血透患者血壓的管理

第1頁第2頁第3頁第4頁第5頁第6頁水鈉潴留引發(fā)細胞外液量增加血管反應(yīng)性收縮避免器官高灌注內(nèi)皮細胞ET、PDGF和FGF等體現(xiàn)變化血管反應(yīng)性收縮使血壓升高,同步血管反應(yīng)性收縮使血管張力和剪切力增加Charra研究表白,通過限制飲食中鹽攝入、充足透析并保持抱負干體重,無需服用降壓藥就能夠使85%～90%MHD患者高血壓得到控制。MHD高血壓發(fā)病機理-水鈉潴留第7頁迅速交感神經(jīng)激活調(diào)整交感神經(jīng)興奮鈉水潴留血容量增加靜脈α受體興奮靜脈張力增加回心血量增加心臟β受體興奮心輸出量增加小動脈α受體興奮血管收縮外周阻力增加血壓升高腎素AII醛固酮心搏出量心率第8頁內(nèi)皮功能障礙一氧化氮NO擴張血管內(nèi)皮素ET收縮血管血管收縮、血管舒張受限使非對稱性二甲基精氨酸ADMA可競爭性抑制一氧化氮合成酶NOS活性,減少NO合成。ADMA在體內(nèi)主要通過腎臟清除,血液透析不能充足清除ADMA。MHD高血壓發(fā)病機理-內(nèi)皮功能障礙血壓升高第9頁促紅細胞生成素與高血壓*EPO引發(fā)紅細胞壓積上升、血容量增高、血液黏稠度增加及貧血糾正后消除了低氧血癥舒血管效應(yīng)；*EPO后阻力血管對內(nèi)皮素、去甲腎上腺素等縮血管物質(zhì)敏感性增強是血壓升高主要原因

；*影響MHD患者血管活性物質(zhì)水平,使患者血清NO水平減少、ET-1和血管擔心素Ⅱ水平增高。第10頁MHD患者干體重干體重是通過透析清除足夠液體而使前后兩次透析期間血壓在不使用降壓藥情況下仍能維持正常透析后體重。并不是指無水腫時體重,而是指當體內(nèi)鈉和水或關(guān)鍵成份低于一定值就引發(fā)低血壓時體重。評定辦法：

①臨床辦法是否存在容量負荷過重癥狀、血壓和體重測量等,受評定者主觀原因、患者飲食與營養(yǎng)狀態(tài)和疾病情況影響。②干體重測量辦法,包括心房利鈉肽測定、下腔靜脈直徑測量、血容量測定和生物阻抗頻譜等

。干體重設(shè)置過低將會造成透析中脫水超出組織再充盈代償能力,血容量下降過多,發(fā)生低血壓;干體重設(shè)置過高將會造成水潴留,發(fā)生高血壓、左心室肥大和心衰等并發(fā)癥。第11頁控制飲食中鹽攝入能夠使患者透析間期體重增加<2kg(或<3%干體重),無飲食控制可使每天鈉攝入高達10～15g,透析間期體重增加≥4kg(或超出6%干體重),因此,有國外學者提議每天攝入5～6g鹽(鈉80mmol),但對水攝入無限制

。1%Inrig等報道Leypoldt等研究1kg透析間期體重增加對收縮壓影響大于舒張壓MHD患者透析期間體重增加與血壓1mmHg1.08mmHg2.95mmHg第12頁MHD患者透析充足性與血壓

判斷血液透析充足性：確?；颊唧w內(nèi)毒素有效清除和水、電解質(zhì)平衡,并減少漫長病程中并發(fā)癥,可判為透析充足。伴隨Kt/V值不停提升,透析患者高血壓情況可得到顯著改善,并且血壓改善同步不伴干體重變化,不依賴于細胞外液容量減少；在常規(guī)HD治療中為確保充足透析應(yīng)使Kt/V最少達成1.2,亦有學者提出,透析患者不應(yīng)僅限于達成所謂“充足透析劑量”,應(yīng)當達成“最佳透析劑量”

。第13頁透析有關(guān)高血壓透析有關(guān)性高血壓在維持性血液透析患者中發(fā)生率為8%,而在初始透析和大量應(yīng)用促紅細胞生成素患者中發(fā)生率達成20%-30%；

透析有關(guān)高血壓透析有關(guān)高血壓指部分血液透析患者在透析過程中平均動脈壓(MAP)較透析前不但沒有下降反而升高,并且這一現(xiàn)象并不能伴隨透析超濾增加而得到有效改善。與患者體內(nèi)水鈉潴留、心輸出量增加、RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活化、循環(huán)中血管活性物質(zhì)增多、應(yīng)用EPO、透析過程中降壓物質(zhì)清除、電解質(zhì)濃度波動、與NO/ET-1平衡變化所致外周血管阻力增加有關(guān)；第14頁指南對血壓控制目標值提議

K/DOQI2023guidelinesoncardiovasculardiseaseindialysispatients透析前血壓<140/90mmHg透析后血壓<130/80mmHgrespectively(C)K/DOQI2023updateofhemodialysisadequacyguidelines沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值K/DOQI2023clinicalpracticeguidelinesfordiabetesandCKDCKD1-4期血壓目標值<130/80mmHg(B)沒有推薦血液透析患者血壓控制目標值K/DOQI第15頁透析液成份調(diào)整，透析時間調(diào)整，透析次數(shù)調(diào)整生活方式干預(yù)：限鹽，限液體攝入，戒煙，運動，維持正常體重透析高血壓治療

以達標為前提綜合干預(yù)降壓達標中國血液凈化.2023;6(1):5-7不激活交感不被透析清除……第16頁MHD血壓管理限鈉透析高血壓患者每日鹽攝入應(yīng)控制在在3-5g之間。限水對于少尿甚至無尿患者應(yīng)嚴格限制液體攝入量。生活方式變化包括戒煙，合適運動，維持正常體重等。第17頁透析處方調(diào)整

改善心血管功能穩(wěn)定性部分透析患者心血管功能不穩(wěn)定，透析間期體重增加過多，超濾量大難以達成干體重，容易出現(xiàn)透析高血壓。由于透析患者營養(yǎng)狀態(tài)變化，干體重每3個月應(yīng)重新評定1次。血液濾過與血液透析相比，具有更加好心血管穩(wěn)定性。逐漸減少透析液中鈉離子濃度可改善高血壓近年來使用鈉梯度透析，即透析開始時使用高鈉透析，透析過程中定期、定量減少，使透析結(jié)束時鈉離子濃度降至135mmol/L～140mmol/L，可避免連續(xù)性高鈉透析引發(fā)并發(fā)癥如血壓升高等。對于治療非常棘手透析高血壓，也能夠考慮選用低鈣透析液。長時(8h)遲緩?fù)肝?、短時(2h)每日透析、夜間透析以上技術(shù)均可有效避免容量負荷過重，減少外周交感神經(jīng)活性，減少超濾率，從而減少透析過程中高血壓發(fā)生和降壓藥品應(yīng)用。第18頁抗高血壓藥品對于調(diào)整透析仍無法滿意控制高血壓，通過藥品來阻斷異常激活RAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)活性是必需。抗高血壓藥品使用標準：①從低劑量開始以減少不良反應(yīng)；②聯(lián)合應(yīng)用：可增加療效，減少副作用；③更換藥品：一種藥品療效反應(yīng)差或不耐受，應(yīng)換另一種藥，而非加大劑量；④選擇長期有效制劑：提升患者治療依從性；⑤盡可能選擇不被透析清除藥品，選擇透析可清除藥品應(yīng)在透析過程中或透析后追加劑量。第19頁抗高血壓藥品比較第20頁各類降壓藥禁忌癥第21頁不一樣伴發(fā)疾病，降壓藥選擇第22頁ESH-ESCGuidelines2023ACE抑制劑β受體阻滯劑利尿劑鈣通道阻滯劑α受體阻滯劑ARBEuropeanHeartJournal(2023)28,1462–1536.2023年ESC/ESH對2023年指南再評價ACE抑制劑利尿劑鈣通道阻滯劑ARB2023reappraisedof2023ESC/ESHguideline2023reappraisalof2023ESC/ESHguideline第23頁獨特正電荷氨基側(cè)鏈，半衰期長達35-50小時

是氨氯地平平穩(wěn)控制清晨血壓分子基礎(chǔ)1.氨氯地平漢字說明書2.MolPharmacol.1992;41:315-321氨氯地平化學構(gòu)造氨氯地平與細胞膜作用受電荷平衡影響苯磺酸氨氯地平分子側(cè)鏈帶正電荷，因此可在帶負電荷細胞膜脂質(zhì)雙分子層中遲緩移行，并遲緩地與鈣通道受體結(jié)合與解離。血藥濃度達峰時間(小時)血漿半衰期(小時)生物利用度(%)氨氯地平6-1235-5064-90第24頁Hayashik,etal.CircRes.2023Feb16;100(3):342-53氨氯地平同步阻滯L/N雙通道，均衡擴張出入球小動脈N-型Ca2+通道

同步分布于出/入球小動脈L-型Ca2+通道

僅分布于入球小動脈氨氯地平同步作用于L,N-型通道硝苯地平僅作用于

L-型通道入球小動脈出球小動脈第25頁DHB-CCB活性藥品濃度不受透析影響2023,NephrologyPharmacyAssociates,Inc.DialysisofDrugs.！透析措施腹膜透析常規(guī)高滲（KUI）氨氯地平No(NS)UNo非洛地平No(NS)UU硝苯地平No(NS)UNoU：雖然無已出版數(shù)據(jù)支持，但理化特性表白藥品不會被透析顯著清除No：透析對于血漿清除率沒有臨床上很主要影響。不需要增加劑量NS：不受透析膜類型限制2023DialysisofDrug收錄數(shù)據(jù)顯示：DHB-CCB不易被腹膜、常規(guī)和高滲入析清除DialysisofDrugs是一本透析室醫(yī)生權(quán)威參照書。它以指南形式收錄血液和腹膜透析對藥品影響數(shù)據(jù)，每年更新一版第26頁ACEI/ARB副作用*ACEI/ARB在促紅素抵抗中作用是存在爭議。有一項單樣本研究觀測到，與使用CCB降壓藥品血透患者比較，使用ACEI/ARB控制血壓患者對EPO需求量更多。血管擔心素可作用于EPO抵抗機制中某些物質(zhì)（嵌入/缺失）基因多態(tài)性。ACEI可抑制N-acetyl-seryl-aspartyllysyl-proline(AcSDKP)降解，而后者是紅細胞生成抑制物。AT通過與紅血球細胞表面AT-II型受體結(jié)合促進紅細胞生成，而ARB阻斷了這一作用。*高鉀血癥*咳嗽第27頁重癥高血壓和高血壓急癥處理重癥高血壓首選短效類硝苯地平，并用長期有效藥品維持。若血壓糾正，輔以β受體阻滯劑或AECI類聯(lián)合應(yīng)用?？诜o效者改靜脈短期應(yīng)用。高血壓急癥應(yīng)靜脈用藥，積極脈夾層動脈瘤和心力衰竭患者首選硝普鈉，但需嚴密監(jiān)測以防藥品蓄積中毒。出現(xiàn)惡心、嘔吐、肌陣攣、癲癇提醒過量，維持用藥應(yīng)不超出48h。過量者可經(jīng)透析清除。第28頁頑固性高血壓對策雙腎切除腎交感神經(jīng)射頻消融對于藥品難以控制頑固性高血壓，雙腎切除能夠考慮。但雙腎切除使機體1.25-(OH)2D3產(chǎn)生喪失，鈣吸取減少、貧血加重，對體液容量變化極為敏感，透析超濾易引發(fā)低血壓，應(yīng)盡可能避免使用。EPO用量調(diào)整

對紅細胞壓積上升過快透析高血壓患者應(yīng)當減少EPO用量以避免其帶來血液粘稠度和外周血管阻力增加，達成血紅蛋白靶目標患者應(yīng)改為維持劑量皮下注射。第29頁介入治療清除腎臟交感神經(jīng)CurrHypertensRep(2023)12:39–46Schematicillustrationofthepercutaneouscatheter-basedapproachtofunctionallydenervatethehumankidney.

Renalarteryangiography：toassessanatomiceligibilityfortheprocedureandtoconfirmtheabsenceofsignificantrenalarterystenosisToapplyadiscreteRFablation:theablationsareseparatedbothlongitudinallyandrotationallytoachievecircumferentialcoverageoftherenalartery.第30頁腎交感神經(jīng)消融術(shù)有效控制難治性高血壓雙腎射頻消融清除神經(jīng)后，腎臟和全身去甲腎上腺素水平和血壓均顯著下降SchlaichMP,etal.NEnglJMed.2023;361:932–934.第31頁腎交感神經(jīng)導(dǎo)管切除術(shù)

有效治療頑固性高血壓KrumHetalLancet.2023;373:1275–1281.

雙腎射頻消融清除神經(jīng)后1~12個月血壓均顯著下降第32頁低血壓低血壓是血液透析常見并發(fā)癥，主要由下列原因產(chǎn)生：血容量大量迅速減少