闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析

闌尾疾病第一節(jié)解剖生理概要1．位置、外觀２．體表投影

McBurney點(diǎn)３．尖端指向４．血管神經(jīng)５．組織結(jié)構(gòu)闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第1頁(yè)闌尾疾病闌尾位于右骼窩部，外形呈蚯蚓狀，長(zhǎng)約5-10cm，直徑0.5-0.7cm.尾起于盲腸根部，附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁，三條結(jié)腸帶會(huì)合點(diǎn)。所以，沿盲腸三條結(jié)腸帶向頂端追蹤可尋到闌尾基底部。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第2頁(yè)闌尾疾病絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官，其位置多變，因?yàn)殛@尾基底部與盲腸關(guān)系恒定，所以闌尾位置也隨盲腸位置而變異，普通在右下腹部，但也可高到肝下方，低至盆腔內(nèi)，甚而越過(guò)中線(xiàn)至左側(cè)。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第3頁(yè)闌尾疾病闌尾位置、大小(異位闌尾位置)

闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第4頁(yè)闌尾疾病體表投影

McBurney點(diǎn)體表投影約在臍與右骼前上棘連線(xiàn)中外1/3交界處，稱(chēng)為麥?zhǔn)宵c(diǎn)(McBurney點(diǎn))。麥?zhǔn)宵c(diǎn)是選擇闌尾手術(shù)切口標(biāo)識(shí)點(diǎn)。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第5頁(yè)闌尾疾病闌尾為一管狀器官，遠(yuǎn)端為盲端，近端開(kāi)口于盲腸，位于回盲瓣卞方2-3cm處闌尾系膜為兩層腹膜包繞闌尾形成一個(gè)三角形皺璧，其內(nèi)含有血管、淋巴管和神經(jīng)。闌尾系膜短于闌尾本身，這使闌尾蜷曲。闌尾系膜內(nèi)血管，主要由闌尾動(dòng)、靜脈組成，經(jīng)由回腸末端后方行于闌尾系膜游離緣。闌尾動(dòng)脈系回結(jié)腸動(dòng)脈分支，是一個(gè)無(wú)側(cè)支終末動(dòng)脈，當(dāng)血運(yùn)障礙時(shí)，易造成闌尾壞死。闌尾靜脈與闌尾動(dòng)脈伴行，最終回流人門(mén)靜脈。當(dāng)闌尾炎癥時(shí)，菌栓脫落可引發(fā)門(mén)靜脈炎和細(xì)菌性肝膿腫。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第6頁(yè)闌尾疾病血管神經(jīng)闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第7頁(yè)闌尾疾病闌尾神經(jīng)由交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳人，因?yàn)槠鋫魅思顾韫?jié)段在第10,11胸節(jié)，所以當(dāng)急性闌尾炎發(fā)病開(kāi)始時(shí)，常表現(xiàn)為臍周或上腹部疼痛，闌尾有豐富淋巴組織，參加免疫功效。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第8頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎【概述】急腹癥首位。青少年多見(jiàn)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛及右下腹固定壓痛為特征。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第9頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎１．病因闌尾管腔阻塞闌尾管腔細(xì)，開(kāi)口狹小，卷曲成弧形造成管腔易于阻塞。淋巴小結(jié)增生占60%、糞石占35%、異物、炎性狹窄、食物殘?jiān)?、蛔蟲(chóng)、腫瘤等少見(jiàn)。管腔阻塞后，闌尾粘膜分泌粘液積聚，腔內(nèi)壓力上升，血運(yùn)發(fā)生障礙，使闌尾炎癥加劇。細(xì)菌入侵多為G－和厭氧菌。

闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第10頁(yè)２．病理分型１）急性單純性闌尾炎

屬輕型闌尾炎或病變?cè)缙凇２∽兌嘀幌抻谡衬ず驼衬は聦?。闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去正常光澤，表面有少許纖維素性滲出物。鏡下，闌尾各層都有水腫和中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，粘膜表面有小潰瘍和出血點(diǎn)。臨床癥狀和體征均較輕。２）急性化膿性闌尾炎

常由單純性闌尾炎發(fā)展而來(lái)，闌尾腫脹顯著，漿膜高度充血，表面覆以纖維素性(膿性)滲出物。鏡下，闌尾粘膜潰瘍面加大并深達(dá)肌層和漿膜層，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周?chē)骨粌?nèi)有稀薄膿液，形成不足腹膜炎。臨床癥狀和體征較重。第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第11頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎３）壞疽性及穿孔性闌尾炎

是一個(gè)重型闌尾炎。闌尾管壁壞死或部分壞死，呈暗紫色或黑色。闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高，闌尾壁血液循環(huán)障礙。穿孔部位多在闌尾根部和尖端。穿孔如未被包裹，感染繼續(xù)擴(kuò)散，則可引發(fā)急性彌漫性腹膜炎。４）闌尾周?chē)撃[急性闌尾炎化膿壞疽或穿孔，假如此過(guò)程進(jìn)展較慢，大網(wǎng)膜可移至右下腹部，將闌尾包裹并形成粘連，形成炎性腫塊或闌尾周?chē)撃[闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第12頁(yè)轉(zhuǎn)歸：①炎癥消退:一部分單純性闌尾炎經(jīng)及時(shí)藥品治療后炎癥消退。大部分將轉(zhuǎn)為慢性闌尾炎，易復(fù)發(fā)。②炎癥局限化:化膿、壞疽或穿孔性闌尾炎被大網(wǎng)膜包裹粘連，炎癥局限，形成闌尾周?chē)撃[。需用大量抗生素或中藥治療，治愈遲緩。③炎癥擴(kuò)散:闌尾炎癥重，發(fā)展快，未予及時(shí)手術(shù)切除，又未能被大網(wǎng)包裹局限，炎癥擴(kuò)散，發(fā)展為彌漫性腹膜炎、化膿性門(mén)靜脈炎、感染性休克等。第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第13頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎【臨床表現(xiàn)】腹痛:開(kāi)始于臍周和上腹部，開(kāi)始痛不嚴(yán)重，位置不固定，呈陣發(fā)性，系闌尾管腔阻塞后擴(kuò)張、收縮引發(fā)內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小時(shí)(6-8h)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，呈連續(xù)性，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜受到刺激引發(fā)體神經(jīng)定位疼痛。70％～80％轉(zhuǎn)移性，也有一開(kāi)始就表現(xiàn)右下腹痛。不一樣位置、不一樣病理類(lèi)型闌尾炎腹痛也有差異。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第14頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎胃腸道癥狀：惡心、嘔吐最常見(jiàn)，早期為反射性，晚期與腹膜炎相關(guān)。便秘或腹瀉。盆腔位闌尾炎時(shí)，炎癥刺激直腸和膀胱，引發(fā)里急后重和尿頻。腹膜炎腸麻痹出現(xiàn)腹脹和排氣排便降低。全身癥狀：乏力、頭痛、發(fā)燒等全身中毒癥狀?；撔?、壞疽性闌尾炎或腹膜炎:畏寒、高熱，體溫可達(dá)39℃-40℃以上。門(mén)靜脈炎:寒戰(zhàn)高熱、輕度黃疸。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第15頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎體征強(qiáng)迫體位右下腹壓痛:麥?zhǔn)宵c(diǎn)，隨闌尾位置變異而改變，但一直固定在一個(gè)位置。發(fā)病早期腹痛還未轉(zhuǎn)移至右下腹時(shí)，右下腹便可出現(xiàn)固定壓痛。壓痛程度與病變程度相關(guān)。腹膜刺激征:有腹肌擔(dān)心、反跳痛和腸鳴音減弱或消失等，是壁層腹膜受刺激防御反應(yīng)。提醒闌尾炎癥加重，出現(xiàn)化膿、壞疽或穿孔等病理改變。腹膜炎范圍擴(kuò)大，說(shuō)明局部腹腔內(nèi)有滲出或闌尾穿孔。不過(guò)，在小兒、老人、孕婦、肥胖、虛弱者或盲腸后位闌尾炎時(shí)，腹膜刺激征象可不顯著。右下腹包塊：如體檢發(fā)覺(jué)右下腹飽滿(mǎn)，壓痛性包塊，邊界不清，固定，應(yīng)考慮闌尾周?chē)撃[診療。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第16頁(yè)４）其它體征A．結(jié)腸充氣試驗(yàn)B．腰大肌試驗(yàn)C．閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)D．肛門(mén)指診第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第17頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎羅氏征(Rovsing試驗(yàn))腰大肌征示意圖闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第18頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第19頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第20頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第21頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎經(jīng)肛門(mén)直腸指檢:引發(fā)炎癥闌尾所在位置壓痛。壓痛常在直腸右前方。當(dāng)闌尾穿孔時(shí)直腸前壁壓痛廣泛。當(dāng)形成闌尾周?chē)撃[時(shí)，有時(shí)可觸及痛性腫塊。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第22頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎試驗(yàn)室檢驗(yàn)大多數(shù)急性闌尾炎病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比增高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高到(10-20)×109/L，可發(fā)生核左移。部分病人白細(xì)胞可無(wú)顯著升高，多見(jiàn)于單純性闌尾炎或老年病人。尿檢驗(yàn)普通無(wú)陽(yáng)性發(fā)覺(jué)，如尿中出現(xiàn)少數(shù)紅細(xì)胞，說(shuō)明炎性闌尾與輸尿管或膀朧相靠近。顯著血尿說(shuō)明存在泌尿系統(tǒng)原發(fā)病變。在生育期有閉經(jīng)史女病人，應(yīng)檢驗(yàn)血清含G，以除外產(chǎn)科情況。血清淀粉酶和脂肪酶，檢驗(yàn)有利于除外急性胰腺炎。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第23頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎影像學(xué)檢驗(yàn)①腹部平片可見(jiàn)盲腸擴(kuò)張和液氣平面，偶然可見(jiàn)鈣化糞石和異物影，可幫助診療。②B超檢驗(yàn)有時(shí)可發(fā)覺(jué)腫大闌尾或膿腫。③螺旋CT掃描可取得與B超相同效果，尤其有利于闌尾周?chē)撃[診療。這些特殊檢驗(yàn)在急性闌尾炎診療中不是必需，當(dāng)診療不必定時(shí)可選擇應(yīng)用。在有條件單位，腹腔鏡或后彎隆鏡檢驗(yàn)也可用于診療急性闌尾炎并同時(shí)作闌尾切除術(shù)。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第24頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎【診療】轉(zhuǎn)移性右下腹痛:注意約1/3病人開(kāi)始就是右下腹痛，尤其是慢性闌尾炎急性發(fā)作時(shí)。右下腹固定壓痛和腹膜刺激征:早期自覺(jué)腹痛還未固定時(shí)，右下腹就有壓痛存在。輔助檢驗(yàn):WBC、中性比率↑，尿Rt(-)腹平片、B超或CT：闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第25頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（外科疾?。儾〖毙源┛?穿孔后，胃內(nèi)容物流注右髂窩，引發(fā)右下腹急性腹痛。但多有潰瘍病史，多有暴飲暴食誘因，發(fā)病突然且腹痛猛烈。查體腹肌強(qiáng)直如木板，腹膜刺激征以劍突下最顯著。X線(xiàn)有游離氣體，腹穿可抽出上消化道液體。右側(cè)輸尿管結(jié)石:絞痛沿輸尿管向外陰部、大腿內(nèi)側(cè)放散。右下腹壓痛和肌擔(dān)心不太顯著，腹部平片可發(fā)覺(jué)陽(yáng)性結(jié)石，而尿常規(guī)有大量紅細(xì)胞。急性膽囊炎、膽石癥:膽囊炎常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛。檢驗(yàn)時(shí)可有莫菲氏征陽(yáng)性，可觸到腫大膽囊，B超顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。急性美克爾憩室炎:為先天畸形，主要位于回腸末端。當(dāng)臨床診療闌尾炎而術(shù)中闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)?zāi)┒位啬c最少1米，以免遺漏發(fā)炎憩室闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第26頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（婦科疾?。┯覀?cè)輸卵管妊娠:右側(cè)宮外孕破裂腹腔內(nèi)出血刺激右下腹而腹痛。但宮外孕常有停經(jīng)及早孕史，發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有內(nèi)出血及休克現(xiàn)象。婦科檢驗(yàn)可見(jiàn)陰道內(nèi)有血液，子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽(yáng)性體征。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn):有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢驗(yàn)時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，B超證實(shí)有囊性包塊。卵巢濾泡破裂:未婚女青年，月經(jīng)后兩周發(fā)病，因腹腔內(nèi)出血引發(fā)右下腹痛。體征輕，腹穿可抽血。急性附件炎:已婚婦女，有白帶過(guò)多史，發(fā)病多在月經(jīng)來(lái)潮之前。婦科檢驗(yàn)可見(jiàn)陰道有膿性分泌物，子宮兩側(cè)觸痛顯著，右側(cè)附件有觸痛性腫物。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第27頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎判別診療（內(nèi)科疾?。┯蚁路窝缀托啬ぱ?可反射性引發(fā)右下腹痛。但肺炎及胸膜炎經(jīng)常有咳嗽，咳痰及胸痛等呼吸道癥狀，胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等。腹部體征不顯著，右下腹壓痛不存在。胸部X線(xiàn)確診。急性腸系膜淋巴結(jié)炎:多見(jiàn)于兒童上感后，臨床上可表現(xiàn)為右下腹痛及壓痛。但本病伴有高燒，腹痛壓痛較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大淋巴結(jié)。不足回腸炎:為非特異性炎癥，20-30歲青年人較多見(jiàn)。急性期時(shí)，病變處腸管充血、水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛。位置局限于回腸，無(wú)轉(zhuǎn)移性腹痛特點(diǎn)，腹部體征廣泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。病人可伴有腹瀉，大便檢驗(yàn)成份異常。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第28頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎治療標(biāo)準(zhǔn)一旦確診，應(yīng)早期施行闌尾切除術(shù)闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第29頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎治療急性單純性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，切口一期縫合化膿性、壞疽性闌尾炎:闌尾切除術(shù)，仔細(xì)去除膿液，切口一期縫合穿孔性闌尾炎：右下腹經(jīng)腹直肌切口，闌尾切除術(shù)，去除膿液，沖洗腹腔，依據(jù)情況放置腹腔引流，切口一期縫合，術(shù)后觀察傷口，有感染及時(shí)引流。闌尾周?chē)撃[:先行非手術(shù)治療，3-6個(gè)月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴(kuò)大并可能破潰時(shí)，應(yīng)急診引流。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第30頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎保守治療：

僅適合用于單純性闌尾炎及急性闌尾炎早期階段，病人不能耐受手術(shù)、或客觀條件不允許、有手術(shù)禁忌征者。方法：禁飲食，應(yīng)用抗生素、補(bǔ)液闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第31頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾切除術(shù)：闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第32頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第33頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第34頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第35頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第36頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第37頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第38頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第39頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第40頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎并發(fā)癥及處理急性闌尾炎并發(fā)癥：１）腹腔膿腫２）內(nèi)、外瘺形成３）門(mén)靜脈炎闌尾切除后并發(fā)癥：１）出血２）切口感染３）粘連性腸梗阻４）闌尾殘株炎５）糞瘺闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第41頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎小兒急性闌尾炎：小兒大網(wǎng)膜發(fā)育不健全，局限能力差。小兒查體常不合作。體征不顯著。發(fā)展快，病情重。死亡率高達(dá)2-3%。1歲內(nèi)嬰兒穿孔率高達(dá)80%。應(yīng)馬上手術(shù)切除闌尾。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第42頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎老年急性闌尾炎：痛覺(jué)遲鈍，主訴不強(qiáng)烈、體征不經(jīng)典臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。穿孔率高、死亡率高，隨年紀(jì)增大而增高。高齡不是手術(shù)禁忌癥。但伴心血管疾病、糖尿病，應(yīng)注意處理。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第43頁(yè)第一節(jié)急性闌尾炎妊娠期急性闌尾炎隨子宮增大，闌尾尖端呈反時(shí)針?lè)较蛐D(zhuǎn)。壓痛點(diǎn)上移。盆腔器官充血，刺激子宮易流產(chǎn)、早產(chǎn)。大網(wǎng)膜上移，炎癥不易局限而擴(kuò)散。穿孔機(jī)會(huì)多腹膜刺激征不顯著，輕易誤診。早期闌尾切除術(shù)為主。臨產(chǎn)期并發(fā)穿孔、全身感染重可剖宮產(chǎn)切除闌尾。闌尾疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析第44頁(yè)第二節(jié)慢性闌尾炎多由急性演變而來(lái)。多有糞石蟲(chóng)卵、扭曲粘連、淋巴結(jié)增生。闌尾壁纖維化、增厚，管腔狹窄。常發(fā)右下腹痛。右下腹壓痛是唯一體征。鋇灌闌尾不顯影為特征。手術(shù)是唯一有效治療。病理學(xué)慢性闌尾炎和臨床慢性闌尾炎并不總是相符。最終診療不是病理，而是手術(shù)后癥狀完全解除。術(shù)后仍有癥狀不能輕易地按術(shù)后腸粘連對(duì)癥治療。闌尾疾病醫(yī)療管理