超聲在急診與ICU的應(yīng)用

2023/8/221超聲在急診與ICU的應(yīng)用為什么急診醫(yī)師要學(xué)習(xí)超聲危重病人的實(shí)時(shí)病情判斷床旁操作的影像學(xué)指導(dǎo)簡(jiǎn)單的水、氣、實(shí)質(zhì)的判斷節(jié)約等待時(shí)間與降低延誤成本超聲更強(qiáng)調(diào)人機(jī)、醫(yī)患互動(dòng)重癥超聲---異于傳統(tǒng)超聲的新領(lǐng)域2023/8/222超聲成像原理簡(jiǎn)述2023/8/2232023/8/224Batsnavigateusingultrasound2023/8/225超聲：是如何成像的呢？發(fā)射一束光返回一點(diǎn)2023/8/226B超(brightnessmode)以不同輝度光點(diǎn)表示界面反射信號(hào)的強(qiáng)弱，反射強(qiáng)則亮，反射弱則暗。

多聲束連續(xù)掃描，顯示臟器的二維圖像，是超聲診斷的基礎(chǔ)?；译A/彩階實(shí)時(shí)顯示，直觀清晰。62023/8/227灰階(greyscale)

顯示屏上最黑到最亮的灰度等級(jí)差，取決于信號(hào)的強(qiáng)度。灰階級(jí)數(shù)越多，圖像的層次越豐富，圖像細(xì)節(jié)的表現(xiàn)能力越強(qiáng)。黑色的就是液體（水），灰色甚至白色的就是實(shí)質(zhì)病變

灰階是將聲信號(hào)的幅度調(diào)制光點(diǎn)亮度，以一定的灰階來(lái)表示探測(cè)結(jié)果的顯示方式。7P1822023/8/228肝臟B超心臟B超2023/8/229Ｍ型（超聲掃描法）機(jī)理：以單聲束取樣，獲得活動(dòng)界面回聲，再以慢掃描方式展開(kāi)特點(diǎn)：一維/時(shí)間運(yùn)動(dòng)曲線(xiàn)圖；檢查運(yùn)動(dòng)臟器的結(jié)構(gòu)及其相對(duì)運(yùn)動(dòng)與時(shí)間關(guān)系的方法用途：分析心臟和大血管的運(yùn)動(dòng)幅度，

鑒別肺水腫與氣胸2023/8/22102023/8/2211D型（超聲多普勒法）機(jī)理：利用Doppler原理對(duì)心血管內(nèi)血流進(jìn)行探測(cè)分析頻譜多普勒（PW+CW）以頻譜曲線(xiàn)顯示，檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)彩色多普勒血流顯像（CDFI）彩色編碼實(shí)時(shí)顯示血流方向、速度及血流性質(zhì)2023/8/2212

CDFI的顯示以紅、藍(lán)為基本色彩

通常以：朝向探頭→紅色

背離探頭→藍(lán)色血流速度的顯示：

以色彩的明亮度判斷血流速度：

血流速度慢→色彩暗淡

血流速度快→色彩明亮血流方向顯示2023/8/2213

層流：為單一的純色，正→紅

負(fù)→藍(lán)

湍流、渦流：由于血流通道狹窄，局部血流速度明顯加快，但加速的血流速度、方向不一致，所以表現(xiàn)為多色嵌鑲（紅.黃.綠.藍(lán)），正向血流以紅、黃、綠、為主的多色嵌鑲，負(fù)向血流以藍(lán)、綠、黃色為主多色嵌鑲。血流性質(zhì)顯示2023/8/2214層流2023/8/2215湍流2023/8/2216明亮速度快2023/8/2217PW超(pulsewaveform)17脈沖多普勒

利用聲波的多普勒效應(yīng)，以頻譜的方式顯示多普勒頻移，多與B型診斷法結(jié)合，在B型圖像上進(jìn)行多普勒采樣。鑒別動(dòng)靜脈血流，測(cè)量流速。2023/8/2218頸動(dòng)脈PW檢查2023/8/2219二尖瓣血流CDFI二尖瓣血流－PW回聲與超聲圖像表現(xiàn)2023/8/22202023/8/2221

無(wú)回聲，無(wú)反射型

液體對(duì)聲波可以直接穿過(guò)，表現(xiàn)為黑色的暗區(qū)，為無(wú)回聲，無(wú)反射型。如胸腹水，膽囊液，囊腫內(nèi)液等。2023/8/2222無(wú)回聲無(wú)回聲2023/8/2223在超聲介質(zhì)比較均勻，其聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，其聲阻抗差別略比無(wú)反射型大一些。

弱回聲，少反射型2023/8/22242023/8/2225

在超聲介質(zhì)基本均勻，其的聲阻抗差別較小，僅有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時(shí)表現(xiàn)為低回聲狀態(tài)，如正常腎實(shí)質(zhì)、脾臟及透明細(xì)胞癌及玻璃樣變性的病理組織等。低回聲，少反射型2023/8/22262023/8/2227等回聲，中等反射型

在超聲介質(zhì)相對(duì)比較均勻，其的聲阻抗差別略比少反射型大一些，有少數(shù)反射界面，在正常靈敏度時(shí)表現(xiàn)為中等回聲狀態(tài)，如正常肝臟等。2023/8/22282023/8/2229高回聲，多反射型

聲阻抗增加，反射界面增多所致。超聲圖象上形成的反光增強(qiáng)的點(diǎn)狀或團(tuán)塊狀回聲，但其后方無(wú)聲影。多見(jiàn)于不均勻組織器官纖維化、脂肪變性等。2023/8/22302023/8/2231

強(qiáng)回聲，全反射型

骨、結(jié)石、鈣化灶等，與周?chē)M織聲阻抗差非常大，造成強(qiáng)烈的反射。肺、胃腸氣體多次反射可形成強(qiáng)回聲帶，其后方伴聲影。2023/8/22322023/8/2233聲影

遇到反射界面或聲衰減很大的組織時(shí)，其后方出現(xiàn)超聲不能達(dá)到的暗區(qū)。2023/8/22342023/8/2235后方回聲器官和腫塊的后方回聲增強(qiáng)，而且其后方出現(xiàn)內(nèi)收的增強(qiáng)回聲，表示其衰減系數(shù)較低，多見(jiàn)于含液性的囊腫或膿腫。2023/8/22362023/8/2237高回聲強(qiáng)回聲中等回聲無(wú)回聲高回聲強(qiáng)回聲中等回聲無(wú)回聲超聲在急診ICU的應(yīng)用范圍2023/8/2238Interventionalusesofultrasound2023/8/22392023/8/2240Lungultrasound2023/8/2241FAST方案FAST：FocusedAbdominalSonographyofTraumaFAST方案始于上世紀(jì)80年代，國(guó)外已廣泛推廣研究表明，F(xiàn)AST方案可縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，減少CT檢查，降低費(fèi)用急診醫(yī)生完成FAST平均需3-5min，時(shí)間明顯短于請(qǐng)超聲科醫(yī)生會(huì)診急診醫(yī)生與超聲科醫(yī)生的診斷效率無(wú)顯著差異FAST標(biāo)準(zhǔn)體位：仰臥位；檢查者：患者右側(cè)探頭：3.5HZ低頻凸陣探頭目的：檢測(cè)心包及腹腔游離積液掃查順序：劍突下右上腹左上腹盆腔2023/8/22431、3、5、6分別對(duì)應(yīng)劍突下、肝腎隱窩、脾周區(qū)域和恥骨上，2、4為探查雙側(cè)胸腔是否有液性暗區(qū)，7、8為探查是否有氣胸存在

正常胸腔積液

正常盆腔積液

正常心包積液

正常氣胸正常肺可見(jiàn)胸膜滑動(dòng)征，M型超聲表現(xiàn)為落雪征/沙灘征；右圖為氣胸時(shí)M型超聲的表現(xiàn)，表現(xiàn)為平流層征、條碼征氣胸胸膜滑動(dòng)征消失胸腔積液引流胸導(dǎo)管的設(shè)置2023/8/22512023/8/22血管超聲—下腔靜脈IVC通過(guò)IVC直徑及比較吸呼氣時(shí)IVC的寬度變化評(píng)估患者的容量狀態(tài)探頭位置：劍突下掃查內(nèi)容：下腔靜脈縱切面，下腔靜脈、右心房入口須在一個(gè)切面內(nèi)2023/8/2252低血容量性休克、分布性休克IVC內(nèi)徑<2cm伴有吸氣時(shí)塌陷>50%伴有CVP<10cmH2O2023/8/2253心源性休克、梗阻性休克IVC內(nèi)徑>2cm伴有吸氣時(shí)塌陷<50%伴有CVP>10cmH2O2023/8/2254肺超聲檢查肺超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的床旁檢查技術(shù)，能夠評(píng)估各種原因引起的肺通氣變化。1、肺超聲掃查的基本方法在肋間隙水平放置探頭，探頭發(fā)射頻率在4~15MHz。高頻探頭有助于觀察肺外周狀況，尤其能夠觀察到可視化的“肺滑動(dòng)”。低頻探頭適合檢查深部肺狀況，例如胸腔積液、肺實(shí)變。仰臥位，掃查前胸壁，觀察有無(wú)氣胸。仰臥位，掃查前胸壁→側(cè)胸壁，觀察有無(wú)胸腔積液和肺部實(shí)變。略抬高患者的同側(cè)身體，盡可能向背部掃查，可觀察到少量胸腔積液和小片實(shí)變區(qū)。肺超聲操作步驟2、正常肺的聲像圖特點(diǎn)探頭應(yīng)垂直于肋骨，縱切掃查。根據(jù)肋骨后方的聲影確定肋骨線(xiàn)。在肋骨線(xiàn)深面約0.5cm處，可見(jiàn)一條隨呼吸運(yùn)動(dòng)來(lái)回滑動(dòng)的高回聲線(xiàn)，為“胸膜線(xiàn)”。當(dāng)超聲垂直投射于胸膜-肺表面，可出現(xiàn)混響偽像，表現(xiàn)為等距離排列的多條回聲，其強(qiáng)度依次遞減，稱(chēng)之為A線(xiàn)，也稱(chēng)水平線(xiàn)。因此，正常肺的聲像圖特征就是“滑動(dòng)征”和A線(xiàn)。正常肺超聲表現(xiàn)B線(xiàn)此外，偶可見(jiàn)到自胸膜發(fā)出并與胸膜垂直的彗星尾征，向遠(yuǎn)場(chǎng)延伸，稱(chēng)之為B線(xiàn)，也稱(chēng)垂直線(xiàn)。B線(xiàn)僅出現(xiàn)在側(cè)胸部最后一個(gè)肋間（第十肋間側(cè)壁），在一個(gè)掃描切面內(nèi)B線(xiàn)的數(shù)目不超過(guò)3個(gè)。正常肺超聲圖像R：肋骨聲影；白色箭頭：胸膜線(xiàn)；*：B線(xiàn)1.肺水腫肺組織中液體量增加→氣體和水的比例變化→氣液體間的聲阻抗差增大→超聲在氣體和水的界面上產(chǎn)生強(qiáng)烈的混響（聲束在反射體內(nèi)來(lái)回往返，形成多次反射）→“彗星尾征”。1.肺水腫的超聲表現(xiàn)超聲表現(xiàn)：在特定區(qū)域內(nèi)有超過(guò)2條B線(xiàn)。在一個(gè)超聲視野可以見(jiàn)到多根B線(xiàn)，像火箭發(fā)射，叫做肺火箭征。肺火箭征是急性肺水腫的聲像圖特點(diǎn)之一。B線(xiàn)，間距7mm。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的增厚的小葉間隔。B線(xiàn)，間距3mm或更小。符合胸部CT發(fā)現(xiàn)的毛玻璃樣變區(qū)。2、肺實(shí)變當(dāng)肺組織內(nèi)液體量增加、肺泡萎陷等，氣體消失后形成實(shí)變組織。超聲表現(xiàn)：實(shí)變肺組織結(jié)構(gòu)酷似肝臟，在實(shí)變區(qū)內(nèi)，可以看到高回聲點(diǎn)狀影像，具有吸氣增強(qiáng)的特點(diǎn)，叫做支氣管氣像，也稱(chēng)空氣支氣管征。肺實(shí)變超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實(shí)變；Ao：主動(dòng)脈3、胸腔積液間質(zhì)性肺水腫和肺泡性肺水腫均可伴有少量的胸腔積液。早期ARDS僅有少量胸腔積液，一般蓄積在體位的最低點(diǎn)。超聲檢查經(jīng)側(cè)胸或背部探查，其敏感性可達(dá)100%。胸腔積液超聲圖像Pl：胸腔積液；C：肺實(shí)變；Ao：主動(dòng)脈；D：膈膜4、氣胸當(dāng)肺或胸膜破裂后空氣通過(guò)裂孔進(jìn)入胸膜腔即形成氣胸。仰臥位時(shí)，98%的氣胸出現(xiàn)在前部和下部。氣胸的聲像圖特征為在胸壁的任何一個(gè)位置僅有水平偽像，彗星尾征缺失。診斷敏感性為100%，特異性為60%。如果肺滑動(dòng)征同時(shí)消失，特異性增加到96.5%。肺通氣的超聲影像包括四種表現(xiàn)正常含氣區(qū)（肺滑動(dòng)和A線(xiàn)，偶爾孤立B線(xiàn)）；間質(zhì)綜合征（B線(xiàn)間距7mm）；肺泡-間質(zhì)綜合征（B線(xiàn)間距小于3mm）；肺泡實(shí)變。肺超聲的局限性肥胖患者往往因?yàn)樾乩暮穸榷荒苓M(jìn)行肺超聲檢查；皮下氣腫或者胸部巨大敷料的存在，會(huì)改變或者阻礙超聲束向肺外帶傳播；肺超聲無(wú)法檢測(cè)到因胸腔內(nèi)壓增加而導(dǎo)致的過(guò)度通氣的情況。病例分享1患者，沈小平