視野檢查結(jié)果分析基礎(chǔ)知識

視野檢查結(jié)果分析基礎(chǔ)知識主要內(nèi)容視野表現(xiàn)的解剖基礎(chǔ)視野檢查結(jié)果的內(nèi)容及意義青光眼患者視野檢查常見表現(xiàn)視野檢查的影響因素一、解剖和青光眼視野缺損*視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層節(jié)細(xì)胞軸突通過弧形路徑到達(dá)視神經(jīng),從視盤顳側(cè)上下軸突環(huán)繞著黃斑區(qū),不合并交界于顳側(cè)水平合縫,遠(yuǎn)離視神經(jīng)較長軸突靠近視盤周邊位于視網(wǎng)膜較深處,近視盤節(jié)細(xì)胞發(fā)出較短軸突靠中心走行位于視網(wǎng)膜表層。

二、通過視野檢測我們可以得到什么結(jié)果？

1、青光眼視野丟失

通常出現(xiàn)在Bjerrum區(qū)的上下半視野。早期青光眼視野缺損常以相對暗點(diǎn)或小區(qū)域內(nèi)敏感度減低為主要形式，鼻側(cè)階梯以鼻側(cè)赤道線上下敏感度差異具有診斷價值。

青光眼視野缺損很少出現(xiàn)在周邊視野，青光眼視野幾乎不檢測中心30°范圍外。重復(fù)檢測可在缺損區(qū)內(nèi)出現(xiàn)敏感度降低較大差異，而不是某一特定位點(diǎn)上敏感度明確的數(shù)值降低，這一情況可出現(xiàn)在青光眼視野前（閾值波動期）應(yīng)高度懷疑是青光眼視野丟失的前奏。

雖然局限性視野丟失常伴有普遍敏感度下降，但在青光眼視野檢測中從未有普遍敏感性下降改變的單獨(dú)出現(xiàn)，這種情況常出現(xiàn)在屈光間質(zhì)混濁的患者或近視眼患者中。2、神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野改變

絕大部分神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的視野改變?yōu)槠ば缘模簿褪且源怪弊游缇€為界通過中心凹的視野丟失，而青光眼的視野改變則起始于中心30°的視野內(nèi)。3、視網(wǎng)膜病變的視野改變

視網(wǎng)膜病變視野改變常表現(xiàn)為較深，邊緣較陡的缺損，而且檢測的重復(fù)性非常好。三、檢測程序選擇當(dāng)需要進(jìn)行視野檢測時，絕大多數(shù)病例最好的選擇就是運(yùn)用III號白色視標(biāo)的30-2或24-2SITA標(biāo)準(zhǔn)閾值程序。1、視標(biāo)大小、顏色2、中心OR周圍視野3、什么程序青光眼隨訪視野檢查的檢測程序選擇可選擇SITA標(biāo)準(zhǔn)或者SITA快速30-2或24-2程序的任何一種來進(jìn)行青光眼的檢測和隨訪。四、視野檢測結(jié)果的解釋STATPAC統(tǒng)計軟件包可以自動的分析Humphrey視野中標(biāo)準(zhǔn)程序檢測所得結(jié)果，以確定是患者的視野丟失超出正常還是視力不斷下降所致。一、單個視野分析STATPAC單個視野分析是Humphrey視野計最有用和最重要的打印輸出形式。分析將每一位點(diǎn)檢測結(jié)果與同一年齡的正常數(shù)據(jù)加以比較，以突出任何明顯偏離正常的敏感度數(shù)值或圖形。同時提供患者的一般情況數(shù)據(jù)、檢測可靠性指數(shù)和粗略檢測結(jié)果。1、粗略檢測結(jié)果：灰度圖和數(shù)字圖每個點(diǎn)檢測的敏感度以數(shù)字和灰度圖形式顯示出來。敏感度以分貝(decibels,dB)為單位,即一個對數(shù)單位的1/100db表示最大亮度(10,000asb)；10db表示1,000asb；20db為1/100亮度等。40db(1asb)代表比一個年輕且受過良好視野檢測訓(xùn)練的受檢者的黃斑敏感度還稍弱的刺激。2、可靠性參數(shù)（1）假陽性率假陽性率(FalsePositiveErrorsScore，F(xiàn)P)表示患者即使未看見視標(biāo)仍然按下應(yīng)答按鈕。使用SITA策略時FP表示為患者應(yīng)答的函數(shù)，代表患者在不該出現(xiàn)應(yīng)答時卻有應(yīng)答。而篩查試驗(yàn)和舊的閾值檢測FP計算方法是在檢測過程中給出所有正常檢查的動作和聲音但卻給出視標(biāo)，記錄是否應(yīng)答。不論何種情況FP表示形式均是患者不正確應(yīng)答的分?jǐn)?shù)或百分比。如果FP率超過15%即表示檢查結(jié)果不可靠。欣快感患者即使未看見視標(biāo)仍按下應(yīng)答按鈕，結(jié)果顯示高FP，GHT中顯示“異常高敏感度”，灰度圖中出現(xiàn)白色區(qū)域，意味著難以解釋的高閾值。如果模型偏差圖的視野缺損比總偏差概率圖的大，可能是因結(jié)果中存在許多假陽性應(yīng)答。有幾個點(diǎn)敏感度異常高，灰度圖中產(chǎn)生白色“斑塊”，數(shù)值圖總偏差圖有高度陽性偏差。FP和固視丟失率均很高。GHT顯示“異常高敏感度”，而模型偏差概率圖出現(xiàn)許多總偏差概率圖中不可見的陽性點(diǎn)。（2）假陰性率假陰性率(FalseNegativeErrorsScore，F(xiàn)N)測量的是一個顯而易見的視標(biāo)出現(xiàn)時患者仍未能按下應(yīng)答按鈕的趨勢。FN視標(biāo)僅呈現(xiàn)在敏感度已經(jīng)測出及高于敏感度9db（8倍）的檢測位點(diǎn)上。FN的解釋因視野缺損存在顯得復(fù)雜。青光眼高FN與患者是如何進(jìn)行檢測行為無關(guān)，相反卻反映出青光眼視野重復(fù)性的降低。這個結(jié)論甚至在使用SITA時也被證實(shí)，在SITA檢查中FN視標(biāo)僅在視野中相對正常區(qū)域出現(xiàn)?？傊惓Ｒ曇爸谐霈F(xiàn)的高FN很難得出什么結(jié)論，F(xiàn)N的價值有限。（3）固視丟失率能否盯住固視點(diǎn)是由固視丟失率(FixationLossScore,

FL)或通過固視追蹤記錄評價,FL視標(biāo)周期性出現(xiàn)在盲點(diǎn)區(qū),如看到視標(biāo)表明未注視正前方,不能確定盲點(diǎn)或欣快感者常導(dǎo)致假性高FL,超過20%結(jié)果不可靠。Humphrey新機(jī)型中固視追蹤精確至1～2度,并將正確固視點(diǎn)偏差示為圖向上的偏離,高峰表示10度以上偏離,經(jīng)驗(yàn)豐富者偶爾出現(xiàn)固視錯誤,如固視記錄顯示在長時間固視不良中夾雜著正確固視,可靠性就有所降低,長時間固視不良缺損沒有明確邊界,比實(shí)際缺損要淺得多。標(biāo)準(zhǔn)固視穩(wěn)定沒有任何顯著性的固視丟失。

固視基本穩(wěn)定，1/4時間有固視不佳。視野顯示邊界清晰的異常區(qū)，與隨訪結(jié)果一致，結(jié)果認(rèn)為是可靠的。

由于眨眼或眼睫毛干預(yù)，上瞼下垂產(chǎn)生頻繁的追蹤信號丟失，追蹤圖中顯示許多向下偏轉(zhuǎn)。有時需要用膠帶將眼瞼上提離。

初始固視不穩(wěn)定，接著有一段固視良好，檢測結(jié)果可靠。

偶然的固視丟失。固視基本穩(wěn)定。

不可靠固視。大量固視丟失，后段還有固視追蹤信號的消失。3、偏差圖

（1）總體偏差概率圖

顯示所有檢測位點(diǎn)，每一點(diǎn)敏感度通過和同一年齡校正后的正常值進(jìn)行比較來產(chǎn)生總體偏差分貝圖。

負(fù)值為低于同一年齡校正后敏感度均值，正值為高于正常敏感度。

正常范圍隨偏心度增加而降低。

中心下降５db有意義，周邊在正常變異范圍內(nèi)。

P低于5%、2%、1%和0.5%用適當(dāng)符號標(biāo)記出來。

（2）模型偏差概率圖最有意義。去除普遍敏感度下降后仍存在的敏感度丟失強(qiáng)調(diào)局部視野缺損,忽略掉正常范圍的變化,細(xì)小極可能被忽視的變化突出出來.早期缺損概率圖比灰度圖更早反映出,淡化常見的假圖形,如眼瞼導(dǎo)致的上方視野敏感度下降,在灰度圖中過分強(qiáng)調(diào).圖4-2a早期青光眼視野丟失在概率圖和GHT分析中已清晰顯示，灰度圖中還沒出現(xiàn)。PSD卻僅在＜10％的水平有顯著性意義。

患者一年后重新檢測，灰度圖中才顯示出視野缺損。

（3）總體和模型偏差圖對比如果兩者看起來或多或少相同,幾乎沒有視野缺損或沒有廣泛視野缺損。均勻下降的總偏差圖和正常模型偏差圖可能提示白內(nèi)障。正常總體偏差圖和異常模型偏差圖，常提示其是一個有欣快感患者。

比較總偏差圖和模型偏差圖。對于白內(nèi)障進(jìn)展眼，兩年內(nèi)進(jìn)行三次視野檢。當(dāng)總偏差圖顯示有顯著意義視野丟失時，模型偏差圖可以篩除由于白內(nèi)障引起的普遍敏感度下降而顯示沒有局部視野丟失。4、青光眼半視野檢測（GHT）將上下半視野分為5個相應(yīng)的區(qū)域進(jìn)行對比檢查的專業(yè)系統(tǒng)。將上半視野中出現(xiàn)局部視野缺損與下半視野中對應(yīng)鏡像區(qū)域的缺損進(jìn)行對比，具有較高的敏感性和特異性，并以簡單的語言來表示分析結(jié)果。青光眼半視野檢測(GlaucomaHemifieldTest，GHT)分為以下幾種：（1）上半視野五個區(qū)中一個或多個敏感度顯著不同于下半視野對應(yīng)區(qū)時，顯示“正常界限外”的信息。（2）對應(yīng)兩區(qū)域間差異超過多數(shù)正常人還未達(dá)到“正常界限外”水平，這些區(qū)域就被標(biāo)志為“邊界”。（3）即使最佳檢測點(diǎn)敏感度低于或高于僅0.5%正常人群水平時，顯示“普遍敏感度下降”或“異常高敏感度”。（4）未達(dá)到以上任何有意義界限時顯示“正常范圍內(nèi)”。

臨床有什么意義？

上半和下半視野間敏感度差異是青光眼視野損害的標(biāo)志。GHT將這些差異與年齡校正正常參考視野相比較后形成偏差進(jìn)行分析，把它們翻譯成概率范圍，開始在個別檢測位點(diǎn)然后是整個中心視野，其結(jié)果是一個強(qiáng)有力的解說工具。對于一個逐漸習(xí)慣視野分析但還缺乏經(jīng)驗(yàn)的初學(xué)者來說，他們也許會發(fā)現(xiàn)用GHT來診斷青光眼是最安全的選擇；而經(jīng)驗(yàn)豐富的使用者有時更傾向于通過這個分析來進(jìn)行自己的分析。應(yīng)該注意的是，GHT的區(qū)域圖形非常適于青光眼視野損害的診斷，但即使GHT分析可以分辨出大多數(shù)異常視野，它卻不適用于其它疾病。5、視野指數(shù)早期版本提供四個指數(shù),保留現(xiàn)有兩個指數(shù)是最有用的。(1)平均變異（MeanDeviation，MD）顯示整個視野比正常平均偏離多少，是總體偏差圖中顯示的偏差分貝值的加權(quán)平均值。(2)模型標(biāo)準(zhǔn)變異(PatternStandardDeviation，PSD)反映由局部視野缺損引起視野的不規(guī)則性。

P值顯示于所有MD值以及明顯在正常范圍之外的PSD值之后。

臨床意義視野指數(shù)在八十年代早期提出為分析視野數(shù)據(jù)提供一有效而簡單途徑。而最近的GHT和概率圖在診斷中更有用，因與視野指數(shù)不同還將視野缺損位置和相互之間定位關(guān)系考慮在內(nèi)。早期視野損害診斷不應(yīng)以視野指數(shù)為基礎(chǔ)；實(shí)際上慢性病患者在概率圖或GHT上產(chǎn)生非常明顯的早期視野損害時，所有的指數(shù)還常在正常范圍內(nèi)。視野指數(shù)MD和PSD提供的附加信息的價值也許在科研中更大，這些研究中它們可用來將研究眼分為代表疾病不同階段的組別，有時可用于個別患者的臨床隨訪。青光眼視野缺損

野缺損類型和典型視神經(jīng)損害模式有關(guān),青光眼視野比正常視野變異性更大,在確切視野缺損發(fā)生前常出現(xiàn)不同程度的敏感度下降,完全定量理解青光眼視野典型變化有助于判斷患者隨訪結(jié)果是否預(yù)示疾病正在進(jìn)展。

（1）弓形暗點(diǎn)Bjerrum暗點(diǎn)盤緣局部切跡導(dǎo)致對應(yīng)區(qū)神經(jīng)纖維丟失,形成連接生理盲點(diǎn)較深的弓形視野缺損,常圍繞固視點(diǎn)延伸終止于對應(yīng)顳側(cè)水平合縫。2、常見青光眼視野缺損及相應(yīng)解剖關(guān)系視盤雙極切跡形成雙弓形暗點(diǎn)。（2）旁中心暗點(diǎn)如切跡只是視盤受損區(qū)部分軸突受累可能受累纖維長度相同且僅起源于弓形區(qū)一部分,視野缺損結(jié)果就是旁中心暗點(diǎn),可出現(xiàn)在中心視野任何位置,但常在鼻側(cè)特異性出現(xiàn)。（3）鼻側(cè)階梯纖維廣泛受累很少完全對稱,結(jié)果在對應(yīng)另一半視野中差別敏感度不同,通過鼻側(cè)水平中線時光敏感度不連貫性差異—鼻側(cè)階梯,半視野中的鼻側(cè)階梯可合并另一半視野丟失。上方鼻側(cè)階梯,鼻側(cè)水平線附近的敏感度值上方低于下方,GHT顯示結(jié)果“超出正常范圍”。

下方鼻側(cè)階梯向生理盲點(diǎn)延伸。

上方缺損合并下方鼻側(cè)階梯

環(huán)形暗點(diǎn)固視丟失顳側(cè)視島鼻側(cè)階梯和旁中央暗點(diǎn)第六章神經(jīng)系統(tǒng)疾病視野丟失神經(jīng)系統(tǒng)疾病的視野檢測十分重要,CT掃描和MRI出現(xiàn)前,視野常是檢測中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)病部位有時甚至是病變性質(zhì)方法,今天視野檢測也常是神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷簡單便宜的方法,因?yàn)橐暵窂囊暽窠?jīng)、視交叉到視反射和視皮質(zhì)占據(jù)并行經(jīng)相當(dāng)部分大腦,當(dāng)這些地方出現(xiàn)疾病產(chǎn)生視野丟失類型常是特異性的,并因疾病部位不同而變化,現(xiàn)代實(shí)踐在評價神經(jīng)系統(tǒng)視野丟失中十分強(qiáng)調(diào)中心視野的檢測。一、視神經(jīng)疾病單側(cè)視神經(jīng)病產(chǎn)生受累眼視野缺損,中心暗點(diǎn)是典型視野丟失模式,如視神經(jīng)炎、許多毒性反應(yīng)、煙酒中毒性弱視和視神經(jīng)機(jī)械性壓迫等,34歲左眼視神經(jīng)炎患者視野,最佳矯正視力是0.25,色覺檢查明顯異常,視野檢測顯示旁中心暗點(diǎn)。

早期視神經(jīng)水腫僅產(chǎn)生生理盲點(diǎn)擴(kuò)大,相反有視盤水腫患者應(yīng)定期監(jiān)測視野,因長時間視盤水腫可繼發(fā)視神經(jīng)萎縮,66歲良性顱內(nèi)高壓患者的視盤水腫產(chǎn)生的生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。

二、視交叉損害垂體腺瘤、顱咽管瘤、蝶鞍上腦膜瘤或Willis動脈環(huán)的動脈瘤破壞交叉纖維,致雙顳側(cè)偏盲,開始時視交叉下病變所致缺損可限制在半側(cè)視野上份,有時有楔形缺損,不過垂直中線,受累區(qū)不對稱,常發(fā)生一眼,隨時間推移缺損擴(kuò)大累及全部甚至到鼻側(cè)半視野,殘余缺損如在手術(shù)或其他治療后丟失。38歲繼發(fā)囊性垂體腺瘤的雙顳側(cè)偏盲,該患者一年前發(fā)現(xiàn)視力減退,其視力OD0.7,OS0.8。

三、視交叉