神經外科病情觀察

廣東三九腦科醫(yī)院護理部神經外科重癥患者的病情觀察

神經外科董超穎廣東三九腦科醫(yī)院護理部教學內容：體溫、脈搏、呼吸及血壓的觀察神志的觀察瞳孔的觀察肌力評定標準腦疝的觀察神經外科術后并發(fā)癥的觀察神經外科危重病人體液失衡的原因及護理

生命體征監(jiān)測

體溫：也稱體核溫度是指身體胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。腋下溫度36.7℃(36.0～36.7℃)口腔溫度37.0℃(36.2～37.0℃)肛門溫度37.5℃(36.5～37.5℃)體溫過高：

又稱發(fā)熱，是指機體在致熱原的作用下使體溫調節(jié)中樞的調定點上移而引起的調節(jié)性體溫升高。（口腔溫度）低熱37.5～37.9℃中等熱38.0～38.9℃高熱39～40.9℃超高熱41℃以上

體溫上升期：產熱大于散熱，皮膚蒼白、畏寒、寒戰(zhàn)、皮膚干燥。發(fā)熱高熱持續(xù)期：散熱和產熱趨二平衡，皮膚潮紅；口唇、皮膚干燥；呼吸深快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。

退熱期：散熱大于產熱，皮膚潮濕、大量出汗。

稽留熱：體溫持續(xù)在39℃～40℃，達數天或數增月，24小時范

圍不超過1℃。見于傷寒、肺炎球菌肺炎

馳張熱：體溫在39℃以上，24小時內溫差達1℃，體溫最低時正常

水平仍高。見敗血癥、風濕熱，化膿性疾病

間歇熱：體溫驟升高至39℃以上，持續(xù)數小時或更長，然

后降至正常，經過一個間歇，以反復發(fā)作。見瘧疾。

不規(guī)則熱：發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。見流行性感

冒、癌性發(fā)熱等。熱型神經外科常見發(fā)熱的類型：

中樞性高熱：體溫常驟然升起、高達39℃，甚至于40℃，無炎癥及中毒表現，解熱劑無效。原因丘腦下部體溫調節(jié)中樞損傷所致。

不規(guī)則熱：顱腦手術后體溫正常后又突然上升，且體溫變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定，應考慮是發(fā)生顱內或傷口感染。

體溫過低：

腋下溫度低于35℃以下為體溫過低。原因：

1、低溫環(huán)境

2、低溫麻醉：如藥物中毒。3、體溫調節(jié)中樞發(fā)育未成熟：如新生兒。4、疾病或創(chuàng)傷：如失血性休克、重度營養(yǎng)不良、極度衰竭病人。脈搏：

在每一個心動周期中，由于心臟的收縮和舒張，動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，導致動脈管壁產生有節(jié)律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。

正常成人安靜時60～100次/分，脈率可因年齡、性別、情緒有差異。節(jié)律、強弱、正常是均勻、有力的，間隔時間相等。

各年齡組平均脈率年齡組平均脈率（次/分）1～11個月1201～2歲1164～6歲1008～10歲9014歲8020～40歲7080歲～75脈率異常心動過速>100次/分為心動過速（速脈）：常見于發(fā)熱、甲亢、心力衰竭、血容量不足。心動過緩<60次/分為心動過緩（緩脈）：常見于顱內壓增高、房室傳導阻滯、甲狀腺功能減退。節(jié)律脈搏間歇脈二聯脈

三聯脈在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇），稱間歇脈。如每隔一個正常搏動后出現一次期前收縮，稱二聯律。如每兩個正常正常搏動后出現一次期前收縮，稱三聯律。常見于各種器質性心臟病。脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心率，特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫。強弱異常脈搏洪脈：高熱、甲亢、主動脈瓣關閉不全細脈：心功能不全、大出血、休克、主動脈瓣狹窄交替脈：高血壓心臟病水沖脈：甲亢重搏脈：傷寒奇脈：心包積液和縮窄性心包炎測脈搏注意以下幾點：測量時間為半分鐘，心臟病患者應測一分鐘，如有心率不齊，應連續(xù)測數分鐘，取平均值。在測量時出現短絀脈時，兩人同時測，一人測脈搏，一人測心率，并記錄。護士不可用拇指測量，以免自己拇指動脈跳動與病人脈搏混淆。呼吸：機體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程。

正常安靜狀態(tài)下，成人16～20次/分，新生兒44次/

分，節(jié)律規(guī)則，呼吸均勻無聲且不費。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。生理變化：受年齡、性別、運動、情緒、環(huán)境等因素影響。年齡越小，呼吸越快，同年齡女性呼吸比男性稍快；運動、情緒激動、環(huán)境溫度升高都可使呼吸增快。呼吸頻率：

呼吸增快：成人大于24次/分也稱氣促，見發(fā)熱、甲亢。

呼吸減慢：小于10次/分，顱內壓增高、安眠藥中毒。深度異常深度呼吸：又稱庫斯莫爾（Kussmaul)呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥酸中毒。淺快呼吸：呼吸機麻痹、某些肺與胸膜疾病，瀕死病人。節(jié)律異常潮式呼吸：是一種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停后，又開始重復以上的周期性變化，其形態(tài)就如潮水起伏。又稱陳-施吸。見于中樞神經系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內壓

增高及巴比妥中毒。間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸與呼吸暫停交替出現，又稱比奧呼吸又叫點頭狀呼吸，見于臨終患者。聲音異常蟬鳴樣呼吸：聲帶附近阻塞，使空氣吸入發(fā)生困難產生一種極高的似蟬鳴樣音響，見喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：由于氣管及支氣管內有較多的分泌物積蓄在呼吸時發(fā)出一種粗大的鼾聲。見昏迷病人。形態(tài)異常胸式呼吸減弱，腹式呼吸增加：肺炎、胸膜炎、肋骨骨折。胸式呼吸增加，腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、肝脾極度腫大。呼吸困難：病人主觀上感到空氣不足，客觀上表現為呼吸費力，出現紫紺、鼻翼煽動、端坐呼吸，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。

吸氣性呼吸困難：吸氣顯著困難，吸氣時間延長，明顯三凹癥（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隔）。見于氣管阻塞、喉頭水腫。呼氣性呼吸困難：呼氣費力，呼氣時間延長，常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難：吸氣及呼氣均感費力，常見于重癥肺炎、大量胸腔積液。神經外科病人呼吸功能異常導致主要病變累及下丘腦、腦干呼吸中樞，見于重型顱腦損傷、腫瘤病變、出血性腦血管疾病、術后麻醉未清醒的病人、繼發(fā)肺部感染的病人等。當腦疝發(fā)展到中期，呼吸深而慢，而到了晚期出現潮式或嘆息樣呼吸。血壓：是血管內流動的血液對血管壁的側壓力。成人安靜時正常血壓：90～140/60～90mmHg脈壓差30～40mmHg平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓或1/3收縮壓+2/3舒張壓（1kPa=7.5mmHg）異常血壓：>140/90mmHg為高血壓

<80/50mmHg為低血壓廣東三九腦科醫(yī)院護理部測血壓時的注意點：臥位時應與腋中線平齊，做到四固定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。病人坐位測血壓肱動脈應與第四肋軟骨平齊。同一血壓計腘動脈測得血壓比肱動脈20～30mmHg。當病人出現躁動、癲癇發(fā)作時，應在病情平穩(wěn)30分鐘后測量，避免誤差。若太窄測得血壓值偏高，若太寬則測得的血壓值偏低。血壓計袖帶寬窄、長度要適中，成人的袖帶寬12cm，長24cm，兒童的袖帶寬6cm，長12cm。血壓過高：原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應用藥物治療，應選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導致腦缺血。顱內高壓導致高血壓：處理原則以降低顱內壓為主。腦血管疾病的病人因血管痙攣所致血壓增高：應以緩解血管痙攣為主，降壓應注意平緩。血壓過低：有效循環(huán)血量不足：入量不足、外傷、術中大出血等，應及時補充血容量及膠體溶液。心血管調節(jié)中樞受損而引起的血壓下降者：應予升壓治療。脈壓差的變化

脈壓增大：主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全，甲亢。

脈壓減小：心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。瞳孔瞳孔改變，如：雙側瞳孔的對光反射、瞳孔的大小、對稱性、等圓，這幾方面對判斷病情和及時發(fā)現顱內壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。正常情況瞳孔大小為2～3mm兩側等大等圓，對光反射靈敏。瞳孔大小影響因素瞳孔縮?。簭姽獯碳?、視近物、副交感神經興奮、嗎啡、有機磷農藥中毒、頸交感神經麻痹。瞳孔散大：暗光刺激、看遠物、交感神經興奮、阿托品、缺氧、窒息、深麻醉、動眼神經麻痹、眼壓升高。瞳孔異常情況：

提示顱內病變，如腦外傷、腦腫瘤、炎癥等。若大小變化不定提示有腦疝是臨床危象之兆。若兩側瞳孔大小不等且伴有對光反射減弱或消失以及神志不清：往往提示中腦功能損害，此種情況預后較為嚴重。腦疝的瞳孔變化早期：瞳孔略微縮小，但時間很短，很難觀察到，繼而患側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失，對側正常。中期：患側瞳孔散大，眼球固定，對側瞳孔中度擴大，對光反射遲鈍或消失。晚期：兩側瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。意識狀態(tài)判定清楚嗜睡昏睡淺昏迷中昏迷深昏迷意識狀態(tài)判定

清楚：指對外界刺激反應正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。嗜睡：為病理性的睡眠狀態(tài)，但能喚醒，喚醒后能正確回答問題，不問時又入睡。昏睡：強呼或強刺激后方能叫醒，醒后回答問題后正確回答問題，不問時又入睡。意識狀態(tài)判定淺昏迷：意識活動與精神活動消失，但對強的疼痛刺激（如按壓眶上神經），可出現表情或運動反應，不能被叫醒，瞳孔對光反射正常，淺、深反射存在。中昏迷：對強的疼痛刺激可有反應，很少有無意識的自發(fā)動作，各種深淺反射減弱或消失，瞳孔對光反射遲鈍，睫反射減弱或消失，血壓、呼吸可有輕度異常。深昏迷：對任何強烈刺激均無反應，大小便失禁，眼球固定，瞳孔對光反射消失或極遲鈍，深淺反射消失，呼吸循環(huán)可有節(jié)律紊亂或功能不全。特殊類型的意識障礙意識模糊譫妄狀態(tài)去皮質綜合征無動性緘默癥閉鎖綜合征持續(xù)植物狀格拉斯哥昏迷評分法（GCS）：共15分，8分為昏迷，且預后極差，3分以下深昏迷。睜眼反應評分言語反應評分運動反應評分自動睜眼4回答正確5遵醫(yī)囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛肢曲3不能發(fā)聲1刺痛肢伸2不能活動1肌力評定標準0級：肌肉完全不收縮。Ⅰ級：肌肉收縮但無肢體運動。Ⅱ級：肢體可在床面做自主移動，但不能做克服地心引力的動作。Ⅲ級：能做克服地心引力的隨意動作。Ⅳ級：能做抵抗外加阻力的運動，但比正常肌力弱。Ⅴ級：正常肌力。高顱壓、腦疝判定高顱壓的判定正常平臥顱內壓：成人70～180mmH2O

兒童50～100mmH2O顱內壓持續(xù)＞200mmH20稱為高顱壓。臨床表現：

頭痛：由顱內敏感結構受牽拉所致。初為間歇性疼痛，以后轉持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，晨痛為其特點，用力動作可加重。多位于雙顳與前額，后顱窩病變常有后枕部疼痛。

嘔吐：常為迷走神經或其神經根受激惹所致，可為顱高壓癥的唯一癥狀。多呈噴射性，與飲食無關，于頭痛加劇時發(fā)生。

視乳頭水腫：多與眼底靜脈回流受阻有關，早期無視力障礙，此后可有陣發(fā)性黑蒙，中心視力暗點，后期發(fā)生視神經萎縮而出現視力下降甚至失明。雙側視乳頭可不對稱，如一側正常一側水腫，或一側萎縮一側水腫，或一側輕一側重。其他癥狀：癲癇樣抽搐失語（命名性失語多見）眩暈精神異常意識障礙，煩躁不安外展神經麻痹，動眼神經麻痹，嚴重時出現血壓升高、脈搏慢、呼吸減慢且不規(guī)則，甚至顱內高壓危象（腦疝形成）。腦疝

腦部疾?。X水腫、血腫、膿腫、腫瘤等）使腦體積增大或受到擠壓后，使一部分腦組織通過解剖上的裂隙（交通孔道）移行，被擠壓到壓力較低的部位，壓迫附近的神經、血管和腦干，引起血液循環(huán)和腦脊液循環(huán)障礙，產生一系列危及生命的癥狀、體征。根據腦疝發(fā)生的部位及疝出的腦組織不同小腦幕切跡疝：顳葉溝回疝小腦幕切跡上疝大腦鐮疝枕骨大孔疝小腦幕切跡疝：（發(fā)生“2慢1高”呼吸慢、脈搏慢、血壓升高)

早期：①頭痛加劇，嘔吐頻繁，躁動不安，②意識由清醒逐漸轉變?yōu)槭人螂鼥V，③一過性瞳孔縮小，繼之一側瞳孔逐漸增大，對光反射遲鈍。④對側上下肢肌力稍弱和肌張力輕度增高。⑤脈搏、呼吸減慢。小腦幕切跡疝：中期：典型表現①意識障礙進行性加重，出現昏迷。②患側瞳孔明顯散大，對光反射消失，對側瞳孔對光反射遲鈍，大小尚正常。③對側上、下肢癱瘓。④出現呼吸深而慢，脈搏緩慢有力，血壓升高的Cushing反應，體溫亦升高。小腦幕切跡疝晚期：又稱中樞衰竭意識呈深昏迷，對一切刺激無反應，雙側瞳孔散大，對光反射消失，對側瞳孔散大，對光反射消失，出現潮氏呼吸，脈搏快而微弱，血壓下降，最后呼吸停止。

神經外科術后并發(fā)癥的觀察神經外科術后并發(fā)癥的觀察顱內血腫腦水腫腦膜炎腦脊液漏癲癇高熱消化道出血尿崩癥成人呼吸窘迫綜合征頑固性呃逆顱內血腫術后顱內血腫多發(fā)生在顱腦手術后6~24小時內，以腦內和硬腦膜外血腫較多見。其特點是：①病人術后出現進行性意識障礙或清醒后又出現昏迷，②伴有顱內壓增高癥狀，如頭痛、嘔吐、躁動、血壓增高和脈搏減慢等，③或出現較明顯的腦受壓表現如單癱、偏癱、失語、④一側瞳孔散大對光反應遲鈍或消失或原有神經功能障礙加重等。顱內血腫術后顱內血腫的發(fā)生可能與術中止血不徹底；術后病人躁動，引起顱內壓增高，致使止血處再出血；或術中減壓，致顱內壓差發(fā)生變化，引起橋靜脈撕裂出血有關。如病人原有腦動脈硬化或合并有凝血功能障礙者，更易出現術后顱內血腫。因此，開顱術后應嚴密觀察意識狀態(tài)，瞳孔變化，肢體活動情況及生命體征的變化，一旦出現異常情況，應立即通知醫(yī)生并及時進行頭顱CT掃描，較大的顱內血腫，應迅速手術清除，必要時去骨瓣減壓。術后腦水腫腦水腫是開顱術后最常見的繼發(fā)性病理生理變化之一，一般多在術后2～4天