老年高血壓的處理

老年高血壓的處理楊慶四川大學華西醫(yī)院心內(nèi)科老年高血壓的診斷時間：某星期二下午

地點：住院部內(nèi)科大樓12樓女性，69歲，平日無癥狀。1天前與人吵架后覺頭暈，于院外測血壓為180/75mmHg。予口服硝苯地平緩釋片。后仍覺頭暈。今晨服藥后，覺頭暈還有加重，門診測血壓170/70mmHg，收入住院。如何診斷確定為高血壓確定為高血壓病再次休息狀態(tài)下測定血壓為170/70mmHg基本確診為原發(fā)性高血壓換藥控制血壓波依定5mgqd治療反應用藥后血壓變化不大，仍覺頭暈加藥，二聯(lián)＋倍他樂克12.5mgbid，仍覺頭暈。血壓165/65mmHg波依定加量為5mgbid病人癥狀改善不明顯，上廁所時暈倒，頭部血腫。我們有何教訓？在處理策略上忽視了老年高血壓患者的特點，導致了不良后果與高血壓相關的老年生理性改變血管順應性降低壓力感受器敏感性降低血壓的鈉鹽敏感性肥胖神經(jīng)內(nèi)分泌變化Aging:VascularChanges內(nèi)膜、中膜增厚Matrixcollagendepositionincreasedfibronectincrosslinking(AdvancedGlycosylationEndproducts)Netresultisincreasedvascularstiffness.血管順應性降低導致收縮壓增高血壓=心排出量X總外周阻力脈壓增加壓力感受器敏感性降低?壓力感受器敏感性降低導致血壓波動血壓自我平衡受損高血壓體位（直立性低血壓）餐后低血壓交感活性增加Dengeletal.,AmJPhysiol274:E403,1998血壓的鈉鹽敏感性定義：高鹽飲食和低鹽飲食平均血壓的差值

>5mmHgincrease=>SodiumSensitive<5mmHgincrease=>SodiumResistant三分之二的老年高血壓患者有鈉鹽敏感肥胖(BMI>30kg/m2)NHANESIII;1999-2002;CDCNCHSData老年高血壓，神經(jīng)內(nèi)分泌胰島素抵抗交感神經(jīng)興奮與正常血壓的老年人相比，老年高血壓者SNSactivity明顯增加a-受體介導的血管收縮增強Growingoldislikebeingincreasinglypenalizedforacrimeyouhaven’tcommitted.

—AnthonyPowell,TemporaryKings表現(xiàn)在臨床上收縮性高血壓假性高血壓晝夜波動幅度大體位變化時血壓波動幅度大體位性低血壓情緒影響大白大衣高血壓易誘發(fā)心腦血管事件合并其他疾病收縮性高血壓血管硬化是收縮性高血壓的根本原因脈壓增大血管硬化導致舒張壓的降低BentleyDw,IzzoJL.JAmGeriatrSoc.1982;30:352-359.StrokeVolumeAortaResistanceArteriolesPressure(Flow)YoungArterySystoleDiastole彈性血管ArterioscleroticArtery硬化血管SystoleDiastole動脈管壁順應性和血壓18-2930-3940-4950-5960-6970-7980+0708011013015018-2930-3940-4950-5960-6970-7980+070801101301500708011013015007080110130150DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)DBP(mmHg)SBP(mmHg)Men,Age(y)Women,Age(y)Non-HispanicBlackNon-HispanicWhiteMexicanAmericanPulsepressurePulsepressure不同年齡平均收縮、舒張壓、脈壓與年齡變化的關系BurtVI,etal.Hypertension.1995;25:305-313.Framingham研究已表明，老年高血壓患者脈壓與嚴重的靶器官損害顯著相關65歲男性，血壓為160/90mmHg，或血壓為160/70mmHg，誰更危險？

SBP/DBP MABP PulsePressurePatient1 140/ 94 109 46Patient2 158/84 109 74假性高血壓老年人動脈硬化明顯，間接測壓法所獲得的血壓明顯高于動脈內(nèi)實際壓力，一般可高于30~80mmHgOsler試驗：將袖帶充氣超過收縮壓20mmHg以上，此時能摸及橈動脈的搏動，即為Osler試驗陽性，提示假性高血壓。確診需動脈內(nèi)直接測壓。血壓于不同部位測得差值較大不同的測壓者，不同的血壓如何確定假性高血壓注意血壓高而無靶器官的損害注意其他部位血壓值注意收縮壓異常升高注意服用藥物后的反應白大衣高血壓定義及特點定義：診所（醫(yī)院內(nèi)）測得的血壓大于非診所（醫(yī)院內(nèi)）測得的血壓診所測得的高血壓病患中，白大衣高血壓的發(fā)生率為約1/4患病率隨年齡增加而增加尤其是單純收縮壓升高老年患者女性更易得白大衣高血壓Comparisonofmaximum(orpeak)risesinsystolicbloodpressurein30subjectsduringvisitswithaphysician(solidline)andanurse(dashedline).Alertingreactionandriseinbloodpressureduringmeasurementbyphysicianandnurse.

Hypertension1987;9:209–215.)

573例病人診所血壓和動態(tài)血壓點狀分布圖白大衣高血壓的預后，不是想象的那么好體位性低血壓老年患者的特點決定其易發(fā)生血管硬化神經(jīng)反射失調(diào)壓力感受器功能不佳降壓藥物作用其他藥物作用身體狀況不佳（衰老及疲弱）常見的藥物引發(fā)體位性低血壓抗高血壓藥物：鈣通道阻滯劑+利尿劑等。擴血管藥物，硝酸酯類鎮(zhèn)靜藥物：以氯丙嗪等抗腎上腺素藥物：如妥拉蘇林、酚妥拉明等如何確定老年高血壓者易出現(xiàn)體位性低血壓？“Ifthestandingbloodpressureisconsistentlymuchlowerthanthesittingbloodpressure,thestandingbloodpressureshouldbeusedtotitratedrugdosagesduringtreatment.”NationalHighBloodPressureEducationProgramWorkingGroupReportonHypertensionintheElderly.JNCVI.ArchIntMed157:2413,1997小結(jié)：老年患者測量血壓時應注意是否有足夠休息情緒是否波動是否正確選擇袖帶是否觸診血壓是否測雙側(cè)上臂及下肢血壓是否多次測定血壓是否測量多個體位血壓立位坐位臥位要診斷高血壓病，血壓一定要高嗎？男性，65歲，中學物理教師心累1－年，復發(fā)伴氣緊2周患者1－年前，開始出現(xiàn)活動后心累。伴咳嗽，為干咳，較劇烈，晝夜無差別。上6層樓需休息2次，無夜間陣發(fā)性呼吸困難。于當?shù)乜h中醫(yī)院行心臟彩超，心臟三位片（具體不詳），診斷為：“擴心病”。予以“地高辛、卡托普利、雙克12.mgbid、倍他樂克”治療半月，咳嗽，心累癥狀明顯減輕。2周前因受涼后上述癥狀復發(fā)，為求進一步診治而入院。無長期飲酒史。既往未診斷過高血壓病，無胸悶、胸痛，無糖尿病PE：心率：105次/分，房顫心律。BP：120/75mmHg，余心衰的體征心電圖特殊檢查心臟彩超：LV：65mmLA：45mmRV：24mmRA：31mmIVS：12mmLVPW：11mmAO：31mmLVEF：38%左、右房室增大，主動脈增寬，左室收縮功能降低請確定診斷

心衰的原因？繼發(fā)性擴張型心肌??？藥物或其他物質(zhì)損害冠心病高血壓代謝性瓣膜性感染性神經(jīng)肌源性系統(tǒng)性疾病圍產(chǎn)期心肌病不明原因確定為高血壓導致心衰，ACEI+D病人血壓逐漸增加老年高血壓患者的診斷具體情況具體分析降壓治療后血壓增加是利好或牛市病人的病史，癥狀，體征及其他資料對正確診斷有相當之價值老年高血壓的治療老年高血壓的特點決定其治療的難度大量患者為收縮性高血壓，其根本原因為血管硬化，此狀況難以逆轉(zhuǎn)合并多種臨床狀況，并各有其DESTINY，治療結(jié)果并非樂觀但不管怎么樣，從純粹醫(yī)學的角度來說，治療老年高血壓還是比不治療要好得多SHEPStudy;JAMA265:3255;199135%reductioninstrokerateTreatinghypertensionreducescardiovascularriskandmortalityPsatyetal.;JAMA289:2534,2003總的治療原則非藥物治療為基礎注意平穩(wěn)降壓最好聯(lián)合應用降壓藥物注意藥物的相互作用及不良反應注意降壓藥物對伴隨疾病的影響非藥物治療為基礎限鈉攝入減輕體重適量活動心理社會因素平穩(wěn)降壓緩慢降壓，幾周甚至更長時間逐漸將血壓降至目標水平非緊急情況，小劑量（成人的半量）開始急癥高血壓250/130mmHg時，宜0.5～1.0小時內(nèi)將血壓降至180/110mmHg起效平穩(wěn)的長效降壓藥最好能根據(jù)病人動態(tài)血壓所示,恢復血壓晝夜節(jié)律老年人高血壓首選的藥物長效平穩(wěn)CCB施慧達絡合喜等水腫利尿劑聯(lián)用藥物增加療效減少副作用轉(zhuǎn)換酶抑制劑注意藥物的相互作用及不良反應老年人不良反應的發(fā)生率較年輕人多2～3倍非激素類抗炎藥注意監(jiān)測聯(lián)合用藥注意降壓藥物對伴隨疾病的影響慢性阻塞性肺疾病心力衰竭痛風低鈉或低鉀血癥者前列腺肥大以上講的都是理論上的東西，實際情況可能更復雜男性83歲，一般情況尚可，血壓165/80mmHg，是否降壓治療？Meta-analysisofparticipants>80yrsfromRCTs

Lancet1999;353:793-796NobenefitseenincardiovascdeathortotalmortalityTheHYpertensionintheVeryElderlyTrialN.Beckett,R.Peters,A.Fletcher,C.BulpittonbehalfoftheHYVETcommitteesandinvestigatorsClinicalT:NCT00122811TheTrial:International,multi-centre,randomiseddouble-blindplacebocontrolledInclusionCriteria:

ExclusionCriteria:Aged80ormore, StandingSBP<140mmHgSystolicBP;160-199mmHgStrokeinlast6months+diastolicBP;<110mmHg,DementiaInformedconsent Needdailynursingcare

PrimaryEndpoint:

Allstrokes(fatalandnon-fatal)Targetbloodpressure150/80mmHg4761EnteredintoPlaceboRun-inPlacebo1912Active1933916notrandomised3845randomised;WesternEurope(86)EasternEurope(2144),China(1526),Australasia(19),Tunisia(70)Atendoftrial;1882stillindoubleblind,17vitalstatusnotknown,220inopenfollow-upBloodpressureseparationMedianfollow-up1.8years15mmHg6mmHgAllstroke(30%reduction)P=0.055TotalMortality(21%reduction)P=0.019FatalStroke(39%reduction)P=0.046HeartFailure(64%reduction)P<0.0001我的看法可適當治療，但不必強求緩慢達標生活方式綜合治療（CHD）女性，71歲，血壓170/60mmHg是否降壓治療？舒張壓低到什么地步不能降壓？

即生存曲線有無J點EvidenceforaJ-Curve1979Stewart報道舒張壓低于90mmHg，心肌梗死的風險增加5倍1987Farnettetal.,1991;Samuelssonetal.,1990).舒張壓從100-85危險降低，85－80，危險增加Kanneletal.舒張壓低于80mmHg危險增高者僅發(fā)生于收縮壓大于140mmHg者.Somesetal.,1999;Vokóetal.,1999單純ISH，中風增加見于舒張壓低于65mmHgMesserlietal.,2005.INVESTtrialof22,000冠心病患者MI發(fā)生率70-90∶60-70∶<60為1∶2∶4現(xiàn)象不一定等于原因血管硬化舒張壓降低血管硬化冠心病幾率高血管硬化其生理年齡偏大（同為80歲，不一定活一樣長血管硬化引起的死亡率增加，而不是舒張壓降低引起的死亡EvidenceAgainstaJ-Curve心衰ACEI冠心病，治療起始的血壓值就低主動脈瓣反流J點理論可能為結(jié)果而非原因Boutitieetal.,200240,233meta-analysisTheincreasedriskforeventsobservedinpatientswithlowbloodpressurewasnotrelatedtoantihypertensivetreatmentandwasnotspecifictobloodpressure-relatedevents.PoorhealthconditionsleadingtolowbloodpressureandanincreasedriskfordeathprobablyexplaintheJ-curve.”我自己的觀點J-Curve

絕對存在不同的病人不同的J-Curve，觀察，觀察再觀察老年ISH，目標收縮壓BP150-160mmHg，舒張壓最好大于65mmHg使用降壓藥，收縮壓和舒張壓降低的比例并不一致嘗試使用溫和藥物，小量開始，逐漸降壓男性，65歲，多次測量血壓均為165/85，因無癥狀，未重視，未予特殊治療。近日因胸痛就診，發(fā)現(xiàn)肺部惡性腫瘤，已廣泛轉(zhuǎn)移。

病人長期抽煙40余年。是否降壓治療？不同年齡，不同血壓值合并其他危險因素的5年心血管病事件風險2.5%to5.0%;5%to10%;10%to15%,15%to20%;>20%.低危組10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險<15%中危組10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15%~20%高危組10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20%~30%很高危組10年間發(fā)生主要心血管事件的危險≥30%病人5年危險為15-20%，10年應為30-40%

以上高血壓的風險計算來自于弗明漢心臟研究資料適用于美國和歐洲，不一定完全適合于中國中國多省市心血管病危險因素隊列研究（CMCS）資料，認為CMCS隊列人群10年冠心病發(fā)生危險和危險因素水平均明顯低于弗明漢研究前面的10年30-40%的心血管病風險對中國人來說可能估計過高，多可能為20-30%或為15-20%。如果病人預期壽命只有1年，心血管事件風險為2-3%，如果只有半年，心血管事件風險為1-1.5%。

是否仍需用藥控制高血壓？降壓藥物治療是否會使心血管事件風險降為零？