真菌性角膜炎

真菌性角膜炎第1頁概述近23年來真菌性角膜炎患者不停增加，已經(jīng)成為主要致盲性角膜疾病。目前，以為真菌性角膜炎增加，主要是由于抗生素及糖皮質(zhì)激素廣泛應(yīng)用，變化了眼局部微環(huán)境，以及農(nóng)藥大量使用造成土壤真菌生態(tài)平衡破壞所致。同步與眼科工作者對真菌性角膜炎深入研究及不停結(jié)識，提升了臨床診斷水平也有關(guān)系。真菌僅次于細菌是常見化膿性角膜潰瘍第2位病原體。真菌是微生物環(huán)境中正常組成部分，盡管眼睛連續(xù)暴露在這樣環(huán)境中，由于外眼防御功能存在，正常情況下角膜很少發(fā)生真菌感染。最少有70屬真菌可引發(fā)角膜感染，主要是絲狀真菌和酵母菌。絲狀真菌特點是能夠產(chǎn)生菌絲。菌絲分為帶有中隔菌絲和無中隔菌絲。大多數(shù)真菌性角膜炎是由帶中隔菌絲絲狀真菌造成常見有鐮刀菌屬曲霉菌屬支頂孢及青霉菌屬。酵母菌中主要有念珠菌屬和隱球菌屬在世界范圍內(nèi)，鐮刀菌屬和曲霉菌屬是最常見真菌性角膜炎致病菌同步引發(fā)病變也最為嚴(yán)重。第2頁流行病學(xué)真菌性角膜炎在我國發(fā)病呈逐年上升趨勢，這在以農(nóng)業(yè)人口占主要成份省份更顯得突出?；颊咧幸郧鄩涯昴行跃佣?，達75%以上。農(nóng)民患者所占百分比多達70%以上。

第3頁病因1.一般特性

真菌是一種真核細胞微生物，細胞構(gòu)造較完整，有細胞壁及完整核真菌分為單細胞與多細胞兩類。單細胞真菌呈圓形或卵圓形，常見于酵母菌類，以出芽方式繁殖多細胞真菌大多長出菌絲與孢子。有些真菌可因環(huán)境條件變化，兩種形態(tài)互相轉(zhuǎn)變稱二相性真菌，如球孢子菌等。各類真菌都可侵犯角膜。絲狀菌是角膜主要致病菌，多種多細胞真菌菌絲與孢子形態(tài)不一樣，是鑒別真菌主要標(biāo)志第4頁

2.致病性

真菌感染角膜有3種途徑：(1)外源性：常有植物泥土外傷史(2)眼從屬器感染蔓延。(3)內(nèi)源性：身體其他部位深部真菌感染，血行擴散第5頁分類根據(jù)真菌性角膜炎臨床體現(xiàn)結(jié)合對應(yīng)病理學(xué)變化目前能夠把真菌性角膜炎大體上分為2種形式：(1)水平生長型：真菌為表層地毯式生長，反抗真菌藥品效果好，刮片陽性率高是板層角膜移植適應(yīng)證(2)垂直和斜行生長型：為臨床較嚴(yán)重真菌感染，有特異真菌感染偽足衛(wèi)星灶等?？拐婢幤吠鶡o效，板層移植為禁忌。第6頁臨床體現(xiàn)相對于細菌感染性角膜炎，真菌性角膜炎發(fā)病和進展遲緩。早期臨床特性多體現(xiàn)為角膜上相對靜止病灶，但目前臨床上濫用抗生素、抗病毒及糖皮質(zhì)激素類藥品后，典型病程真菌性角膜炎已少見。而常見到真菌性角膜炎浸潤潰瘍發(fā)展已較快，有1周內(nèi)可感染到全角膜，因此不能以病程作為一種主要臨床指標(biāo)來判斷是否為真菌感染第7頁真菌性角膜炎典型角膜病變1.菌絲苔被

體現(xiàn)為角膜感染病灶呈灰白色輕度隆起，外觀干燥無光澤，有為羊脂狀與下方炎癥組織粘連緊密。第8頁2.偽足

在感染角膜病灶周圍有偽足，像樹枝狀浸潤第9頁3.衛(wèi)星灶

為角膜大感染灶周圍，出現(xiàn)與病灶之間沒有聯(lián)系小圓形感染灶。第10頁4.免疫環(huán)

常體現(xiàn)為感染灶周圍環(huán)形浸潤此環(huán)與感染灶之間有一含糊透明帶第11頁5.內(nèi)皮斑

約有50%患者可見到角膜內(nèi)皮面有圓形塊狀斑，常見于病灶下方或周圍第12頁6.前房積膿

判斷角膜感染深度一種主要指標(biāo)有前房積膿時說明感染已達角膜基質(zhì)層，有甚至是部分菌絲已穿透后彈力層。前房膿液在角膜穿孔前只有15%～30%膿中有菌絲，大部分為反應(yīng)性積膿當(dāng)出現(xiàn)角膜穿孔前房膿液中高達90%有真菌菌絲存在第13頁診斷1.病史

角膜常伴有植物性、泥土等外傷史眼部及全身長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及廣譜抗生素史2.典型臨床體現(xiàn)，主要是眼部典型體征3.根據(jù)試驗室檢查及組織病理學(xué)檢查成果可助于診斷第14頁試驗室檢查1.刮片檢查(1)取材：表面麻醉后，用圓刃刀片或無菌針頭從病灶深部或邊緣刮取組織（2）染色法：常用辦法有革蘭染色法Giemsa染色法及KOH濕片法，有時也可采取特殊真菌染色法，其染色陽性率分別為55%、66%、33%及85%第15頁第16頁第17頁角膜刮取物中菌絲第18頁2.真菌培養(yǎng)

刮片檢查簡單而迅速但只能確定是真菌而不能鑒別真菌菌種及進行藥敏試驗因此還必須進行真菌培養(yǎng)（1）血瓊脂多數(shù)酵母菌易在血瓊脂中生長（2）sabouraud葡萄糖瓊脂（3）馬鈴薯葡萄糖瓊脂絲狀菌易在sabouraud瓊脂和馬鈴薯葡萄糖瓊脂生長

第19頁其他輔助檢查1.角膜活檢

當(dāng)刮片和培養(yǎng)均為陰性成果，臨床仍然懷疑真菌感染時除應(yīng)反復(fù)數(shù)次進行檢查外還應(yīng)做角膜活檢。2.共焦顯微鏡共焦顯微鏡是20世紀(jì)90年代中期新興一種活體非創(chuàng)傷性角膜疾病檢查辦法。能夠從細胞水平觀測角膜不一樣層次構(gòu)造。在時間、敏感性、安全性方面共焦顯微鏡都顯著優(yōu)于以往任何一種診斷辦法3.PCR技術(shù)電子顯微鏡檢查免疫熒光染色等第20頁角膜潰瘍（霉菌）組織切片顯示潰瘍形成，深層炎癥反應(yīng)。真菌染色顯示菌絲深入基質(zhì)層第21頁第22頁第23頁治療1.藥品治療(1)兩性霉素B（多烯類）多烯類是目前抗真菌(絲狀菌酵母菌)活性最高藥品對念珠菌隱球菌曲霉菌有抑制作用全身應(yīng)用毒副作用大水溶液不穩(wěn)定0.05%～0.25%眼液0.5%～2%眼膏第24頁(2)咪唑類藥品：氟康唑、酮康唑、伊曲康唑、咪康唑、克霉唑氟康唑是一種臨床上廣泛應(yīng)用廣譜、高效、安全咪唑類藥品，氟康唑?qū)ρ鄄磕钪榫?、隱球菌、曲霉菌及球孢子菌感染有效。靜達（氟康唑滴眼液）氟康唑液100ml靜脈滴注氟康唑片第25頁(3)那他霉素（四烯類）對曲霉素菌念珠菌、鐮刀菌等都有效對角膜結(jié)膜通透性極差，滴眼液僅用于治療淺表角膜感染灶那他霉素難溶于水，臨床常用5%混懸液對視網(wǎng)膜有嚴(yán)重毒性作用第26頁2．手術(shù)治療(1)板層角膜移植術(shù)第27頁(2)穿透性角膜移植第28頁其他治療潰瘍搔刮清除碘酊燒灼阿托品散瞳繼發(fā)青光眼或有角膜穿孔