新斯的明試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)定

新斯的明試驗(yàn)結(jié)果的評(píng)定

重癥肌力（mg）是一種影響神經(jīng)-肌肉接頭處突然發(fā)現(xiàn)乙酰膽堿受體的自律性病原體。主要由乙酰膽堿受體的酶誘導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴性和身體營(yíng)養(yǎng)參與引起的自身免疫病。臨床表現(xiàn)為骨瘦如柴、肌肉和疲勞。我們以前曾將評(píng)價(jià)肌無力嚴(yán)重程度和易疲勞性的臨床計(jì)分法11.11.1.1歲以下為不同的歲28例(男18例,女10例),年齡7~70(平均38.88±20.84)歲。測(cè)定外展內(nèi)收露白(mm)、瞼裂大小(mm)、上瞼疲勞試驗(yàn)(s)、屈頸抬頭試驗(yàn)(s)、上肢疲勞試驗(yàn)(s)、下肢疲勞試驗(yàn)(s)(方法見下文)。1.1.2oserman分型54例具有典型病史、臨床表現(xiàn)、AChRAb(+)、RNS及(或)SFEMG(+)的MG患者。男24例和女30例,年齡1~70(30.86±20.43)歲(≤12歲13例,<3歲2例,4~6歲3例,7~9歲5例,10~12歲3例)。按Osserman分型:Ⅰ型17例,Ⅱa型18例,Ⅱb型14例,Ⅲ型1例,Ⅳ型4例。按臨床表現(xiàn)分為:左瞼下垂16例,右瞼下垂10例,雙瞼下垂26例,復(fù)視20例,構(gòu)音障礙5例,面肌無力20例,咀嚼無力9例,吞咽困難11例,頸部無力13例,四肢無力20例,呼吸困難5例,伴有多發(fā)性硬化1例,伴有肌無力樣綜合征(Lambert-Eatensyndrome)1例。1.1.3肌營(yíng)養(yǎng)不良肌萎縮側(cè)索硬化(atrophiclateralsclerosis,ALS)3例,進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良(duchennemyodystrophy,DMD)2例,單純胸腺瘤1例。1.2阿托品的服用甲基硫酸新斯的明1.5mg,肌肉注射。為消除其M-膽堿系副作用,同時(shí)肌肉注射阿托品1.0mg。兒童劑量酌減(10~12歲為2/3,7~9歲為1/2,3~6歲為1/3,<3歲為1/4成人量)。試驗(yàn)前6~8h停用吡啶斯的明。1.31.3.1注射前后記錄時(shí)按患者受累肌群作多項(xiàng)觀察。每項(xiàng)指標(biāo)在新斯的明注射前及注射后每10min測(cè)定1次,注射后每10min記錄1次該時(shí)與注射前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后,每項(xiàng)求出注射后6次記錄值的均值(其中吞咽困難、咀嚼無力用藥前及用藥后30min各測(cè)定1次)。其中外展內(nèi)收露白(mm)、瞼裂大小(mm)、上瞼疲勞試驗(yàn)(s)、上肢疲勞試驗(yàn)(s)、下肢疲勞試驗(yàn)(s)左右側(cè)分別記分。由2名醫(yī)生各自獨(dú)立地對(duì)同一患者進(jìn)行檢查,以確定觀察者間的一致性。1.3.2病例治療及反思(1)上瞼疲勞試驗(yàn)(s):令患者持續(xù)睜眼向上方注視,記錄眼瞼下垂所需的時(shí)間(s),眼瞼下垂以上瞼擋角膜9~3點(diǎn)鐘處為標(biāo)準(zhǔn)。(2)瞼裂大小(mm):讓患者雙眼平視正前方或上視,分別測(cè)量上下瞼裂間的最大距離。(3)外展內(nèi)收露白(mm):令患者向左右側(cè)注視,記錄外展、內(nèi)收露白的mm數(shù),一側(cè)眼外展露白mm數(shù)與其內(nèi)收露白mm數(shù)相加。(4)屈頸抬頭疲勞試驗(yàn)(s):令患者仰臥,最大限度屈頸抬頭,記錄誘發(fā)出頸部疲勞(頭、頸部開始后仰)所需的時(shí)間。(5)上肢疲勞試驗(yàn)(s):兩臂側(cè)平舉,記錄誘發(fā)出上肢疲勞(上肢與軀體夾角開始小于90度或開始下垂)所需的時(shí)間。(6)下肢疲勞試驗(yàn)(s):令患者取仰臥位,雙下肢同時(shí)屈髖、屈膝各90度,記錄誘發(fā)出下肢疲勞(屈髖、屈膝開始非90度或開始下垂)所需的時(shí)間。(7)復(fù)視記分:讓患者分別向正前方平視、上下左右注視。0:無復(fù)視;1:向1個(gè)方向注視時(shí)有復(fù)視;2:向2個(gè)方向注視時(shí)均有復(fù)視;3:向3個(gè)方向注視時(shí)均有復(fù)視;4:各方向均有復(fù)視。(8)面肌無力記分:0:正常;1:閉目力差,埋睫征不全;2:閉目力差,能勉強(qiáng)閉上眼裂,埋睫征消失;3:閉目不能,鼓腮漏氣;4:噘嘴不能,面具樣面容。(9)構(gòu)音障礙記分:0:無構(gòu)音障礙;1:較長(zhǎng)時(shí)間說話后聲音變低;2:開始說話即有鼻音;3:聲音嘶啞;4:聲音低沉,無法聽清。(10)呼吸困難記分:0:正常;1:輕微活動(dòng)即氣短;2:平地行走時(shí)氣短;3:靜坐時(shí)氣短;4:需要吸氧或人工輔助呼吸。1.4可疑陽(yáng)性界值的確定每項(xiàng)指標(biāo)在新斯的明注射前及注射后每10min測(cè)定1次,注射后每10min記錄1次該時(shí)與注射前數(shù)據(jù)的差值。試驗(yàn)結(jié)束后,每項(xiàng)求出注射后6次記錄值的均值,取此值小數(shù)點(diǎn)后1位數(shù)作為該項(xiàng)的陽(yáng)性界值;以等于或大于1/2此陽(yáng)性界值定為可疑陽(yáng)性界值,小于1/2此值為陰性界值。各項(xiàng)指標(biāo)中只要有1項(xiàng)陽(yáng)性就定為新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。1.5致性或測(cè)定可靠性檢驗(yàn)觀察者間的一致性或測(cè)定可靠性檢驗(yàn)用Kappa檢驗(yàn)22.1上視和上視大2mm正常人瞼裂間差異很大,范圍在4~5mm,而上視較平視大2mm。表中的上瞼疲勞試驗(yàn)、上下肢疲勞試驗(yàn)的正常值引自我們以前的研究結(jié)果2.2陽(yáng)性界值的測(cè)定表2示各指標(biāo)的數(shù)值來自于54例MG患者中注射新斯的明前相應(yīng)指標(biāo)未達(dá)正常值,且注射后有改善的病例統(tǒng)計(jì)結(jié)果,以確定陽(yáng)性界值。我們發(fā)現(xiàn),肌肉注射新斯的明后10min,各測(cè)定指標(biāo)即有改變,至30min作用最為顯著,測(cè)定值變化最大,以后作用逐漸減弱。30min的測(cè)定值均略高于60min的平均測(cè)定值,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性(2.3判定界值的提出參照本組新斯的明試驗(yàn)結(jié)果(表2),依據(jù)本研究提出的試驗(yàn)結(jié)果判定方法(見方法部分),獲得如下判定界值(表3)。2.4以上媒體結(jié)果本組54例患者中,新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性者為49例,可疑陽(yáng)性者3例,陰性2例。敏感性為90.7%(49/54),可疑陽(yáng)性者為5.6%,有較高的敏感性。各項(xiàng)指標(biāo)的敏感性不同,在50.0%~80.7%之間,以上瞼疲勞試驗(yàn)最高,平視瞼裂大小次之,其他各項(xiàng)指標(biāo)較低,面肌無力最低。可疑陽(yáng)性者在3.8%~25.0%之間(表4)。為了確定該試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)的特異性,我們選取非MG患者6例作同樣的新斯的明試驗(yàn),發(fā)現(xiàn)無1例陽(yáng)性,特異性為100%(6/6),2例ALS(2/3)、1例單純胸腺瘤(1/1)可疑陽(yáng)性,2例DMD均陰性,可疑陽(yáng)性者占50%(3/3)。2.5多次測(cè)定的敏感性按本研究得到的陽(yáng)性判定界值(表3),分析單次測(cè)定值(用藥后30min)與多次測(cè)定平均值(60min共6次)對(duì)試驗(yàn)敏感性的影響,發(fā)現(xiàn)單次測(cè)定的敏感性為92.6%(50/54),與多次測(cè)定的敏感性90.7%(49/54)相比,差異無顯著性(2.6嘴唇裂大小ppa檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),瞼裂大小(3患者重癥肌力試驗(yàn)重癥肌無力的特征性病理改變是神經(jīng)-肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體受累,致使神經(jīng)信息傳遞障礙。膽堿酯酶抑制劑通過減慢乙酰膽堿降解過程使乙酰膽堿量增加,延長(zhǎng)乙酰膽堿于突觸間隙內(nèi)停留時(shí)間,增強(qiáng)乙酰膽堿與受體間的相互作用,改善重癥肌無力患者神經(jīng)肌接頭處的傳導(dǎo)障礙,這就是用膽堿酯酶抑制劑來診斷及治療重癥肌無力的機(jī)制之一國(guó)外多用騰喜龍(edrophoniumchloride,Tensilon)試驗(yàn)進(jìn)行重癥肌無力的診斷,該藥起效迅速,注射后30~60s內(nèi)起作用,作用短暫,平均持續(xù)約10min,尤其適用于各類重癥肌無力危象的鑒別診斷。當(dāng)騰喜龍?jiān)囼?yàn)結(jié)果不肯定或模棱兩可時(shí),可用新斯的明試驗(yàn),新斯的明作用起效較慢,作用持久,可有充分時(shí)間較為全面、仔細(xì)觀察肌力變化,對(duì)疑難病例更有價(jià)值我們較為詳細(xì)地觀察了應(yīng)用新斯的明前后受累各肌群的肌力變化并量化記錄了各指標(biāo),結(jié)果發(fā)現(xiàn)注射1.5mg后10min即可有肌無力的改善,30min作用達(dá)高峰,60min作用減弱。成人肌肉注射1.5mg的甲基硫酸新斯的明同時(shí)肌肉注射阿托品1.0mg,一般是安全的,常見的副作用是腹痛(12例