宮腔鏡的發(fā)展

宮腔鏡發(fā)展第1頁宮腔鏡歷史宮腔鏡技術(shù)歷史能夠追溯到150數(shù)年前法國人AntoninJ.Desormeaux在1853年提交給法國醫(yī)學(xué)會一種真正可操作膀胱宮腔鏡。23年后都德國人Gruise改善了Desormeaux內(nèi)窺鏡，用帶有少許不溶性樟腦汽油燈替代松脂油燈，并增加了一種玻璃煙囪來容納水蒸氣。第2頁1869年Gruise學(xué)生Pantaleoni為一位絕經(jīng)后異常子宮出血患者進(jìn)行了宮腔鏡檢查，發(fā)覺這位患者宮底有一息肉樣組織，在宮腔鏡直視下進(jìn)行了硝酸銀燒灼。第3頁1879年Nitze發(fā)明了膀胱鏡。它是用白金絲做成白熾燈進(jìn)行照明，用循環(huán)水對白熾燈進(jìn)行冷卻。1923年David第1個發(fā)明了不用膨?qū)m液接觸型宮腔鏡。第4頁1958年Wulfoshn和1960年Bank等在Norment（1947）設(shè)計基礎(chǔ)上重新設(shè)計末端帶透明球囊宮腔鏡，用塑料或硅橡膠球囊替代了橡膠球囊，使之更薄、更透明、更不易破裂。這種宮腔鏡視野清楚，且避免了灌流液進(jìn)入腹腔，但球囊壓迫子宮內(nèi)膜，使內(nèi)膜上組織扭曲、變位，另外，它也不可用于活檢和切除組織。第5頁全景式宮腔鏡發(fā)明，1983年Hamou改善了接觸型宮腔鏡，稱之為陰道-宮腔鏡。這種宮腔鏡既可用做接觸型，也可用做全景式，并且它放大倍數(shù)從1～150倍不等。做全景式宮腔鏡檢查時，假如發(fā)覺可疑內(nèi)膜，可同步改用接觸型，將檢查組織物像放大至80或150倍。目前這種辦法仍用于內(nèi)膜血管觀測，尤其是癌變部位血管觀測。第6頁第7頁CO2氣體膨?qū)m1925年Rubin發(fā)明用CO2氣體進(jìn)行膨?qū)m。Lindemann1971年報道了使用CO2膨?qū)m，正常宮腔CO2膨?qū)m流速為40～100ml/inin，壓力<200mmHg。CO2潔凈，視野清楚，可提供高清楚度宮腔照片。第8頁第9頁第10頁因此Lindemann以為它是最佳膨?qū)m介質(zhì)。伴隨設(shè)備改善，氣體流速、壓力均自動控制，避免了過量氣體注入和過高壓力帶來致命并發(fā)癥。第11頁液體灌流(原始連續(xù)灌流系統(tǒng))1923年Heineberg和1926年Segmour等分別為宮腔鏡添加了注水孔和出水孔，為后來連續(xù)灌流宮腔鏡奠定了基礎(chǔ)。1926年Seymour受支氣管鏡啟發(fā)，將宮腔鏡改善為檢查型和手術(shù)型，1928年Gauss報道使用低粘度灌流液進(jìn)行宮腔鏡檢查，宮腔圖象非常清楚。Schroede在Gauss基礎(chǔ)上測試出宮腔內(nèi)最適壓力，以取得最佳視野第12頁幾乎同步，1934年法國Segond，1936年德國Shack使用液體灌流。他們調(diào)整了注水孔和出水孔以取得最佳膨?qū)m效果，減少液體流入腹腔。光學(xué)視管物鏡片向前傾斜，容易看到子宮角和輸卵管口。第13頁第14頁美國學(xué)者Norment發(fā)明用充滿空氣袋子放入宮腔，進(jìn)行宮腔內(nèi)觀測，避免了液體滲入腹腔，也處理了直接膨脹宮腔問題。Norment設(shè)計低粘度液體連續(xù)灌流系統(tǒng)是當(dāng)代連續(xù)灌流宮腔檢查鏡和電切鏡模板。第15頁液體膨?qū)m器800-1000ml液體流失量測量有多少膨?qū)m液進(jìn)入病人體內(nèi)第16頁液體膨?qū)m機(jī)第17頁第18頁纖維宮腔鏡1954年BasilI.Hirschowitz第一種發(fā)明了纖維內(nèi)鏡，后來才將纖維化利用于宮腔鏡。纖維內(nèi)鏡也適用于末端為塑料氣囊宮腔鏡。在羊膜外檢查胚胎和胎兒情況而無需膨?qū)m介質(zhì)(1968)。第19頁纖維宮腔鏡第20頁1973年M.Hayashi、1975年.Mohri發(fā)明了類似微型纖維內(nèi)鏡并使用帶有光學(xué)視管纖維宮腔鏡，觀測妊娠早期胚胎。用微型化了纖維鏡觀測輸卵管，也用于觀測輸卵管，成功地看到了輸卵管管腔內(nèi)部和早期受精卵運動情況。第21頁手術(shù)宮腔鏡Norment設(shè)計低粘度液體連續(xù)灌流系統(tǒng)是當(dāng)代連續(xù)灌流宮腔檢查鏡和電切鏡模板。1957年Norment設(shè)計了用電切環(huán)電切鏡，可用于切除粘膜下肌瘤和息肉。第22頁宮腔鏡多種設(shè)備逐漸改善，20世紀(jì)90年代初，新奇宮腔鏡技術(shù)才逐漸完善。近23年，宮腔鏡手術(shù)誕生，為某些婦科疾病治療帶來了劃時代變革。電視宮腔鏡系統(tǒng)應(yīng)用于臨床。由宮腔鏡及器械（包括診斷用、治療用和宮腔電切鏡）、照明系統(tǒng)、膨?qū)m及灌流系統(tǒng)、電視成像系統(tǒng)和動力系統(tǒng)（高頻電，激光等）等幾部分組成第23頁360度旋轉(zhuǎn)連續(xù)灌流電切鏡鞘外鞘連續(xù)灌流，確保手術(shù)視野清楚內(nèi)鞘360度旋轉(zhuǎn)，手術(shù)范圍更廣內(nèi)鞘帶陶瓷絕緣頭，確保安全內(nèi)鞘帶防堵塞小孔，功能獨特第24頁電切手件改善特點連續(xù)沖洗積極式，被動式可供選擇迅速接口，使用方便絕緣材料手柄，防漏電電切環(huán)連接迅速、牢靠多種角度切割環(huán)第25頁第26頁第27頁從CO2高粘度液體低粘度液體，從非電解質(zhì)

電解質(zhì)從單極電刀等離子電刀

傳統(tǒng)單極使用非電解質(zhì)灌流液,如,Glycine甘氨酸,Sorbitol山梨醣醇,Mannitol甘露醇,等,電流通過患者身體后以負(fù)極板(P-plate)為回路

等離子電刀在生理鹽水(0.9%NaCl)環(huán)境中進(jìn)行電切，電流以工作手柄為回路,不通過患者身體膨?qū)m介質(zhì)改良第28頁擴(kuò)宮介質(zhì)根據(jù)介質(zhì)物理狀態(tài)：氣體-CO2液體根據(jù)導(dǎo)電性能：電解質(zhì)溶液非電解質(zhì)溶液根據(jù)滲入壓：等滲溶液低滲溶液根據(jù)分子量：小分子量大分子量第29頁液體：

非電解質(zhì)電解質(zhì)

葡萄糖、

甘露醇、0.9%生理鹽水

山梨醇、

甘氨酸等。

第30頁臨床應(yīng)用長處電刀非電解質(zhì)溶液電極組織負(fù)極板單極減少對神經(jīng)(如,閉孔神經(jīng))刺激電流以工作手柄為回路,并不透入患者身體內(nèi)部生理鹽水電流回路(工作手柄)電極組織SurgMaster雙極第31頁減少TUR-綜合癥使用0.9%NaCl液體,避免低鈉癥/水中毒低鈉癥/水中毒水在體內(nèi)循環(huán)超出正常體液量,造成細(xì)胞內(nèi)水過多.臨床體現(xiàn)為頭痛,嘔吐,血壓增高,呼吸抑制,心率遲緩等臨床應(yīng)用長處第32頁臨床應(yīng)用長處減少意外燒傷機(jī)會單極電刀阻抗(

):非電解質(zhì)灌流液>組織>管鞘部份電流通過管鞘細(xì)小接觸部造成電流集中,引發(fā)意外燒傷負(fù)極板組織灌流液電刀電流方向電能集中在細(xì)小接觸部,引發(fā)燒傷電流回路電流主要途徑第33頁臨床應(yīng)用長處減少意外燒傷機(jī)會阻抗(

):組織>生理鹽水>工作手柄電流通過生理鹽水,以工作手柄作回路組織不是電路一部份組織生理鹽水UES-40回路電纜線電極工作手柄電流方向第34頁ConventionalMonopolarEnergy

傳統(tǒng)單極電能CutsandCoagulatesTissue

對組織進(jìn)行切割和凝血HighVoltages,<9000V

高電壓,<9000VDeepNecrosis,BroadThermalMargins

組織壞死較深，熱能損傷范圍廣CurrentFlowsthroughPatient

電流通過人體VeryHighCurrentDensity

atActiveElectrode

正極輸出很高電流強(qiáng)度CURRENTFLOWDEEPTHERMALEFFECT第35頁GYNECAREVERSAPOINTBipolarSystem

止血機(jī)制Generatorincreasestemperatureofsalinetoapointimmediatelyprecedingformationofvaporpocket

發(fā)生器將生理鹽水加熱到一定溫度，立即產(chǎn)生氣化袋。Energyflowstotissuedehydratingcellscausinghemostasis

電流傳導(dǎo)到組織，將細(xì)胞脫水，進(jìn)行止血第36頁攝像系統(tǒng)不停改善單晶片攝像機(jī)三晶片攝像機(jī)1080線高清攝像機(jī)（HD）第37頁第38頁第39頁第40頁第41頁單晶片攝像機(jī)取得圖片第42頁高清宮腔鏡取得清楚視頻及圖片第43頁Storz超廣角宮腔鏡可將兩側(cè)輸卵管開口清楚暴露，便于兩側(cè)輸卵管插管子宮縱隔第44頁排卵期前，用Storz鏡可取得宮頸管乳突構(gòu)造清楚圖像第45頁光源不停進(jìn)步LED光源↗氙氣燈↗鹵素?zé)舁J

白熾燈↗蠟燭、松節(jié)油燈、汽油燈第46頁第47頁手術(shù)能源不停優(yōu)化

等離子、VERSAPOINT

電切（單極、雙極）

激光、微波、射頻

電熱球硝酸銀第48頁電發(fā)生器等離子電刀第49頁聲控設(shè)備會聽話！第50頁目前宮腔鏡設(shè)備光學(xué)視管（俗稱鏡管）：30°12°25°0°光源系統(tǒng)：冷光源、導(dǎo)光索膨?qū)m系統(tǒng)：膨?qū)m器、連接管道成像系統(tǒng)：攝像機(jī)、攝像頭及連接線統(tǒng)計系統(tǒng)：圖文刻錄機(jī)操作系統(tǒng)：鏡橋、工作手件、器械、電源連接線、軟性鉗及剪等等工作能源系統(tǒng)：電刀、等離子發(fā)生器、激光、微波等等第51頁第52頁宮腔鏡三種類型

全景宮腔鏡(Panoramichysteroscope)

可觀測子宮腔全景。分二型：

(一)直型(硬性)宮腔鏡，供檢查或手術(shù)用

(二)可彎型(軟性)宮腔鏡，供檢查用

接觸性宮腔鏡(Contacthysteroseope)直接接觸宮腔表面進(jìn)行觀測

顯微宮腔鏡(Microhysteroscope)

放大20，60及150倍，可看到腺體構(gòu)造

第53頁宮腔鏡三種類型

全景宮腔鏡(Panoramichysteroscope)

可觀測子宮腔全景。分二型：

(一)直型(硬性)宮腔鏡，供檢查或手術(shù)用

(二)可彎型(軟性)宮腔鏡，供檢查用

接觸性宮腔鏡(Contacthysteroseope)直接接觸宮腔表面進(jìn)行觀測

顯微宮腔鏡(Microhysteroscope)

放大20，60及150倍，可看到腺體構(gòu)造

第54頁國產(chǎn)宮腔鏡：沈大、桐廬、康基、德銘德國：WISAP.STORZ.WOLF.AESCULAP、RUDOLF、MGB美國：STRYKER、ACKERMANN日本：OLYMPUS第55頁第56頁第57頁第58頁內(nèi)窺鏡透鏡光學(xué)角度霍普金斯（HopKins）透鏡系統(tǒng)空氣玻璃第59頁第60頁第61頁第62頁第63頁宮腔鏡診治進(jìn)展診斷檢查宮內(nèi)節(jié)育器或節(jié)育器碎片窺視并取出宮內(nèi)異物，如胎骨等專用微型鉗進(jìn)行“活檢”“剪切”等多種切割手術(shù)第64頁正常宮腔

用二氧化碳?xì)怏w作擴(kuò)張介質(zhì)時可見全宮腔內(nèi)膜表面平整光滑，只在增生晚期已后因內(nèi)膜增厚而表面呈波浪狀起伏或腦回狀，顏色呈橙黃色、黃紅色、淡紅色，有光澤，有時伴細(xì)小出血點。第65頁正常宮腔用5%葡萄糖作擴(kuò)張介質(zhì)時，往往可見內(nèi)膜輕微抖動、漂浮感，尤其是在內(nèi)膜較厚及鏡檢時間較長時易見。第66頁正常宮腔第67頁子宮內(nèi)膜增生過長宮腔深度正?；蚵陨?，形態(tài)如常，內(nèi)膜肥厚顯著，呈波浪狀、腦回狀、丘嶺狀甚至息肉狀。表面光滑、光澤強(qiáng)，多水腫、蒼白，肥厚內(nèi)膜多是彌漫性全宮腔分布，偶見呈局部病變。內(nèi)膜肥厚程度較輕者，宮角及輸卵管隱窩仍可見，但內(nèi)膜肥厚較劇者則難予看到宮角及輸卵管隱窩。第68頁輕度彌漫性內(nèi)膜增生過長不易與分泌晚期正常宮內(nèi)膜鑒別。不足內(nèi)膜增生過長則不易與宮內(nèi)膜息肉鑒別。不能鑒別囊腺型與腺瘤型子宮內(nèi)膜增生過長。病理學(xué)檢查。第69頁粘膜下肌瘤因肌瘤大小不等，宮腔深可正?；蜉^深，鏡下見宮腔形態(tài)異常，粘膜下肌瘤呈圓球形贅生物，多有或粗或細(xì)蒂附著于宮壁，能活動，表面覆蓋內(nèi)膜較周圍正常內(nèi)膜為薄、光澤稍差，瘤體呈淡紅色或較蒼白，觸之質(zhì)硬。第70頁粘膜下肌瘤肌瘤可單發(fā)或多發(fā)，宮腔鏡檢查應(yīng)觀測及描述統(tǒng)計肌瘤形態(tài)、色澤、大小、數(shù)目、發(fā)生部位、瘤蒂或基底部粗細(xì)，肌瘤表面覆蓋內(nèi)膜情況、血管分部情況等。第71頁內(nèi)突型壁間肌瘤則呈半球形隆起，基底寬，固定，表面覆蓋之內(nèi)膜與周圍正常內(nèi)膜相同、光澤較強(qiáng)顏色與周圍亦近似，觸之質(zhì)硬。內(nèi)突型壁間肌瘤

第72頁子宮內(nèi)膜息肉

單發(fā)子宮內(nèi)膜息肉時，葡萄狀，光滑而有光澤，水腫、透光性高，顏色較周圍正常內(nèi)膜為蒼白，表面血管紋理清楚、規(guī)則，觸之質(zhì)軟。第73頁子宮內(nèi)膜息肉多發(fā)子宮內(nèi)膜息肉各個鏡下體現(xiàn)與單發(fā)息肉相近，但大小不一。前者易不足宮內(nèi)膜增生過長混同，而后者則難與嚴(yán)重彌漫性宮內(nèi)膜增生過長鑒別，須作病理學(xué)檢查。第74頁子宮內(nèi)膜萎縮

宮腔一般較正常為小，鏡下見子宮內(nèi)膜菲薄、平整光滑、橙黃色，血管紋理清楚、規(guī)則、可透見小血管。不過，子宮內(nèi)膜萎縮多并發(fā)慢性炎癥，鏡下見內(nèi)膜充血、火紅色、彌漫性出血點，表面粗糙。第75頁子宮

畸形雙宮頸鏡檢時須分別進(jìn)行，看到兩個方向相反單角子宮。常見異常形態(tài)宮腔有:單角子宮子宮縱隔、、、等。第76頁須結(jié)合腹腔鏡檢查方能鑒別。第77頁宮腔粘連中央型粘連，可見粘連帶位于子宮前后壁間，多為內(nèi)膜性粘連，少數(shù)為肌性粘連或結(jié)締組織性粘連，內(nèi)膜性粘連易分解而后二者則難予分解。第78頁周圍型粘連，粘連位于子宮底或子宮側(cè)壁，尤其多位于宮角而使宮角閉塞、輸卵管隱窩消失，此類粘連多是結(jié)締組織性粘連，不易分解。第79頁混合型粘連，即中央型與周圍型同步存在。嚴(yán)重粘連可使宮腔變成“試管狀”甚至呈實性，不能插探針。第80頁宮腔粘連者宮內(nèi)膜多菲薄甚至部分缺失、“地圖狀”缺失。宮腔鏡不但可明確診斷，在鏡檢時由于擴(kuò)張介質(zhì)作用可使較輕微內(nèi)膜性粘連分離，可經(jīng)宮腔鏡操