溪市人民醫(yī)院胃鏡檢查：食管胃靜脈曲張重度。腹部彩超：提示肝硬化，脾臟缺如。病史匯報目前診斷：乙肝肝硬化失代償期伴食管胃靜脈曲張出血。鑒別診斷：消化性潰瘍并出血、胃癌并出血。入院后治療：1、內科二級護理，暫禁食，通知病重；2、完善三大常規(guī)、小生化、血凝五項、血型、感染性疾病篩查等檢查；3、予奧曲肽降門脈壓（0.6mg/q12h），奧美拉唑抑酸、還原性谷胱甘肽護肝、血凝酶止血、補液等對癥治療。病史匯報目前患者情況：入院后患者解黑軟便1次，量中等，無嘔血，略感頭暈，稍有腹脹，無腹痛，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱等癥狀。入院后檢查：血常規(guī)：WBC9.34×109/L、RBC3.76×1012/L、Hb62g/L、PLT226×109/L。血凝五項：APTT41.4s、PT15.2s、INR1.31、TT17.5s、FIB1.87g/L、D-二聚體1.02mg/L;小生化：TBil23.60umol/L、DBil7.80umol/L、ALT72.00U/L、AST75.00U/L、白蛋白37.6g/L;感染性疾病篩查：乙肝表面抗原陽性(+)、乙肝表面抗體陰性(-)、乙肝E抗原陰性(-)、乙肝E抗體陽性(+)、乙肝核心抗體陽性(+)、乙肝前S1抗原陽性(+);丙肝陰性；糞便常規(guī)：黑色，OB4+。主治醫(yī)師補充（1）病史特點：1、患者中年男性，因嘔血、黑便2天入院；2、查體：肝病面容，可見肝掌及蜘蛛痣；3、既往因肝硬化、脾腫大行脾臟切除術病史；4、外院胃鏡檢查提示食管胃靜脈曲張重度，曲張靜脈可見紅色征；入院后生化檢查：HGB62g/l、WBC、PLT正常，乙肝三對提示小陽性，乙肝HBV-DNA未查，丙肝抗體陰性，肝功能基本正常、PT延長。主治醫(yī)師補充（2）目前診斷：

乙肝肝硬化失代償期伴食管胃底靜脈曲張破裂出血。（3）診療計劃：目前無活動性出血表現(xiàn)，繼續(xù)給予奧曲肽降低門脈壓力、PPI抑制胃酸、還原性谷胱甘肽護肝等治療；主治醫(yī)師補充2.關于做好患者再出血的二級預防：?藥物預防：β受體阻斷劑：心得安？?內鏡下治療：套扎？、組織膠注射？、硬化劑注射？或聯(lián)合治療？主查醫(yī)師查房流程1、查體2、提出診斷3、提出治療意見4、檢查病歷質量5、檢查護理質量主查醫(yī)師體格檢查肝掌蜘蛛痣1、關于診斷支持目前診斷：乙肝肝硬化失代償期伴食管胃底靜脈曲張破裂出血。診斷依據(jù)：1、患者中年男性，因嘔血黑便2天入院。既往有乙肝肝硬化病史10余年，已行脾切除。2、查體：肝病面容，可見肝掌及蜘蛛痣；3、外院胃鏡檢查提示食管中下段見曲張靜脈，各壁均有，直徑1.5cm，表面有紅色征，小彎高位及后壁向下延伸至賁門及胃體高位。2、關于治療★急性EVB治療：一般處理、生命體征檢測、預防并發(fā)癥、血管活性藥物降門脈壓（生長抑素或類似物、特利加壓素）、PPI抑酸?！镞M一步治療（1）：1、預防再出血：

內鏡下治療藥物治療?食管曲張靜脈套扎?普萘洛爾?胃底曲張靜脈組織膠注射?ESVD

(

內鏡下食管胃底靜脈曲張精準斷流術)

套扎后曲張靜脈基本消失曲張靜脈破裂出血套扎后出血停止胃底見一團曲張靜脈，表面有紅色血栓檢查過程中血栓脫落并出血，行組織膠注射組織膠注射后出血停止超聲胃鏡下判斷曲張靜脈血流方向血管重建判斷起源支2、關于治療★進一步治療（2）：?抗感染治療：?是否輸血：?抗病毒治療：三代頭孢，5~7天限制性輸血原則（

輸血指征<6g/dl）恩替卡韋/替諾福韋3、病歷