診斷學問診病例及診斷思路2011-4-26

診斷學問診、病歷書寫

及診斷思路濟南市中心醫(yī)院賈平東問診—病史、癥狀病歷書寫—書面體現(xiàn)臨床診斷思維診斷臨床資料分析評價整理判斷符合臨床思維邏輯反應(yīng)了醫(yī)生的能力、水平、素質(zhì)搜集臨床資料分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷臨床經(jīng)驗醫(yī)學知識病史-癥狀查體-體征實驗室檢查輔助檢查診斷所需的臨床資料臨床思維方法診斷思維的基本原則實事求是常見病與多發(fā)病當?shù)亓餍械膫魅静『偷胤讲∫辉撌紫瓤紤]器質(zhì)性疾病優(yōu)先考慮可治性疾病緊急時抓重點、關(guān)鍵（急診），病情穩(wěn)定后補充確立及修正診斷初步診斷需要不斷修正客觀細致的觀察病情必須的檢查臨床思維誤區(qū)病人，40歲左右，是省農(nóng)科院的，因“低熱一月余”入院常規(guī)檢查（包括骨穿）沒有具有診斷意義的陽性結(jié)果。食欲差，上腹不適，查肝炎指標，為了方便就給他查輸血前九項，結(jié)果：HIV(+)！——嚇了我一大跳。后確診追問病史，患者曾有外生殖器潰瘍！教訓：要提高對HIV的警惕性；同時，人不可貌相!一老年慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO250mmHg。按肺性腦病治療后，血氣分析恢復(fù)好轉(zhuǎn)。下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常后來查一下甲狀腺功能，結(jié)果系甲減排除干擾患者50多歲男性滿身酒味，來時候意識不清，太忙了也沒仔細查體給兩支納絡(luò)酮，一瓶糖就去處理別的患者了，30分鐘后護士去換藥回來和我說：感覺這個人不象喝多！我放下手邊的活去仔細查體，右側(cè)巴氏癥陽性，趕緊送去做頭CT，結(jié)果回來是腦出血！

想當然糖尿病合并尿路感染的女性患者畏寒高熱，尿頻，尿急，尿痛；血糖高。予氧氟沙星等抗感染，以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退，但出現(xiàn)煩躁，精神異常，隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng)，停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?？紤]精神病，建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前主任說給他查一下血糖吧，可能低血糖。一查嚇一跳，血糖1.1mmol/L，強制性靜注高糖后，病人逐漸好轉(zhuǎn)。

剛作直腸癌根治術(shù)的病人出現(xiàn)呃逆監(jiān)護儀示呼吸頻率４０次／分但病人感覺情況并不很差，肺部聽診也無異常再目測呼吸頻率只有２０多次！原來病人呃逆同樣也引起胸廓運動，使監(jiān)護儀將其與呼吸疊加在一起了．所以大家不要過于依賴儀器，應(yīng)養(yǎng)成良好體查習慣！

65歲老年女性，主因“胸痛3天”入院心電圖示廣泛T波倒置，有冠心病史，去年曾行冠狀動脈造影示病變狹窄在40～50％，但后來排除急性心肌梗死→經(jīng)過心絞痛治療，仍胸痛，性質(zhì)呈鉆心樣疼痛，劇烈，難忍，大汗，主要位于劍下偏左，已排除急性胰腺炎→發(fā)作時心電圖無動態(tài)變化，考慮不符合不穩(wěn)定型心絞痛→集體考慮胃部病變的時候，但用藥效果也不好→突然發(fā)現(xiàn)患者左乳房下出現(xiàn)多發(fā)紅色皰疹，原來是帶狀皰疹病史-問診問診inquiry也叫病史采集(historytaking)，問病史醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程

要求：完整性fullness準確性accuracyAgoodhistoryisthekeytodiagnosis.問診是診治第一步是醫(yī)患溝通、建立良好易患關(guān)系重要時機運用好問診技巧問診采集病史與診斷有關(guān)的線索和依據(jù)分析、評價、整理資料患者描述的病史往往是瑣碎、凌亂、不確切、主次不分、順序顛倒、遺漏等對實驗室和其他檢查結(jié)果必須與病史資料于體檢結(jié)果結(jié)合起來分析、評價，切不可單靠某項檢查結(jié)果診斷疾病。假陰性、假陽性；誤差大小；最初信息進一步所需的信息豐富細節(jié)得出結(jié)論思維，判斷可能診斷問診的方法和技巧1.從禮節(jié)性的交談開始：2.問診一般從主訴開始，逐步深入進行有目的、有層次、有順序的詢問。7天6天5天4天3天2天1天咳嗽、咳痰發(fā)熱咯血充分陳述、強調(diào)認為重要的情況、感受開放性提問：在問診開始、現(xiàn)病史、既往史、個人史等的開始。以便獲得大量的信息。主要怎么不舒服？腹部感覺怎么樣？直接提問：針對細節(jié)、重點：

頭痛嗎？惡心嗎？3.避免暗示性、誘導性的提問：

你心絞痛多少年了？4.避免重復(fù)提問5.避免連續(xù)提問，使患者應(yīng)接不暇

你胸口疼嗎？腹瀉嗎？肚子痛嗎？6.避免使用有特定意義的醫(yī)學術(shù)語。

小腦萎縮；梅毒（煤氣中毒）7.注意及時核實患者陳述中不確切或有疑問的情況。詳細詢問細節(jié)青霉素過敏：怎么過敏？皮試？皮膚、過敏性休克？化療藥物：藥名、劑量、用藥療程、最近一次是何時？有何不良反應(yīng)？肺結(jié)核：何時？何地？怎么發(fā)現(xiàn)的？治療過嗎？如何治療的？用的幾種藥？什么藥？療程？有何不良反應(yīng)？復(fù)查結(jié)果如何？高血壓：幾年？最高血壓？多數(shù)時間血壓？用藥了嗎？是什么藥？療效如何？重點問診針對就診最主要的問題和現(xiàn)病史門急診表現(xiàn)問題和緊急程度主要癥狀:發(fā)生、發(fā)展、性質(zhì)、強度、頻率、加重和緩解因素及相關(guān)癥狀等明確主要癥狀→形成診斷假設(shè)→加以驗證特殊情況問診一、緘默憂傷表情、目光、姿勢尊重，理解，以期得到患者信任觸及敏感處？未切題？批評性提問？直接提問使患者被動？二、焦慮抑郁鼓勵，語言、非語言的線索三、多話嘮叨提問限定在主要問題上，如與診斷不相關(guān)，可巧妙打斷有無思維奔逸？告訴時間限制四、憤怒敵意坦然、理解、不卑不亢耐心詢問、找到憤怒原因選擇合適語言

絕不能針尖對麥芒?。×?、說謊、對醫(yī)生不信任無意、對醫(yī)學知識不熟悉不必強行糾正待機而動七、文化程度低、語言障礙通俗易懂，減慢語速用當?shù)氐恼Z言，找翻譯

“嘔吐”尤其注意語言障礙者，應(yīng)試用反問、開放式提問危重、晚期患者高度濃縮病史。不應(yīng)催促。先初步處理，贏得時間再次問。晚期：因治療無望：拒絕、孤獨、懊喪等真誠的關(guān)心老人視力、聽力、反應(yīng)緩慢、思維障礙簡單清楚、通俗易懂；減慢進度；重復(fù)詢問；觀察是否聽懂？向家人陪護詢問兒童家長代述（間接）5歲以上可部分講述針對某種癥狀，提問者應(yīng)該養(yǎng)成打開電燈般的條件反射建立在堅實理論知識基礎(chǔ)上的問診問診-內(nèi)容系統(tǒng)問診—住院患者重點問診—急診和門診門診病歷第二節(jié)問診的內(nèi)容一般情況：包括姓名、性別、年齡、民族、婚況、職業(yè)、發(fā)病節(jié)氣、出生地、常住地、單位等主訴：包括就診時的主要癥狀、體征及持續(xù)時間現(xiàn)病史：包括發(fā)病情況、病變過程、診治情況既往史：包括既往健康、患病情況個人生