中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用專家講座

下篇診法與辨證綜合利用

2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第1頁(yè)第十一章診療思緒與方法2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第2頁(yè)

第一節(jié)病情資料綜合處理

四診所搜集各種病情資料，為辨證辨病作準(zhǔn)備，是認(rèn)識(shí)病證初級(jí)階段。因?yàn)椴∏橘Y料是識(shí)別病證原始依據(jù)，故為了使辨識(shí)病證準(zhǔn)確而可靠，對(duì)病情資料綜合處理應(yīng)注意做到以下四個(gè)方面。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第3頁(yè)判斷病情資料完整和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)病情資料準(zhǔn)確和客觀性區(qū)分病情資料主次分析病情資料屬性2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第4頁(yè)一、判斷病情資料完整和系統(tǒng)性?；颊吲R床癥狀和體征有表有里，有全身亦有局部，有單一亦有復(fù)合；其臨床表現(xiàn)各種多樣，包括各個(gè)方面，所以病情資料應(yīng)力爭(zhēng)完整而系統(tǒng)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第5頁(yè)忽略病情資料完整性，其遺漏或過(guò)于簡(jiǎn)單，往往造成漏診、誤診。忽略病情資料系統(tǒng)性，其雜亂無(wú)章、主次不明，則往往難以下結(jié)論。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第6頁(yè)

故在搜集臨床資料時(shí)，要求從四診合參標(biāo)準(zhǔn)出發(fā)，因臨證時(shí)不能只憑一個(gè)癥狀或體征便倉(cāng)促作出診療，不能片面強(qiáng)調(diào)或夸大某種診法作用，而必須對(duì)患者進(jìn)行全方面而系統(tǒng)調(diào)查，發(fā)揮醫(yī)者主導(dǎo)作用，將諸種診法綜合利用，多層次、多角度、多方面搜集病情資料。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第7頁(yè)

病情資料完整和系統(tǒng)性，還反應(yīng)在人與自然、社會(huì)關(guān)系等方面，故應(yīng)包含四時(shí)氣候、地域水土、生活環(huán)境、職業(yè)性質(zhì)、工作條件、生活習(xí)慣、性格好惡、精神情志、體質(zhì)強(qiáng)弱等。誠(chéng)如《素問·疏五過(guò)論》、《素問·征四失論》所告誡醫(yī)生不注意對(duì)病人作全方面了解、尤其是病人社會(huì)生活和心理狀態(tài)等而造成失誤。

所以，在病情資料中不但要有癥狀和體征，還要發(fā)掘疾病深層次社會(huì)、心理原因。故按整體觀察全身；以及做到察形與神、察機(jī)體與環(huán)境等統(tǒng)一。

2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第8頁(yè)二、評(píng)價(jià)病情資料準(zhǔn)確和客觀性。

臨床表現(xiàn)多錯(cuò)綜復(fù)雜，假如有些病情資料不夠準(zhǔn)確和客觀，便將影響疾病正確診療。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第9頁(yè)為了使病情資料真實(shí)可靠，必須注意以下幾方面：準(zhǔn)確地利用每一個(gè)診法，那種“按寸不及尺，握手不及足”不認(rèn)真態(tài)度即早已于張仲景《傷寒論·序》中所批評(píng)；預(yù)防主觀性和片面性，防止先入為主、主觀臆測(cè)或暗示方法，如問診時(shí)不應(yīng)只“問其所需”或“錄其所需”，不然不但影響病情資料完整性，也影響了病情資料客觀性。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第10頁(yè)對(duì)有診療或判別診療意義病情資料或有或無(wú)，或輕或重，應(yīng)該明確并給予分級(jí)量化；有一些癥狀如“少氣”、“氣短”等不能含混其詞，似是而非。必須采取實(shí)事求是態(tài)度，對(duì)病情資料進(jìn)行重復(fù)調(diào)查和動(dòng)態(tài)觀察，以及借用一些客觀檢驗(yàn)伎倆（包含當(dāng)代醫(yī)學(xué)各種試驗(yàn)室檢驗(yàn)、儀器探測(cè)等），以證實(shí)病情資料可靠性

評(píng)價(jià)病情資料準(zhǔn)確和客觀是否，還要看病人是否如實(shí)地、準(zhǔn)確地反應(yīng)病情。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第11頁(yè)三、區(qū)分病情資料主次。

主癥，多是病人主訴最顯著、最痛苦不適，是就診主要原因。任何病證都有其主要癥狀，是辨病辨證主要依據(jù)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第12頁(yè)

所以在診法過(guò)程中，應(yīng)及早確定主癥并圍繞它進(jìn)行搜集資料，防止漫無(wú)邊際、毫無(wú)目標(biāo)地羅列癥狀；有了主癥病情資料，才能系統(tǒng)條理、重點(diǎn)突出、主次分明。對(duì)于主癥，尤應(yīng)注意區(qū)分其發(fā)生部位、性質(zhì)、程度、連續(xù)時(shí)間、緩解或加重原因等。在疾病過(guò)程中，主癥可能是一個(gè)，也可能是幾個(gè)，應(yīng)視詳細(xì)病情選擇。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第13頁(yè)四、分析病情資料屬性

對(duì)病情資料屬性分析，是要求對(duì)病人出現(xiàn)癥狀，包含病人自覺癥狀、體征以及化驗(yàn)、儀器等檢驗(yàn)異常結(jié)果進(jìn)行判斷，為區(qū)分病證提供依據(jù)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第14頁(yè)㈠病情資料屬性分類

1.必要性資料：指這種資料是疾病或證候必定見到，缺乏了就不能診療為這種病證。2.充要性資料

這種資料僅見于該種疾病或證候，而不見于其它病證，但該種病證并不一定都見到這種癥狀。3.偶見性資料

是指這些資料在病證中出現(xiàn)率較少，或可出現(xiàn)，或可不出現(xiàn)，隨個(gè)體差異而定。

2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第15頁(yè)4.否定性資料

是指某一病證在任何情況下都不可能出現(xiàn)癥狀。假如出現(xiàn)，就可否定該種病證；所以，否定性資料對(duì)于病證判別診療有一定意義。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第16頁(yè)㈡病情資料屬性改變

病情資料屬性不是一成不變，伴隨疾病不一樣階段而改變。如肺癰病潰膿期癥見咳吐大量膿血痰，是必要性資料；而它對(duì)于肺癰病早期、成癰期則是否定性資料。又如消瘦可見于許多病證，普通為非特異性，但若身體急劇消瘦而無(wú)其它原因時(shí)，便應(yīng)考慮有惡性腫瘤可能，這時(shí)消瘦已不再是非特異資料。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第17頁(yè)第二節(jié)辨證思維方法和步驟

辨證過(guò)程主要是在對(duì)感性階段病情資料進(jìn)行分析基礎(chǔ)上,在正確思維方法指導(dǎo)下,利用辨證基本知識(shí),進(jìn)行推理活動(dòng)，求得證名結(jié)論。所以，研究辨證思維方式，掌握其基本規(guī)律和要求，遵照正確思維方法和步驟進(jìn)行辨證，是提升臨床辨證水平主要路徑。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第18頁(yè)一、辨證基本標(biāo)準(zhǔn)

辨證基本標(biāo)準(zhǔn)，是進(jìn)行辨證必須遵照普通性規(guī)律，只有這么才能到達(dá)辨證準(zhǔn)確，不然就可能造成辨證失誤。辨證基本標(biāo)準(zhǔn)，概括起來(lái)有以下五條：2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第19頁(yè)㈠以主癥為中心進(jìn)行辨證

在診法過(guò)程中，以主癥為中心進(jìn)行搜集病情資料，可使病情資料系統(tǒng)條理、重點(diǎn)突出、主次分明。到了辨證階段，仍應(yīng)抓主癥并以主癥為中心進(jìn)行辨證；若辨不清誰(shuí)是主癥，誰(shuí)是次癥，勢(shì)必將辨證引入岐途。如病人見咳嗽、痰稀色白、惡寒發(fā)燒、頭身疼痛、無(wú)汗、苔薄白、脈浮緊等，主癥是咳嗽、痰稀色白時(shí)，應(yīng)辨為風(fēng)寒束肺證；主癥是惡寒發(fā)燒、頭身疼痛、無(wú)汗時(shí)，則辨為傷寒表實(shí)證。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第20頁(yè)㈡以單一證概括全部表現(xiàn)

臨證時(shí)，對(duì)患者臨床表現(xiàn)應(yīng)力爭(zhēng)以一個(gè)證型來(lái)概括；假如用各種證型來(lái)解釋，勢(shì)必抓不住重點(diǎn)，治療目標(biāo)性亦不強(qiáng)，給立法遣方用藥帶來(lái)不便。不過(guò)，因?yàn)椴∽C復(fù)雜性及臟腑相關(guān)性，也有一個(gè)以上證復(fù)合、兼挾存在可能性；所以，若出現(xiàn)了難以用單一證型來(lái)統(tǒng)一臨床表現(xiàn)時(shí)，能夠考慮有復(fù)合證、兼挾證存在，如肝胃不和證、肝脾不調(diào)證、虛中挾實(shí)證等。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第21頁(yè)

㈢首先考慮常見與多發(fā)證

常見與多發(fā)證是臨床上經(jīng)常見到，所以首先考慮常見與多發(fā)證診療，這種直接思維方法能夠簡(jiǎn)化辨證過(guò)程中復(fù)雜性。不過(guò)疑難雜證、危急重證等，則應(yīng)考慮到少見與罕見證。如怪病從痰、瘀證論治等；對(duì)久治不愈病人，尤應(yīng)考慮到罕見證之可能性。普通認(rèn)為，各辨證體系中所列諸如脾氣虛證、血虛證、太陽(yáng)中風(fēng)證、衛(wèi)分證等均為常見、多發(fā)證。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第22頁(yè)㈣辨證需不停修正和補(bǔ)充

證候有由不經(jīng)典到經(jīng)典、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜過(guò)程，再因其它原因干擾，使證候臨床表現(xiàn)出現(xiàn)差異。所以辨證，有一個(gè)從表到里、從現(xiàn)象到本質(zhì)、從感性到理性認(rèn)識(shí)過(guò)程；所提出初步證名診療是一個(gè)假說(shuō)，其正確是否還有待于驗(yàn)證，故需不停給予修正和補(bǔ)充完善。如咳嗽，初起由外邪犯肺所致，病變以肺為中心，病機(jī)為肺氣不利；若病久重復(fù)發(fā)作或治療不妥，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，病變漸累及心、腎等臟。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第23頁(yè)㈤注意處理各種辨證關(guān)系

中醫(yī)整體觀視人為一有機(jī)整體，天人對(duì)應(yīng)、形神合一以及機(jī)體臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外、上下相互聯(lián)絡(luò)，所以辨證過(guò)程中應(yīng)注意機(jī)體與環(huán)境、形與神、局部與整體等辨證關(guān)系。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第24頁(yè)總之，辨證應(yīng)因人、因時(shí)、因地制宜；即在辨證時(shí)，不宜只孤立看到各種病情資料，還必須重視患者整體情況和不一樣患者特點(diǎn)，且應(yīng)看到自然環(huán)境原因、社會(huì)原因、體質(zhì)原因、心理原因很多方面對(duì)病證影響。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第25頁(yè)二、辨證詳細(xì)要求

辨證是論治前提，故要求辨證能準(zhǔn)確地揭示其本質(zhì)，詳細(xì)應(yīng)做到以下四方面：㈠掌握證特點(diǎn)，判別證間差異㈡分清證主次，注意主證轉(zhuǎn)化

㈢詳審證候標(biāo)本，區(qū)分先后次序

㈣辨明寒熱虛實(shí)，識(shí)別真假本質(zhì)2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第26頁(yè)三、辨證思維方法

辨證過(guò)程中，有分析、判斷、推理邏輯思維方法利用，有辨常見證、疑似證、危急重證等思維方法；這些均離不開八綱辨證、臟腑辨證方法靈活利用。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第27頁(yè)㈠辨證邏輯思維方法

在對(duì)病情資料分析基礎(chǔ)上，辨證常見邏輯思維方法有類比法、歸納法和演繹法。

2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第28頁(yè)

這三種辨證邏輯思維方法，彼此聯(lián)絡(luò)，并非獨(dú)立；適宜于對(duì)常見與多發(fā)證診療，但這種診療只不過(guò)是一個(gè)假說(shuō)，尚待驗(yàn)證。所以，在辨證過(guò)程中，應(yīng)發(fā)揮能動(dòng)主動(dòng)性思維，克服惰性思維，防止診療僵化或停滯不前。對(duì)于一些疑難雜證、疑似證、危急重證診療，還應(yīng)利用特殊思維方法。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第29頁(yè)對(duì)疑難雜證，常有經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)、線索追溯、病因窮舉以及試驗(yàn)性治療等；有名望中醫(yī)之所以對(duì)疑難雜證辨證準(zhǔn)確且療效好，無(wú)不與其有豐富辨證論治臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)；故繼承、發(fā)掘名老中醫(yī)診治經(jīng)驗(yàn)，并在臨床中重復(fù)實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn)，將有利于辨證水平提升和思緒拓寬。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第30頁(yè)㈡諸種辨證靈活利用

在長(zhǎng)久醫(yī)療實(shí)踐中，中醫(yī)理論不停發(fā)展，對(duì)辨證認(rèn)識(shí)也不停深入，逐步創(chuàng)建出行之有效各種辨證方法，包含八綱辨證、病因辨證、氣血津液辨證、臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證等，它們各具特點(diǎn)，各有側(cè)重，相互補(bǔ)充而不能相互取代，形成了辨證體系縱橫交叉網(wǎng)絡(luò)，故要求將這些辨證方法靈活利用。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第31頁(yè)八綱辨證是各種辨證基本綱領(lǐng)，陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)能夠反應(yīng)證總體性質(zhì)和部位，其它辨證方法均是它詳細(xì)化。臟腑辨證是關(guān)鍵，因它是以臟腑理論為基礎(chǔ)，尤其是五臟在人體中含有主要生理功效；所以臟腑病證能夠反應(yīng)機(jī)體多方面病變，其它辨證方法中許多證與臟腑親密相關(guān)，大多要落實(shí)在臟腑病位、病機(jī)上，所以臟腑辨證含有其它辨證方法無(wú)法取代價(jià)值。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第32頁(yè)六經(jīng)辨證開創(chuàng)了外感熱病辨證論治先河，多適合用于傷寒，強(qiáng)調(diào)寒邪致?。恍l(wèi)氣營(yíng)血辨證是在六經(jīng)辨證基礎(chǔ)上發(fā)展，多適合用于溫病，強(qiáng)調(diào)溫?zé)崤c濕熱之邪為患；三焦辨證則是在衛(wèi)氣營(yíng)血辨證基礎(chǔ)上，補(bǔ)充了濕熱之邪傷人內(nèi)容，多適合用于濕熱溫病。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第33頁(yè)臟腑辨證、氣血津液辨證、經(jīng)絡(luò)辨證主要適合用于內(nèi)傷雜病辨證，但以臟腑辨證為中心；若氣血津液病證表現(xiàn)突出，則與氣血津液辨證相結(jié)合；若與經(jīng)絡(luò)循行部位癥狀關(guān)系親密，則與經(jīng)絡(luò)辨證相結(jié)合。病因辨證則以區(qū)分六淫、疫癘、七情等致病原因?yàn)橹饕繕?biāo)，是以上各種辨證方法補(bǔ)充。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第34頁(yè)靈活地利用各種辨證方法，但并不是面面俱到。為了防止繁多辨證所致錯(cuò)綜復(fù)雜以及名實(shí)異同情況，故在辨證思維中，應(yīng)依據(jù)詳細(xì)病證特點(diǎn)選擇最為適宜辨證方法進(jìn)行辨證。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第35頁(yè)四、辨證詳細(xì)步驟

辨證目標(biāo)是尋找疾病發(fā)生發(fā)展某一階段病因、病性、病位等，并確定證名。所以辨證就要探求病因、分清病性、落實(shí)病位等，并最終確定證名；其詳細(xì)步驟有以下七個(gè)方面：

㈠辨病因

㈡辨病位

㈢辨病性

㈣辨病機(jī)㈤辨病情㈥辨病勢(shì)

㈦辨證名2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第36頁(yè)第三節(jié)辨證與辨病相結(jié)合辨證與辨病是診療疾病兩種方法，中醫(yī)診療要求進(jìn)行證名和病名雙重診療。經(jīng)過(guò)對(duì)病情資料分析、判斷，將辨證與辨病有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，從而抓住疾病本質(zhì)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第37頁(yè)診療以辨病為先，以病為綱。診療應(yīng)把辨病放在首要位置，因?yàn)楸娌∧茏プ”孀C綱領(lǐng)。辨病在診療中起著十分主要作用，能夠取得對(duì)疾病整體認(rèn)識(shí)。辨證是對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展中某一階段病因、病性、病位等所得出概括性結(jié)論。所以，證首先受到病要求，另首先又受到諸如體質(zhì)、情志等多方原因制約。因而從病辨證，使辨病不停深入和詳細(xì)，顯示了中醫(yī)診療特色。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第38頁(yè)辨病與辨證互補(bǔ)，相得益彰。在辨病基礎(chǔ)上辨證，以病為綱，從病辨證，現(xiàn)有全局觀念和整體認(rèn)識(shí)，又有靈活機(jī)動(dòng)性和階段性認(rèn)識(shí)。所以，辨病有利于提升辨證準(zhǔn)確性，重點(diǎn)在全過(guò)程；辨證又有利于辨病詳細(xì)化，重點(diǎn)在現(xiàn)階段。對(duì)于病治療有專方專藥，其針對(duì)性強(qiáng)；對(duì)于證治療則隨證治之，其靈活性強(qiáng)。所以，辨病與辨證相互補(bǔ)充，不可偏廢。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第39頁(yè)另外，因?yàn)橹嗅t(yī)辨病辨證主要是在四診所搜集病情資料上進(jìn)行，對(duì)病證診療較含糊。所以結(jié)合當(dāng)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)伎倆進(jìn)行辨病辨證是必要，首先，西醫(yī)辨病或微觀辨證，能夠擺脫中醫(yī)無(wú)證可辨困境；另首先，對(duì)于一些西醫(yī)檢驗(yàn)診療得不出陽(yáng)性結(jié)果無(wú)法確診疾患，而按照中醫(yī)辨證進(jìn)行論治則可收到良好療效，故辨證又能夠填補(bǔ)西醫(yī)無(wú)病可辨不足。

總之，辨證與辨病親密相關(guān)，做到辨證與辨病相結(jié)合，是中醫(yī)診療學(xué)基本要求和特色。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第40頁(yè)第四節(jié)疾病診療概說(shuō)

疾病診療，可簡(jiǎn)稱為診病或辨病。在臨床上，對(duì)病人所患疾病經(jīng)過(guò)四診所搜集病情資料給予高度概括，并得出符合病情、切中病機(jī)準(zhǔn)確病名和證名，統(tǒng)稱為診療。前者為疾病診療或辨病，后者為證候診療或辨證。所以，辨病是中醫(yī)診療中不可缺乏主要組成部分。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第41頁(yè)一、“病”概念與意義早在有文字記載甲骨文中即有疾病概念，伴隨中醫(yī)學(xué)發(fā)展，診病在醫(yī)療實(shí)踐中亦不停得到發(fā)展。自唐宋以后，便形成了內(nèi)、外、婦、兒、五官等許多?？?，每一專科都有各自病種診療，且包括到人體各個(gè)系統(tǒng)疾病，故辨病在臨床各科各系統(tǒng)中都有主要意義。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第42頁(yè)㈠"病"概念

中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，但對(duì)疾病概念則有許多不一樣解釋。要回答疾病是什么，同時(shí)也必須清楚與病相關(guān)證、癥概念及其三者間相互關(guān)系。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第43頁(yè)1.疾病基本概念

普通地說(shuō)，疾病是指在一定致病原因（包含六淫、七情、遺傳、飲食、勞逸、外傷等）作用下，機(jī)體與環(huán)境關(guān)系失調(diào)，人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)生理狀態(tài)被破壞，出現(xiàn)了機(jī)能、形態(tài)或神志活動(dòng)等方面異常改變，且含有一定發(fā)展規(guī)律全部演變過(guò)程，反應(yīng)為若干特定癥狀、體征和各階段對(duì)應(yīng)證候邪正交爭(zhēng)病理過(guò)程。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第44頁(yè)"病"有古代與"疾"同，合為疾病，二者微小差異是疾輕病重，誠(chéng)如《說(shuō)文解字》云："疾，病也"、"病，疾加也"。在《內(nèi)經(jīng)》中，疾病稱"病能"，即病態(tài)。疾病通常是從總方面反應(yīng)人體機(jī)能、形神異常改變或病理狀態(tài)診療學(xué)概念，它包含功效和器質(zhì)性兩方面改變。中醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)表達(dá)了天人對(duì)應(yīng)、形神合一、陰陽(yáng)平衡等整體觀念。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第45頁(yè)2.與病相關(guān)證、癥概念⑴證概念證，即證候。它是疾病發(fā)生和演變過(guò)程中某階段本質(zhì)反應(yīng)，它以一組相關(guān)癥狀和體征表現(xiàn)出來(lái)，是對(duì)疾病所處一定階段病因、病性、病位、病機(jī)等所作病理性概括。“證”本義為證實(shí)、驗(yàn)證；“証”通“證”，為證據(jù)、證驗(yàn)之義，已被引申作為疾病征象、證據(jù)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第46頁(yè)⑵癥概念癥，即病狀，是病證所表現(xiàn)各種現(xiàn)象，包含癥狀和體征。如發(fā)燒、惡寒、疼痛、惡心、腹脹等癥狀是病人主訴或體會(huì)到不適感；面色白、舌淡苔白、脈細(xì)無(wú)力、下肢浮腫、腹部包塊等體征是醫(yī)生或病人發(fā)覺客觀病理征象；另外，有些病證，患者自覺癥狀不顯著，不過(guò)經(jīng)仔細(xì)診察或借用當(dāng)代儀器設(shè)備檢測(cè)所得到試驗(yàn)室指標(biāo)，如蛋白尿、血壓高、血紅蛋白低、大便潛血陽(yáng)性等亦是病理征象。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第47頁(yè)3.病、證、癥之間關(guān)系癥、證、病是中醫(yī)診療學(xué)中最基本概念，三者之間關(guān)系類似點(diǎn)、線、面關(guān)系。病是代表疾病全過(guò)程特點(diǎn)與規(guī)律根本性矛盾。證是代表疾病當(dāng)前所處階段主要矛盾。癥是病、證詳細(xì)表現(xiàn)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第48頁(yè)

㈡疾病診療意義

每一個(gè)疾病都有各自病因可尋、病機(jī)可究、規(guī)律可循、治法可依、預(yù)后可測(cè)，所以應(yīng)高度重視對(duì)疾病診療，其意義表達(dá)在：總攬病變?nèi)职盐兆C候主癥治療針對(duì)性強(qiáng)誠(chéng)如朱肱《南陽(yáng)活人書》所謂："因名識(shí)病，因病識(shí)證，如暗得明，胸中曉然，無(wú)復(fù)疑慮，而處病不差矣。"2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第49頁(yè)1.總攬病變?nèi)?/p>

任何疾病，都有本身特點(diǎn)和規(guī)律，以此把握疾病全局，有利于該病辨證治療。因?yàn)橹形麽t(yī)基本理論和對(duì)疾病認(rèn)識(shí)角度上差異，故也不能由西醫(yī)診療所取代。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第50頁(yè)2.把握證候主癥

異病雖能夠同證，但若仔細(xì)分析，因?yàn)樗鶎俨》N不一樣，其證候表現(xiàn)并非完全相同；即組成同一證型諸要素如主癥、次癥、兼癥及舌脈等，在不一樣病種中其主次地位是不一致。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第51頁(yè)3.治療針對(duì)性強(qiáng)

以辨病為主所進(jìn)行專方專藥治療，是中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展和中醫(yī)臨床一個(gè)主要內(nèi)容。如少陽(yáng)病用小柴胡湯，百合病用百合類方，腸癰用大黃牡丹皮湯或薏苡附子敗醬散，郁病用逍遙散，臟躁用甘麥大棗湯，蛔厥用烏梅丸等。專病專藥，如海藻、昆布軟堅(jiān)散癭，水銀、硫磺療疥疾，常山、青蒿截瘧，黃連、鴉膽子治痢等。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第52頁(yè)這些專方專藥對(duì)疾病治療有很強(qiáng)針對(duì)性，是辨證施治甚或隨證加減靈活隨機(jī)性所難以比擬。青蒿有退虛熱功效，但青蒿能截瘧，主治瘧病，所以怎樣尋求對(duì)疾病有效治療藥品，青蒿素研制成功給予了我們有益啟示和思索，這也是疾病診療所采取針對(duì)性治療意義所在。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第53頁(yè)二、疾病命名及其定義標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病名診療規(guī)范，命名及其定義準(zhǔn)確，其目標(biāo)在于使病名更能如實(shí)地反應(yīng)疾病本質(zhì)，從而制訂對(duì)應(yīng)診療和判別診療標(biāo)準(zhǔn)，提升疾病診療實(shí)用價(jià)值。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第54頁(yè)

㈠疾病命名標(biāo)準(zhǔn)

1.繼承為主因?yàn)楦鞣N疾病大部分為前人所發(fā)覺，并賦予了當(dāng)初認(rèn)為是恰當(dāng)病名，所以病名規(guī)范應(yīng)以原有約定病名為基礎(chǔ)，無(wú)須重新命名，而是應(yīng)注意繼承并發(fā)掘古代善名。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第55頁(yè)

2.切合臨床因?yàn)楣糯J(rèn)識(shí)水平有限，有將疾病命名建立在推導(dǎo)、類比基礎(chǔ)上，以致有病名不一定都是客觀存在疾病。對(duì)于這些病名取舍，都必須以臨床實(shí)踐中客觀病情為基礎(chǔ)，有應(yīng)該給予必定，不然給予廢棄。有病名之下，可分出若干獨(dú)立病名。伴隨檢測(cè)伎倆不停更新，對(duì)一些疾病認(rèn)識(shí)已經(jīng)有很大進(jìn)步，所以病名不能停滯在原有水平上，應(yīng)給予分化以滿足臨床診療發(fā)展需要。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第56頁(yè)3.創(chuàng)新合理因新疾病不停出現(xiàn)，而舊命名形式不可能固定不變，創(chuàng)建新名，革新除舊已勢(shì)在必定。4.棄劣擇善當(dāng)一病有多個(gè)名稱時(shí)，應(yīng)選擇最能反應(yīng)該病本質(zhì)，有利于疾病診療判別，易為臨床所掌握利用名稱作為正式病名，其余作為別名保留或舍棄。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第57頁(yè)㈡疾病定義標(biāo)準(zhǔn)

病名能夠認(rèn)為是疾病一個(gè)代名詞，所以病名準(zhǔn)確是否，關(guān)鍵在于能否對(duì)其作出正確定義。故對(duì)疾病定義要求含有邏輯性、準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)。

1.邏輯性標(biāo)準(zhǔn)

2.準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第58頁(yè)第十二章病案書寫中醫(yī)病案是在臨床工作中記載病人普通資料、病情、診療、治療及預(yù)后等中醫(yī)醫(yī)療實(shí)踐案卷，是病人診療檔案。在醫(yī)療工作中，及時(shí)、正確地書寫病案有著非常主要意義。歷代大量病案中，保留、記載了豐富防病治病臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)思想。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第59頁(yè)第一節(jié)病案沿革與意義

一、病案沿革1、甲骨文關(guān)于一些疾病記述，是最早原始病案記載。2、漢代名醫(yī)淳于意（診籍）是最早病案。3、宋·許叔微《傷寒九十論》可謂我國(guó)第一部醫(yī)案專著。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第60頁(yè)4、廣泛搜集前人醫(yī)案編輯醫(yī)案明·江灌《名醫(yī)類案》搜集了明以前歷代名醫(yī)驗(yàn)案。清·魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案》、清·喻震《古今醫(yī)案按》等均是廣泛搜集前人醫(yī)案編輯而成。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第61頁(yè)5、主要中醫(yī)病案明·汪機(jī)《石山醫(yī)案》明·薛己《薛氏醫(yī)案》清·喻嘉言《寓意草》清·葉天士《臨證指南醫(yī)案》等。其中喻嘉言《寓意草》載有"議病式"，所列項(xiàng)目較全，可謂病案書寫雛形。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第62頁(yè)6、近代著名醫(yī)案何廉臣《全國(guó)名醫(yī)驗(yàn)案類編》秦伯未《清代名醫(yī)驗(yàn)案精華》徐衡之、姚若琴《宋元明清名醫(yī)類案》等。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第63頁(yè)新中國(guó)成立后，伴隨大批中醫(yī)院建立，對(duì)中醫(yī)病案書寫規(guī)范要求日趨迫切。1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)教會(huì)議，將診籍、醫(yī)案、病歷等正式定名為病案。1982年確定了《中醫(yī)病歷書寫格式和要求》，1988年完成了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》（征求意見稿），1991年在國(guó)家中醫(yī)藥管理局組織下正式制訂了《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》，2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第64頁(yè)二、病案意義

病案含有主要意義，它為醫(yī)、教、研提供第一手信息和資料，也是幫助處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任等事項(xiàng)一個(gè)事實(shí)依據(jù)。認(rèn)真書寫病案是培養(yǎng)中醫(yī)臨床醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平和科學(xué)態(tài)度主要路徑之一，是臨床工作者必需基本功訓(xùn)練。其書寫質(zhì)量直接反應(yīng)醫(yī)務(wù)人員學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。病案建設(shè)也是醫(yī)院科學(xué)管理一項(xiàng)主要內(nèi)容。其詳細(xì)意義表達(dá)以下：2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第65頁(yè)促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提升。病案是教學(xué)中理論聯(lián)絡(luò)臨床最有價(jià)值資料病案是臨床科研寶貴資料病案也是處理醫(yī)療事故和糾紛法律依據(jù)2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第66頁(yè)第二節(jié)病案內(nèi)容和要求

病案內(nèi)容和要求依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》進(jìn)行。包含：一、中醫(yī)病案書寫通則

(一)文字、格式、用語(yǔ)及書寫要求

(二)病案書寫人員資格要求

(三)病案書寫時(shí)限

(四)病案閱改

(五)其它2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第67頁(yè)二、中醫(yī)病案標(biāo)題名稱三、住院病案排列次序

(一)住院期間病案排列次序

(二)出院后病案裝訂次序2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第68頁(yè)四、中醫(yī)病案書寫格式及書寫要求

(一)門診病案（示例）

(二)急診病案

(三)住院病案

1.住院病歷（示例）

2.住院統(tǒng)計(jì)

3.病程統(tǒng)計(jì)2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第69頁(yè)另外，在住院病案中據(jù)詳細(xì)情況，還應(yīng)包含交班統(tǒng)計(jì)、接班統(tǒng)計(jì)、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)、轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)、病例討論統(tǒng)計(jì)、術(shù)前討論統(tǒng)計(jì)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血同意書、手術(shù)統(tǒng)計(jì)、搶救統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)、出院統(tǒng)計(jì)等內(nèi)容。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第70頁(yè)二、基本類型

1、門診病案----初診統(tǒng)計(jì)，復(fù)診統(tǒng)計(jì)。2、住院病案----住院統(tǒng)計(jì)，病程(查房)統(tǒng)計(jì)，住院病歷3、其它統(tǒng)計(jì)----交班統(tǒng)計(jì)，會(huì)診統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)入統(tǒng)計(jì)，手術(shù)統(tǒng)計(jì)，搶救統(tǒng)計(jì)，死亡統(tǒng)計(jì)，轉(zhuǎn)出統(tǒng)計(jì)，出院統(tǒng)計(jì)，病案首頁(yè)等。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第71頁(yè)三、基本意義1、病案是確保醫(yī)療質(zhì)量先決條件。2、病案是教學(xué)中理論聯(lián)絡(luò)臨床主要素材。3、病案是臨床科研寶貴資料。4、病案是幫助處理醫(yī)療糾紛法定依據(jù)，核查醫(yī)療事故，傷殘病死由，為判定法律責(zé)任提供依據(jù)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第72頁(yè)

中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診療治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果原始檔案，也是處理醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險(xiǎn)等事項(xiàng)主要依據(jù)。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第73頁(yè)

病案作為第一手信息資料，對(duì)中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理起著主要作用。病案書寫是臨床醫(yī)師必要基本功，它反應(yīng)著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化涵養(yǎng)水平。病案建設(shè)及管理作為醫(yī)院科學(xué)管理主要內(nèi)容日益受到重視。規(guī)范病案書寫格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主要工作。2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第74頁(yè)第二節(jié)病案書寫

依照國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布《中醫(yī)病案書寫規(guī)范》

一、通則1、態(tài)度要嚴(yán)厲認(rèn)真，實(shí)事求是2、內(nèi)容要全方面完整,重點(diǎn)突出,條理清楚3、語(yǔ)句要準(zhǔn)確,規(guī)范,精煉,通順4、字跡要整齊5、格式要規(guī)范6、時(shí)間要及時(shí)完成.2023/8/22中醫(yī)診斷學(xué)中醫(yī)診療學(xué)診療綜合應(yīng)用第75頁(yè)二、格式

(一)門診病案(歷)1、初診統(tǒng)計(jì)；2、復(fù)診統(tǒng)計(jì)(二)住院病案.1、住院病歷；2、住