中醫(yī)護(hù)理查房上消化道出血查房

大家好1第1頁(yè)上消化道出血護(hù)理查房主查護(hù)士：被查護(hù)士：2第2頁(yè)查房目.熟悉上消化道出血病因及發(fā)病機(jī)制.掌握上消化道出血臨床體現(xiàn)及常見(jiàn)并發(fā)癥觀測(cè).掌握上消化道出血臨床護(hù)理及辯證施護(hù).掌握上消化道出血護(hù)理重點(diǎn)及難點(diǎn)3第3頁(yè)查房流程責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史病情分析論述有關(guān)知識(shí)鏈接提問(wèn)、討論查房小結(jié)4第4頁(yè)簡(jiǎn)要病史(一)一般情況：患者、床、、男、歲、住院號(hào)：醫(yī)保病人、海南人，自由職業(yè)、已婚已育、配偶及孩子體健、家庭支持良好。5第5頁(yè)入院日期：出院日期：中醫(yī)診斷：嘔血（濕熱內(nèi)蘊(yùn)）西醫(yī)診斷：上消化道出血6第6頁(yè)簡(jiǎn)要病史（二）主訴：嘔血，排柏油樣便小時(shí)現(xiàn)病史：患者小時(shí)前因飲酒后出現(xiàn)嘔出暗紅色血性液，排柏油樣稀爛便。伴有心悸，頭暈，，四肢乏力，無(wú)伴有呼吸困難，無(wú)發(fā)熱畏寒。為求深入治療，遂來(lái)我院就診，門診以“上消化道出血”收入院。即往史：患者患有乙肝年余家族史：無(wú)特殊7第7頁(yè)簡(jiǎn)要病史（三）

體格檢查℃，次分，次分望：舌質(zhì)紅聞：無(wú)氣味問(wèn)：無(wú)特殊切：脈滑8第8頁(yè)簡(jiǎn)要病史（四）專科檢查：腹部稍膨隆，未見(jiàn)胃腸型，劍突下有輕度壓痛，未觸及包塊，肝脾無(wú)腫大。雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，膽囊觸痛征（），麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，腸鳴音次分。輔助檢查.隨機(jī)血糖：。（餐后）.輸血全項(xiàng)：正常

9第9頁(yè)簡(jiǎn)要病史（五）治療通過(guò)：給予西咪替丁抑酸護(hù)胃，血凝酶止血，頭孢呋辛抗炎及營(yíng)養(yǎng)支持治療。10第10頁(yè)護(hù)理診斷體液不足：與嘔血，黑便引發(fā)體液丟失過(guò)多，液體攝入量不足有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效：與無(wú)力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。11第11頁(yè)查房流程責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史病情分析論述有關(guān)知識(shí)鏈接提問(wèn)、討論查房小結(jié)12第12頁(yè)一、概念上消化道出血：屈氏韌帶以上消化道，包括食管、胃、十二指腸病變引發(fā)出血，胃空腸吻合術(shù)后空腸病變出血亦屬這一范圍。上消化道大出血：指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超出ｍｌ或循環(huán)血容量２０％13第13頁(yè)部位與范圍14第14頁(yè)二、病因消化性潰瘍（常見(jiàn)）食管胃底靜脈曲張破裂（常見(jiàn))急性糜爛出血性胃炎（常見(jiàn))胃癌(常見(jiàn)）膽道出血胰腺疾病全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激有關(guān)胃粘膜損傷15第15頁(yè)胃潰瘍并出血16第16頁(yè)十二指腸潰瘍并出血17第17頁(yè)食管靜脈曲張破裂出血

18第18頁(yè)急性糜爛性胃炎19第19頁(yè)胃癌20第20頁(yè)三、臨床體現(xiàn).嘔血、黑便.失血性周圍循環(huán)衰竭.氮質(zhì)血癥.發(fā)熱.血象、是上消化道出血特性性體現(xiàn)、都有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊、需與下消化道出血及其他原因引發(fā)黑便相鑒別21第21頁(yè)三、臨床體現(xiàn).嘔血、黑便.失血性周圍循環(huán)衰竭.氮質(zhì)血癥.發(fā)熱.血象、是上消化道大出血最主要臨床體現(xiàn)。、程度隨出血量多少而異。、體現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降、收縮壓在下列，呈休克狀態(tài)。、老年人死亡率高。22第22頁(yè)三、臨床體現(xiàn).嘔血、黑便.失血性循環(huán)衰竭.氮質(zhì)血癥.發(fā)熱.血象、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開(kāi)始上升，小時(shí)達(dá)高峰，天后恢復(fù)正常。、在補(bǔ)足血容量情況下，如尿素氮連續(xù)升高，提醒有繼續(xù)出血或出血未停頓。23第23頁(yè)三、臨床體現(xiàn).嘔血、黑便.失血性循環(huán)衰竭.氮質(zhì)血癥.發(fā)熱.血象、大量出血后，小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超出℃，可連續(xù)天；、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)整中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高、若發(fā)熱超出℃，連續(xù)天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。24第24頁(yè)三、臨床體現(xiàn).嘔血、黑便.失血性循環(huán)衰竭.氮質(zhì)血癥.發(fā)熱.血象、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性、出血小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；、出血小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如連續(xù)升高，提醒出血未停頓；、出血后小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)Ⅹ；血止后天恢復(fù)正常.25第25頁(yè)四、輔助檢查.試驗(yàn)室檢查：血象變化有助于估計(jì)出血量及動(dòng)態(tài)觀測(cè)有沒(méi)有出血。.血象檢查：是目前上消化道出血病因診斷首選檢查辦法，應(yīng)盡早在出血小時(shí)內(nèi)進(jìn)行急診檢查。線劑造影檢查：在出血停頓前且病情基本穩(wěn)定數(shù)天后進(jìn)行為宜。26第26頁(yè)與下消化道出血鑒別鑒別重點(diǎn).上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無(wú)血塊。.下消化道出血

多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史

中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無(wú)嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊27第27頁(yè)失血量估計(jì)大便潛血陽(yáng)性（＋）：出血量＞黑便：出血量＞嘔血：出血量＞28第28頁(yè)失血量估計(jì)出血量癥狀血壓脈率血色素＜無(wú)癥狀（或輕頭暈、口渴）無(wú)變化稍快＜次分不減少心悸、尿少、暈厥＜＞次分＞休克＜＞次分＜29第29頁(yè)出血是否停頓判斷、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便，、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)連續(xù)升高、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍連續(xù)升高提醒有繼續(xù)出血或出血尚未停頓30第30頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血、臥床休息、體位、頭偏一側(cè)，保持呼吸道通暢。、監(jiān)測(cè)血壓、脈搏。、測(cè)血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能。31第31頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血：三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血、嘔血與黑便情況。、神志變化、脈搏、血壓和呼吸情況、肢體是否溫暖。皮膚與甲床色澤、周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況、每小時(shí)尿量。、定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮。、必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)定、老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)。32第32頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓、輸液開(kāi)始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用具，盡快補(bǔ)充血容量、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最佳保持血紅蛋白不低于、肝硬化病人宜輸鮮血，避免誘發(fā)肝性腦病、補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定、注意避免因輸血輸液過(guò)多而引發(fā)肺水腫；老年病人最佳根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量33第33頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血一、一般止血藥、去甲腎上腺素：血管收縮劑，常以加以生理鹽水，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入.、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過(guò)程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入、止血敏：減少毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用、維生素：為肝脹合成凝血因子所必需藥品34第34頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血二、抑酸藥、受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑35第35頁(yè)五、治療一、一般治療二、病情觀測(cè)三、補(bǔ)充血容量四、止血、藥品止血、器械止血三腔二囊管，、內(nèi)鏡下止血三、降門脈壓藥、血管收縮藥垂體后葉素、加壓素、血管擴(kuò)張藥硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定、生長(zhǎng)抑素善寧、施它寧、心得安36第36頁(yè)氣囊壓迫止血長(zhǎng)處:止血徹底缺陷:痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高————食管囊()————三腔二囊管胃囊()37第37頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用38第38頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用

39第39頁(yè)三腔二囊管應(yīng)用40第40頁(yè)六、護(hù)理措施.體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以確保腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，避免窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。.治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征合適回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以。免補(bǔ)液量大引發(fā)肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過(guò)程中注意晶體和膠體搭配.飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少許出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停頓后改為營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化、無(wú)刺激性半流質(zhì)、軟食，少許多餐，逐漸過(guò)渡到正常飲食。.心理護(hù)理：觀測(cè)病人有沒(méi)有擔(dān)心、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，尤其是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有助于止血，關(guān)懷、撫慰病人。急救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人擔(dān)心情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪同病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答病人或家屬提問(wèn)，以減輕他們疑慮。41第41頁(yè)六、護(hù)理措施.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有沒(méi)有心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓減少、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有沒(méi)有精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情冷淡、意識(shí)不清甚至昏迷。⑶觀測(cè)皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或是濕冷。周圍靜脈尤其是頸靜脈充盈情況。⑷精確統(tǒng)計(jì)出入量，疑有休克時(shí)留置導(dǎo)尿管，測(cè)每小時(shí)尿量，應(yīng)保持尿量>毫升每小時(shí)。⑸觀測(cè)嘔吐物和糞便性質(zhì)、顏色及量。⑹定期復(fù)查紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以理解貧血程度、出血是否停頓。⑺監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和血?dú)夥治鲎兓杭毙源蟪鲅獣r(shí)，經(jīng)由嘔吐物、鼻胃管抽吸和腹瀉，可丟失大量水分和電解質(zhì)，應(yīng)注意維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。.出血量估計(jì)：根據(jù)嘔血與黑便估計(jì)：糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性，提醒每日出血量在毫升以上；出現(xiàn)成形黑便者，失血量在毫升左右；排柏油樣大便時(shí)，出血量在毫升以上；胃內(nèi)積血毫升以上時(shí)可引發(fā)嘔血。.休息與活動(dòng)：精神上安靜和減少身體活動(dòng)有助于出血停頓。少許出血者應(yīng)臥床休息。大出血者絕對(duì)臥床休息，幫助病人取舒適體位并定期變換體位，注意保暖，治療和護(hù)理工作應(yīng)有計(jì)劃集中進(jìn)行，以確保病人休息和睡眠。病情穩(wěn)定后，逐漸增加活動(dòng)量。42第42頁(yè)六、護(hù)理措施.安全護(hù)理：輕癥病人能夠起身稍事活動(dòng)，可上廁所大小便。但應(yīng)注意有活動(dòng)性出血時(shí)，病人常因有便意而至廁所，在排便時(shí)或便后起立時(shí)暈厥。指導(dǎo)病人坐起、站起進(jìn)動(dòng)作遲緩；出現(xiàn)頭暈、心慌、出汗時(shí)立即臥床休息并通知護(hù)士；必要時(shí)由護(hù)士陪同如廁或臨時(shí)改為在床上排泄。重癥病人應(yīng)多巡視，用床欄加以保護(hù).生活護(hù)理：限制活動(dòng)期間，幫助病人完成個(gè)人日常生活活動(dòng)，例如進(jìn)食、口腔清潔、皮膚清潔、排泄。臥床者尤其是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時(shí)漱口。排便次數(shù)多者注意肛周皮膚清潔和保護(hù)。43第43頁(yè)44第44頁(yè)45第45頁(yè)46第46頁(yè)47第47頁(yè)48第48頁(yè)49第49頁(yè)50第50頁(yè)51第51頁(yè)查房流程責(zé)任護(hù)士報(bào)告病史病情分析論述有關(guān)知識(shí)鏈接提問(wèn)、討論查房小結(jié)52第52頁(yè)食管胃底靜脈曲張破裂出血特殊護(hù)理

.飲食護(hù)理：活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)禁食。止血后天漸進(jìn)高熱量、高維生素流質(zhì)，限制鈉和蛋白質(zhì)攝入，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物，且應(yīng)細(xì)嚼慢咽，避免損傷曲張靜脈而再次出血.用藥護(hù)理：⑴遵醫(yī)囑給予減少門脈壓力藥品：垂體后葉素、酚妥拉明、普奈洛爾等。⑵注意藥品副作用，如垂體后葉素滴速不宜過(guò)快，以防腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死及高血壓等。普奈洛爾對(duì)