創(chuàng)傷骨科基礎(chǔ)知識

目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）疾病基礎(chǔ)骨折治療標準和辦法骨科創(chuàng)傷有關(guān)抗凝治療第1頁

創(chuàng)傷

創(chuàng)傷(trauma)是外界致傷性刺激作用于人體，使人體組織或器官遭到解剖構(gòu)造上破壞和生理功能上紊亂，隨之而發(fā)生機體一系列全身與局部反應(yīng)所引發(fā)疾病。第2頁骨折定義完整性喪失連續(xù)性中斷第3頁

1、直接暴力

2、間接暴力

3、積累性勞損

4、病理性骨折成因第4頁骨折分類根據(jù)骨折處皮膚粘膜完整性：1、開放性骨折骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通（由內(nèi)向外或由外向內(nèi)）2、閉合性骨折骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通第5頁

骨折分類根據(jù)骨折程度和形態(tài)：1、不全骨折（裂縫、青枝）2、完全骨折（橫行、斜行、螺旋形、粉碎性、嵌插、壓縮、凹陷、骨骺分離）第6頁9、要學生做事，教職員躬親共做；要學生學知識，教職員躬親共學；要學生守規(guī)則，教職員躬親共守。2023/10/102023/10/10Sunday,October10,202310、閱讀一切好書猶如和過去最出色人談話。2023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202312:00:00AM11、只有讓學生不把所有時間都用在學習上，而留下許多自由支配時間，他才能順利地學習……（這）是教育過程邏輯。2023/10/102023/10/102023/10/10Oct-2110-Oct-2112、要記住，你不但是教課教師，也是學生教育者，生活導師和道德引路人。2023/10/102023/10/102023/10/10Sunday,October10,202313、Hewhoseizetherightmoment,istherightman.誰把握機遇，誰就心想事成。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202314、誰要是自己還沒有發(fā)展培養(yǎng)和教育好，他就不能發(fā)展培養(yǎng)和教育他人。10十月20232023/10/102023/10/102023/10/1015、一年之計，莫如樹谷；十年之計，莫如樹木；終生之計，莫如樹人。十月212023/10/102023/10/102023/10/1010/10/202316、教學目標是培養(yǎng)學生自己學習，自己研究，用自己頭腦來想，用自己眼睛看，用自己手來做這種精神。2023/10/102023/10/1010October202317、小朋友是中心，教育措施便圍繞他們而組織起來。2023/10/102023/10/102023/10/102023/10/10Youhavetobelieveinyourself.That'sthesecretofsuccess.人必須相信自己，這是成功秘訣。

第7頁完全骨折第8頁骨折分類根據(jù)骨折端穩(wěn)定程度1、穩(wěn)定骨折（裂縫、青枝、橫行、壓縮、嵌插）2、不穩(wěn)定骨折（斜行、螺旋形、粉碎性）

骨折端易移位或復(fù)位后易再移位第9頁1、成角移位2、側(cè)方移位3、縮短移位4、分離移位5、旋轉(zhuǎn)移位骨折移位第10頁創(chuàng)傷全身反應(yīng)1.神經(jīng)應(yīng)激反應(yīng)2.內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)3.代謝反應(yīng)4.血循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)5.臟器反應(yīng)6.免疫反應(yīng)骨折：休克（出血）、發(fā)熱第11頁骨折局部體現(xiàn)一般體現(xiàn)疼痛腫脹功能障礙青紫等特有體征畸形異?；顒庸遣烈艋蚬遣粮?/p>

注意：不應(yīng)特意為了診斷故意制造骨擦音或骨擦感第12頁1、骨科中最常用，最基本，最主要輔助檢查伎倆2、凡疑為骨折，常規(guī)進行X線射片檢查3、雖然明確為骨折，也要射X線片檢查骨折X線體現(xiàn)第13頁

骨折X線檢查一般應(yīng)拍攝包括鄰近一種關(guān)節(jié)在內(nèi)正、側(cè)位片，必要時應(yīng)拍攝特殊位置X線片。如掌骨和跖骨拍正位及斜位片,跟骨拍側(cè)位和軸心位，腕舟狀骨拍正位和蝶位。有時不易確定損傷情況時,尚需拍對側(cè)肢體對應(yīng)部位X線片,方便進行對比。值得注意是，有些輕微裂縫骨折,急診拍片未見顯著骨折線，如臨床癥狀較顯著者、應(yīng)于傷后2周拍片復(fù)查。此時,骨折端吸取?？沙霈F(xiàn)骨折線，如腕舟狀骨骨折。第14頁創(chuàng)傷并發(fā)癥創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）脂肪栓塞綜合征（FES）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）感染第15頁脂肪栓塞綜合征（FES）脂肪栓塞綜合征是外傷、骨折及骨科手術(shù)后等嚴重傷并發(fā)癥。病因：創(chuàng)傷骨折后骨髓內(nèi)脂肪滴進入血液、機體應(yīng)激反應(yīng)及交感神經(jīng)-體液應(yīng)激反應(yīng)。

臨床體現(xiàn)：差異很大，主要為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟瘀血和進行性低氧血癥等一組征候群。第16頁筋膜間隙綜合征（CS）

肢體創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定筋膜間隙內(nèi)進行性病變，即由于間隙內(nèi)容物增加，壓力增高，致間隙內(nèi)容物主要是肌肉與神經(jīng)干發(fā)生進行性缺血壞死。第17頁2023/10/1018好發(fā)部位解剖：前臂：掌側(cè)淺室／掌側(cè)深室／背側(cè)小腿：前側(cè)／外側(cè)／后側(cè)淺室／后側(cè)深室手部、足部第18頁2023/10/1019時間－病理變化缺血時間神經(jīng)肌肉肢體30min功能異常感覺異常積極無力被動疼痛2h功能變化4h肌紅蛋白尿部分壞死6h不完全壞死12h永久性功能喪失永久性功能喪失永久性功能喪失第19頁腓骨肌間隔區(qū)脛前間隔區(qū)脛后深間隔區(qū)脛后淺間隔區(qū)小腿筋膜間隙第20頁筋膜間隙綜合征

（CS）前臂小腿第21頁擠壓綜合征肢體、臀部等肌肉豐富部位，受到壓砸或長時間重力壓迫，致肌肉壞死并引發(fā)高血鉀癥、肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭綜合征。擠壓綜合征和筋膜間隙綜合征現(xiàn)有區(qū)分，又有聯(lián)系。筋膜間隙綜合征深入惡化可引發(fā)擠壓綜合征。第22頁擠壓綜合征第23頁晚期并發(fā)癥墜積性肺炎褥瘡下肢深靜脈血栓形成感染損傷性骨化創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

關(guān)節(jié)僵硬急性骨萎縮

缺血性骨壞死

缺血性肌攣縮第24頁骨折愈合過程骨愈合1.原發(fā)性骨痂反應(yīng)2.內(nèi)、外骨痂形成和鏈接（1）肉芽組織修復(fù)期（2）原始骨痂形成期（3）成熟骨板期（4）塑形期第25頁第26頁常用骨骼編碼：1肱骨2尺撓骨3股骨4脛腓骨5脊柱6-1骨盆環(huán)6-2髖臼7手8足9-1頭面骨9-2下頜骨14肩胛骨15鎖骨34髕骨第27頁目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）疾病基礎(chǔ)骨折治療標準和辦法骨科創(chuàng)傷有關(guān)抗凝治療第28頁骨折治療三大標準

治療骨折有三大標準,即復(fù)位、固定和功能鍛煉。1.復(fù)位復(fù)位是將移位骨折段恢復(fù)正常或近乎正常解剖關(guān)系,重建骨支架作用。是治療骨折首要步驟,也是骨折固定和功能鍛煉基礎(chǔ)。早期正確復(fù)位,是骨折愈合過程順利進行必要條件。2.固定即將骨折維持在復(fù)位后位置,使其在良好對位情況下達成牢靠愈合，是骨折愈合關(guān)鍵。3.功能鍛煉第29頁復(fù)位標準解剖復(fù)位功能復(fù)位復(fù)位辦法手法復(fù)位切開復(fù)位第30頁(1)切開復(fù)位指征

1)骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入,手法復(fù)位失敗者;

2)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,手法復(fù)位后對位不良,將影響關(guān)節(jié)功能者:

3)手法復(fù)位未能達成功能復(fù)位標準,將嚴重影響患肢功能者;4)骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷,修復(fù)血管、神經(jīng)同步,宜行骨折切開復(fù)位;5)多處骨折,為便于護理和治療,避免并發(fā)癥,可選擇合適部位行切開復(fù)位。第31頁(2)切開復(fù)位優(yōu)缺陷

長處：切開復(fù)位最大長處是可使手法復(fù)位不能復(fù)位骨折達成解剖復(fù)位。有效內(nèi)固定,可使病人提前下床活動,減少肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。還能方便護理,減少并發(fā)癥。第32頁缺陷：切開復(fù)位有不少缺陷,應(yīng)引發(fā)重視。主要有:

1)切開復(fù)位時分離軟組織和骨膜,減少骨折部位血液供應(yīng)(圖61-32),如加用髓內(nèi)釘內(nèi)固定,可損傷髓腔內(nèi)血液供應(yīng),也許引發(fā)骨折延遲愈合或不愈合。圖61-32切開復(fù)位法破壞骨折部血液供應(yīng)情況(1)脛骨干中、下1/3骨折采取切開復(fù)位法治療時，切開和剝離骨膜后(虛線所示處)，損傷了骨膜下小血管網(wǎng)，以致深入破壞了骨折部位原已受損血液供應(yīng)(2)脛骨干上、中1/3交界處骨折采取切開復(fù)位法治療時，若操作粗暴，損傷了進入骨干內(nèi)滋養(yǎng)動脈，將更廣泛地破壞脛骨骨干血液供應(yīng)第33頁

2)增加局部軟組織損傷程度,減少局部抵抗力,若無菌操作不嚴,易于發(fā)生感染,造成化膿性骨髓炎。

3)切開復(fù)位后所用內(nèi)固定器材如選擇不當,術(shù)中也許發(fā)生困難或影響固定效果。質(zhì)量不佳時,可因氧化和電解作用,發(fā)生無菌性炎癥,使骨折延遲愈合或不愈合。內(nèi)固定器材拔除,大多需再一次手術(shù)。第34頁固定外固定1、石膏繃帶2、小夾板3、外展架4、連續(xù)牽引5、外固定器第35頁有些骨折,如股骨頸骨折,可于手法復(fù)位后,在X線監(jiān)視下,從股骨大轉(zhuǎn)子下方,向股骨頸穿入三刃釘或鋼針作內(nèi)固定。圖61-38接骨板、螺絲釘內(nèi)固定圖61-39髓內(nèi)釘內(nèi)固定內(nèi)固定接骨板螺釘，髓內(nèi)釘，克氏針

第36頁功能鍛煉1、早期1－2周患肢肌積極舒縮活動2、中期2周后骨折上下關(guān)節(jié)活動3、晚期臨床愈合后增大關(guān)節(jié)活動范圍和肌力

第37頁我國骨折治療進展1.閉合復(fù)位，石膏固定2.閉合復(fù)位，小夾板固定3.切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定4.髓內(nèi)固定5.生物學接骨術(shù)(BO)：①微創(chuàng)、保存骨折處血運，不剝離或少剝離骨外膜；②不擴髓；③髓腔內(nèi)軸心內(nèi)固定；④不固定骨折鄰近關(guān)節(jié)，早期活動。第38頁復(fù)位夾板固定第39頁閉合復(fù)位石膏固定第40頁固定技術(shù)發(fā)展概況

內(nèi)固定一、加壓接骨板二、髓內(nèi)釘三、加壓螺釘?shù)?1頁髕骨、尺骨鷹嘴骨折克氏針鋼絲環(huán)扎固定第42頁肱骨近端鎖定鋼板應(yīng)用第43頁脛骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板第44頁跟骨鎖定鋼板第45頁彈性髓內(nèi)釘系統(tǒng)第46頁髓

內(nèi)

釘

治

療

成

人

股

骨

干

骨

折第47頁可調(diào)整橈骨遠端固定器第48頁外固定架治療嚴重開放粉碎性骨折伴皮膚缺損第49頁術(shù)后環(huán)形外固定架固定第50頁開放性骨折第51頁類型傷口污染程度軟組織損傷骨損傷Ⅰ<1cm清潔輕簡單，輕度粉碎Ⅱ>1cm中度中度，部分肌肉損傷嚴重，有碾壓中度粉碎ⅢA一般>10cm重皮膚嚴重缺損多粉碎，也許需軟組織覆蓋ⅢB一般>10cm重皮膚嚴重缺損骨折部外露嚴重，常需軟組織覆蓋ⅢC一般>10cm重血管傷需修復(fù)骨折部外露嚴重，常需軟組織覆蓋Gustilo分型目前國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛！第52頁開放性損傷治療1．

清潔傷口處理2．

污染傷口處理3．

清創(chuàng)術(shù)爭取6~8小時內(nèi)清創(chuàng)4．

感染傷口處理第53頁清創(chuàng)術(shù)步驟與重點徹底清除循序漸進擴大范圍由淺入深大量沖洗皮膚、深筋膜、肌肉、肌腱、血管、神經(jīng)、骨折端、異物及組織碎片等第54頁傷口縫合一般創(chuàng)口可分為污染和潔凈二大類，但二者之間并無明確界限。目前一般以為，GustiloⅠ型和較清潔Ⅱ型一期縫合；污染及損傷嚴重Ⅱ型和Ⅲ型二期處理。第55頁創(chuàng)傷性截肢傷肢可否保存和保存后有沒有功能，是嚴重四肢創(chuàng)傷急診處理首先考慮問題。一般主張假如主要血管損傷無法修復(fù)，或皮膚、肌肉、骨骼、神經(jīng)等四種組織中，兩種以上無法修復(fù)者，應(yīng)堅決截肢。第56頁創(chuàng)傷科常見下肢骨折舉例第57頁下肢骨組成髕骨脛骨腓骨距骨中跗骨足跖趾骨股骨干長肌肉豐厚第58頁

1.股骨頸骨折

部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界占全身骨折6%~10%

多見60歲以上老人近年發(fā)病率有所上升第59頁股骨頸骨折診斷重點

髖部疼痛

髖關(guān)節(jié)功能喪失

畸形

X線照片第60頁股骨頸骨折治療辦法（1）傳統(tǒng)療法手法整復(fù)

皮膚牽引

骨牽引配合中藥穿丁字鞋第61頁股骨頸骨折治療辦法（2）手術(shù)療法三翼釘加壓螺絲釘多根克氏針帶血管植骨人工髖關(guān)節(jié)第62頁股骨頸骨折治療上二大難題

股骨頭缺血性壞死（占20~40%）

骨折不愈合率高

并發(fā)癥（年老體弱，傷前高BP、心臟病、糖

尿病……骨折臥床后，引發(fā)肺炎、心衰、中

風、腎炎、泌感、褥瘡……等）第63頁2、股骨轉(zhuǎn)子間骨折（股骨粗隆間骨折）股骨距：致密縱行骨板頸干承重構(gòu)造血運豐富第64頁股骨轉(zhuǎn)子間骨折骨折X線片第65頁股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療長處

早期下床負重

功能恢復(fù)快

減少并發(fā)癥缺陷

手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉風險

感染第66頁股骨干解剖特點：

骨皮質(zhì)結(jié)實、厚（承受較大應(yīng)力）

肌肉附著點多（收縮移位，易生長）

血管豐富（易損傷A、V、N）股骨干

3.股骨干骨折第67頁股骨干骨折診斷重點

大腿腫脹、疼痛

下肢功能喪失

畸形（縮短、旋轉(zhuǎn)、成角）

異?；顒覺線照片第68頁股骨干骨折手術(shù)方式外支架髓內(nèi)針鋼板螺絲釘?shù)?9頁位置：在腓腸肌始點上2~4cm范圍

多發(fā)于青壯年

直接暴力

骨折易損傷A4、股骨髁間骨折第70頁股骨髁上骨折治療辦法

抽吸關(guān)節(jié)瘀血

骨牽引（維持關(guān)節(jié)間隙）

切開復(fù)位內(nèi)固定：使關(guān)節(jié)面平滑，

避免創(chuàng)傷關(guān)節(jié)炎第71頁髕骨伸膝作用增強肌力保護膝關(guān)節(jié)5、髕骨骨折第72頁髕骨骨折治療要求：屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面平滑恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸功能。

無移位：抽吸瘀血，伸直位外固定

有移位：手術(shù)內(nèi)固定

盡早練習股四頭肌

藥品配合：中藥熏洗，通利關(guān)節(jié)第73頁

脛骨上端擴大部分

垂直傳達暴力

多見青壯年

關(guān)節(jié)破壞嚴重6、脛骨平臺（脛骨髁）骨折第74頁脛骨平臺骨折病理分型骨折特點：關(guān)節(jié)面不平整，破壞嚴重，骨折不穩(wěn)定伴有關(guān)節(jié)構(gòu)造（韌帶、半月板）損傷第75頁脛骨平臺骨折手術(shù)治療為主

盡早練習膝關(guān)節(jié)

中后期配合中藥熏洗練功要求

解剖對位第76頁下1/3中1/3上1/3脛骨解剖特點橫截面----上1/3為“三角形”

下1/3為“四方形”脛骨薄弱點-----交界處中下1/3下1/3處-----皮包骨（表淺）

易開放性骨折7、脛腓骨干骨折第77頁脛腓骨干骨折結(jié)識“膝——踝關(guān)節(jié)軸”意義生物力學上：脛骨是維持膝與踝關(guān)節(jié)面平行生理軸當脛骨骨折時，出現(xiàn)成角，旋轉(zhuǎn)移位，則破壞關(guān)節(jié)軸平行，而發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎第78頁結(jié)識小腿肌肉筋膜分區(qū)意義互不相通深筋膜包裹

當肌肉挫傷，腫脹，壓力增高時無緩沖，壓迫A、V、N----肌間隙綜合征脛腓骨干骨折第79頁脛腓骨干骨折診斷重點

小腿腫脹，疼痛，功能喪失

畸形：旋轉(zhuǎn)、成角、縮短

檢查：骨擦音、異?；顒覺線照片：

并發(fā)癥第80頁脛腓骨干骨折治療（手術(shù)1）適應(yīng)癥

合并血管神經(jīng)損傷脛骨多段骨折手法復(fù)位不成功（軟組織嵌入）合并有膝關(guān)節(jié)與踝關(guān)節(jié)損傷開放性骨折第81頁脛腓骨干骨折治療（手術(shù)2）手術(shù)方式

鋼板螺絲釘內(nèi)固定

外固定支架

安得氏釘內(nèi)固定

交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定長處：可達滿意功能和外形缺陷：并發(fā)感染、骨不愈合、骨髓炎、皮膚壞死第82頁目錄骨科創(chuàng)傷（骨折）疾病基礎(chǔ)骨折治療標準和辦法骨科創(chuàng)傷有關(guān)抗凝治療第83頁惡性腫瘤妊娠和圍產(chǎn)期雌激素治療創(chuàng)傷或下肢、髖部、腹部或骨盆手術(shù)炎性腸道疾病腎病綜合征膿毒血癥易栓癥創(chuàng)傷或手術(shù)靜脈穿刺術(shù)化學刺激心臟瓣膜疾病或瓣膜置換術(shù)動脈粥樣硬化留置導管房顫左心室功能障礙活動受限或癱瘓靜脈機能不全或靜脈曲張腫瘤、肥胖或妊娠造成靜脈閉塞高凝狀態(tài)：血管內(nèi)皮損傷：循環(huán)淤滯：維柯氏三角（Virchow’striad）骨科大手術(shù)患者涵蓋了血栓形成三大原因AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.第84頁高危原因髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)嚴重創(chuàng)傷脊柱損傷中危原因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中央靜脈化療充血性心衰及呼衰荷爾蒙替代療法惡性腫瘤口服避孕癱瘓中風懷孕/，產(chǎn)后靜脈血栓病史血栓形成傾向低危原因臥床>3天長期坐姿年紀增加腹腔鏡手術(shù)懷孕/，產(chǎn)前靜脈曲張AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.骨科手術(shù)是VTE主要危險原因第85頁AndersonFAJr,etal.Circulation2023;107:I9–I16.骨科創(chuàng)傷是VTE高危原因之一*大創(chuàng)傷：損傷嚴重程度計分法（創(chuàng)傷危重評分）ISS≥16高危原因髖部腿部骨折髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)大型普外科手術(shù)大創(chuàng)傷*脊髓損傷第86頁國外骨科創(chuàng)傷患者VTE發(fā)病率高髖部骨折患者術(shù)后靜脈造影診斷DVT率達46-60%1骨科大手術(shù)圍手術(shù)期血栓風險最高，不接收藥品預(yù)防患者風險達40-60%2下肢、骨盆創(chuàng)傷后接收骨科大手術(shù)患者發(fā)生VTE風險最高31.CompPetal.AmJOrthop.2023;37(9):470-4752.ShorrAFetal.AmJHealthSystPharm.2023;15;64(22):2349-55.3.KanakarisNK.urrentVascularPharmacology,2023,6,134-142第87頁ACCP9推薦低分子肝素用于

骨科創(chuàng)傷患者VTE預(yù)防對于接收髖部骨折手術(shù)患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓最少10-14天，不推薦無預(yù)防措施（1B級）對于接收TKA和THA患者，推薦使用低分子肝素預(yù)防血栓最少10-14天，不推薦無預(yù)防措施（1B級）MichaelKGetal.Chest2023;141;e227S-e277S.第88頁ACCP9指南明確指出低分子

肝素為骨科創(chuàng)傷后VTE首選預(yù)防藥品2B級提議低分子肝素優(yōu)于下列藥品：磺達