第十一章-頸部疾病病人的護理

頸部疾病病人的護理甲狀腺功能亢進甲狀腺解剖甲狀腺的解剖生理概要

甲狀腺由左、右兩葉和中央峽部構(gòu)成。可隨吞咽動作上下移動。在甲狀腺背面,兩層被膜的間隙內(nèi)，一般附有4個甲狀旁腺.成人甲狀腺重約30克。甲狀腺的血液供應(yīng)非常豐富，甲狀腺上、下動脈的分支間及分支與喉咽部、氣管、食管的動脈分支有廣泛的吻合和溝通，手術(shù)結(jié)扎兩側(cè)甲狀腺上、下動脈后，殘留腺體和甲狀旁腺仍有足夠的血液供應(yīng)。

甲狀腺的神經(jīng)支配甲狀腺的神經(jīng)支配來自迷走神經(jīng)，其中，喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動脈的分支之間，支配聲帶運動;喉上神經(jīng)的內(nèi)支（感覺支）分布于喉粘膜，外支（運動支）支配環(huán)甲肌，與甲狀腺上動脈貼近走行，使聲帶緊張。手術(shù)處理甲狀腺動脈時，要避免損傷神經(jīng)。甲狀腺生理甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素是一種有機結(jié)合碘，分T3、T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合，貯存于甲狀腺濾泡中。參與人體物質(zhì)代謝和能量代謝，促進蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物的分解，促進生長發(fā)育和組織分化，并影響體內(nèi)水電解質(zhì)代謝。甲狀腺功能的調(diào)節(jié)機制：下丘腦一垂體前葉一甲狀腺軸概念甲狀腺功能亢進簡稱甲亢，是由于各種原因致甲狀腺素分泌過多而出現(xiàn)以全身代謝亢進為特征的內(nèi)分泌性疾病。分類按引起甲亢的原因分，可分為原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類。

1.原發(fā)性甲亢：最常見，指在甲狀腺腫大的同時出現(xiàn)功能亢進癥狀。病人多在20-40歲。腺體多呈彌漫性腫大,兩側(cè)對稱，常伴有眼球突出,故又稱“突眼性甲狀腺腫”。2.繼發(fā)性甲亢較少見，指在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫基礎(chǔ)上發(fā)生甲亢，多發(fā)生于單純性甲狀腺腫的流行地區(qū)。年齡多在40歲以上。腫大腺體呈結(jié)節(jié)狀，兩側(cè)不對稱，容易發(fā)生心肌損害。

3.高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變，放射性碘掃描顯示結(jié)節(jié)的聚碘量增加，呈現(xiàn)“熱結(jié)節(jié)”。分類病因原發(fā)性甲亢的病因至今尚未完全闡明，近年來認為原發(fā)性甲亢是一種自身免疫性疾?。焕^發(fā)性甲亢和高功能腺瘤的發(fā)病原因，也未完全明確全身表現(xiàn)基礎(chǔ)代謝率增高心血管系統(tǒng)改變其他身心狀況心動過速及脈壓增大常，在靜息狀態(tài)下心率仍然加快是甲亢特征性表現(xiàn)怕熱、多汗、食欲亢進性情急躁、易激惹、失眠、注意力分散等心血管功能改變①心悸、胸部不適;②脈快有力，脈率常在100次／分鐘以上，休息和睡眠時仍快；③收縮壓升高、舒張壓降低，因而脈壓增大；④若左心逐漸擴張、肥大可有收縮期音，嚴重者出現(xiàn)心律失常、心力衰竭。2.局部表現(xiàn)甲狀腺腫大交感神經(jīng)功能亢進突眼征最具特征性臨床表現(xiàn)雙側(cè)眼球突出、眼裂增寬、瞳孔散大其他眼征壓迫頸交感神經(jīng)出現(xiàn)霍納綜合征不顯著、呈對稱性、彌漫性腫大后退霍納綜合征：當(dāng)頸交感神經(jīng)節(jié)受壓，受壓同側(cè)表現(xiàn)為顏面無汗、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及瞳孔縮小。后退診斷檢查基礎(chǔ)代謝率測定基礎(chǔ)代謝率%=（脈率+脈壓）-111正常值為+10%臨床意義：+20%—30%為輕度甲亢+30%—60%為中度甲亢+60%以上為重度甲亢必須在清晨空腹靜臥時進行基礎(chǔ)代謝率：是指人在清醒而又極端安靜的狀態(tài)下，不受肌肉活動、環(huán)境、溫度、食物及精神緊張等影響時的能量代謝率。甲狀腺攝131碘率測定正常值：24小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量為人體總量的30%—40%臨床意義：2小時內(nèi)甲狀腺攝取的131碘量超過人體總量的25%，24小時內(nèi)超過50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，表示有甲亢不能反映甲亢的嚴重程度血清中T3、T4含量測定臨床意義：甲亢時T3可高于正常值4倍，T4則高于正常值2.5倍T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性治療要點1、抗甲狀腺藥物治療—抑制甲狀腺激素合成2、放射性131I治療---減少甲狀腺素釋放3、手術(shù)治療目前最常用且有效的方法（青春期禁止手術(shù)）

術(shù)后并發(fā)癥

手術(shù)應(yīng)適證：１.繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤２.中度以上的原發(fā)性甲亢３.腺體較大伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫等類型的甲亢４.抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者護理評估

1.術(shù)前評估（1）健康史（2）身體狀況

(3）心理和社會支持狀況①心理狀態(tài)：②認知程度：對甲狀腺疾病的認識態(tài)度；對手術(shù)的接受程度；對術(shù)后康復(fù)知識的掌握程度。

2.術(shù)后評估（1）采用的麻醉方式、手術(shù)種類，術(shù)中情況.

（2）術(shù)后生命體征和切口、引流情況，有無甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥的相應(yīng)癥狀和體征。（3）病人獲知具體病情、手術(shù)情況后產(chǎn)生的心理反應(yīng)。（4）預(yù)后判斷，根據(jù)甲狀腺手術(shù)及術(shù)后病理結(jié)果評估病人預(yù)后。術(shù)前護理（1）完善術(shù)前各項檢查①頸部透視或攝片②心臟、心電圖檢查③喉鏡檢查④測定基礎(chǔ)代謝率⑤檢查神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性是否增高，測定血鈣、血磷含量（2）甲亢病人的藥物準備①用碘劑，2一3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下），便可進行手術(shù)。常用的碘劑是復(fù)方碘化鉀溶液，每日3次，口服，第1日每次3滴，逐日每次增加1滴至每次16滴維持。②先用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后停藥,再單獨服用碘劑1一2周，再行手術(shù)。③少數(shù)病人服碘劑2周后癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制、停用硫脲類藥物后再繼續(xù)單獨服用碘劑1一2周后手術(shù).

（3）心理支持適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物。心率過快者給予普萘洛爾l0mg,每日3次口服。安靜的休息環(huán)境，減少活動，適當(dāng)臥床使病人情緒穩(wěn)定。（4）飲食護理高熱量、高蛋白質(zhì)和富含維生素的食物，足夠的液體攝入，少量多餐,禁用濃茶、咖啡等刺激性飲料，戒煙、酒.

（5）其他措施練習(xí)體位、深呼吸咳嗽、突眼保護眼睛涂眼膏戴眼罩、常規(guī)準備如氣管切開包。術(shù)后并發(fā)癥1、呼吸困難和窒息（最危急）時間：術(shù)后48小時內(nèi)表現(xiàn)：進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息。常見原因：（1）切口內(nèi)出血至血腫壓迫氣管

（2）喉頭水腫

（3）術(shù)后氣管塌陷

（4）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷2、甲狀腺危象（最危重）時間：術(shù)后12—36小時內(nèi)表現(xiàn)：甲亢手術(shù)后12~36小時內(nèi)發(fā)生體溫＞390C,脈搏快、弱＞120次/分，煩躁不安，發(fā)紺、昏迷，伴有嘔吐和水樣便，多與術(shù)前準備不充分有關(guān)，常危及生命。原因：術(shù)前準備不充分、甲亢癥狀未控制等注：甲亢危象最常見的誘因是感染，但若是甲亢術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的患者，則最大可能是由于手術(shù)準備不充分而導(dǎo)致的。甲狀腺危象（thyroidcrisis）又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的一個綜合征，發(fā)生原因可能與循環(huán)中的甲狀腺激素水平增高有關(guān)。多發(fā)生于較重甲亢未予治療或治療不充分的患者。常見誘因有感染、手術(shù)、精神刺激等，臨床表現(xiàn)為高熱、大汗、心動過速、煩躁、焦慮不安、譫妄、惡心、嘔吐、腹瀉，嚴重患者可有心衰，休克和昏迷等。其診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷。臨床高度疑似本癥及有危象前兆者應(yīng)按本癥處理，其病死率在20%以上。3、喉返神經(jīng)損傷4、喉上神經(jīng)損傷口訣：單嘶雙死

上內(nèi)嗆咳上外低5、手足抽搐原因：誤傷甲狀旁腺或血供受損表現(xiàn)：血鈣濃度下降，輕：面部及手足強直性感或麻木感

重：多次面肌和手足疼痛性痙攣，甚至喉、膈肌痙攣而窒息。護理診斷㈠營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）

與基礎(chǔ)代謝率顯著增高有關(guān)㈡睡眠型態(tài)紊亂

與機體植物神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、交感神經(jīng)過度興奮有關(guān)㈢焦慮

與環(huán)境改變、手術(shù)治療有關(guān)㈣切口疼痛

與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)㈤清理呼吸道無效

與咽喉部及器官受刺激有關(guān)㈥潛在并發(fā)癥窒息，呼吸困難，甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷，喉上神經(jīng)損傷，手足抽搐護理措施甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的一種常用而有效的方法手術(shù)指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或碘治療后復(fù)發(fā)者或長期用藥有困難者禁忌癥：青少年患者；癥狀較輕者；老年病人或有嚴重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)治療者術(shù)前護理治療配合完善術(shù)前各項檢查甲亢癥狀控制的標準：病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率+20%以下一般護理：環(huán)境、飲食、活動等①頸部透視或攝片②心臟、心電圖檢查③喉鏡檢查④測定基礎(chǔ)代謝率⑤檢查神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性是否增高，測定血鈣、血磷含量★飲食護理：1）、高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及礦

物質(zhì)飲食2）、限制高纖維素3)、不吃含碘豐富的食物4)、禁濃茶、咖啡等興奮性飲料碘劑的作用抑制甲狀腺素的釋放能減少甲狀腺的血流量，使腺體內(nèi)充血減少，腺體縮小變硬碘劑的使用常用復(fù)方碘化鉀溶液每次3滴開始，每天3次，逐日增加1滴至16滴維持至手術(shù)日，一般理想效果在使用2—3周后。用法：飯后服用，滴在餅干、面包上吞服，減少對口腔和胃黏膜的刺激。執(zhí)考真題（2011）甲亢患者不宜食用（

）A.高熱量食物B.高碘食物C.高蛋白食物D.少渣食物E.高維生素食物

一、一般護理1、體位生命體征穩(wěn)定后改半臥位有利于呼吸和引流2、引流（常規(guī)放置橡皮片或引流管引流24-48小時，便于觀察切口內(nèi)出血情況。

和及時引流切口內(nèi)的積血，預(yù)防術(shù)后氣管受壓。）3、保持呼吸道通暢床邊準備氣切包4、飲食于營養(yǎng)6h后清醒給與溫涼水，逐漸進溫涼流質(zhì)飲食二、病情觀察生命體征、發(fā)音、引流有無進食嗆咳術(shù)后護理加強術(shù)后病情觀察監(jiān)測呼吸、體溫、脈搏、血壓，若脈率過快，肌肉注射苯巴比妥鈉或冬眠合劑Ⅱ號。觀察傷口滲血情況，注意引流液的量和顏色，及時更換浸濕的敷料，估計并記錄出血量.鼓勵病人發(fā)音，注意有無聲調(diào)降低或聲音嘶啞。觀察病人進食流質(zhì)飲食后的反應(yīng)，如有無嗆咳或誤咽,以早期判斷有無神經(jīng)損傷。術(shù)后呼吸困難和窒息喉返神經(jīng)損傷單：一般理療3-6M好轉(zhuǎn)雙：出現(xiàn)嚴重呼吸困難，應(yīng)立即氣管切開三、治療配合立刻拆除縫線，敞開傷口，去除血腫，送手術(shù)室止血，必要時氣管切開喉上神經(jīng)損傷手足抽搐甲狀腺危象取坐位或者半臥位進食給與半流或者干食，吞咽不可過快。輕者口服鈣劑；較重者服用雙氫速變固醇；抽搐者靜脈推注10%葡酸鈣10ml。甲狀腺危象的處理休息：