ICU基本操作技能

ICU基本操作技能氣管插管術TrachealIntubation

氣管插管術是經(jīng)口或鼻將一特制的氣管內導管置入呼吸道，建立人工氣道，并由氣管插管導管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣的方法。經(jīng)口氣管插管（明視、盲探、光導纖維鏡引導插管、逆行插管）經(jīng)鼻氣管插管（明視、盲探、經(jīng)纖支鏡引導等）經(jīng)口氣管插管術經(jīng)口將氣管插管導管置入呼吸道，依靠氣管插管導管外的氣囊將氣道密閉，并由氣管插管導管直接與呼吸機或呼吸器相連，進行機械通氣。優(yōu)點：操作簡便，易于掌握，緊急搶救時方便實用。缺點：因為口腔護理困難，易引起呼吸道逆行感染，一般應控制在７２小時內。經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點：較經(jīng)口容易被病人耐受，維持時間長，一般可維持一周以上，且較經(jīng)口插管容易固定。缺點：使用導管細，分泌物吸引有一定困難；操作難度大，對操作者技術要求高，病情重或情況特別緊急時不適用。適用于各種慢性疾病引起的心跳呼吸停止，病情無法在一周內緩解。另口腔部手術或有下頜關節(jié)強直、口無法張開及頸部制動不易經(jīng)口插管時。適應證全身麻醉；心跳、呼吸驟停及窒息的搶救；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者。存在上呼吸道損傷、狹窄、氣管食管瘺等影響正常通氣者?？人苑瓷淙酰瑲獾婪置谖锴宄芰Σ粔?，胃內容物返流，隨時有誤吸可能者。嚴重的氣道感染造成氣道分泌物過多、過于粘稠或氣管內液態(tài)異物吸入，需做氣道沖洗時。禁忌證喉水腫、咽喉部膿腫；胸主動脈瘤壓迫氣管，嚴重出血傾向者插管時應百倍謹慎。不穩(wěn)定的頸椎損傷（無絕對禁忌癥）氣管插管的設備喉鏡：直板，彎板（常用）組成：手柄（用于操作），帶有電池光源。鏡片：其遠端1/3處有燈泡。氣管導管：長度30cm成年男性7.5-9.0mm，女性7-8mm。插入深度一般為19-23厘米。導芯：由富有可塑性的金屬制成。導管選擇：對于COPD者，宜稍粗急癥或困難插管時，可先選細點，以后再換適合的燒傷病人，宜首次用較粗導管其它：10毫升注射器，水溶性潤滑劑、牙墊、開口器、止血鉗、壓舌板、寬膠布、吸引器、吸痰管、氧氣、球囊呼吸器、呼吸機、心電監(jiān)護儀、聽診器等。簡易人工呼吸器的組成組成單向閥硅球體氧氣儲氣袋氧氣儲氣閥安全閥接面罩或插管給氧流量：6升/分，最多：10升/分操作方法

單手

雙手簡易人工呼吸器目的:緊急手控通氣輔助病人呼吸改善缺氧狀態(tài)優(yōu)點：體積小攜帶方便操作簡單缺點：人工控制各種參數(shù)不易掌握插管前的準備首先了解病人是否存在插管困難問題，常規(guī)檢查鼻腔有無阻塞狹窄，口腔有無畸形阻塞，取下義齒。做好充分準備，備齊用具，檢查導管是否漏氣。插管前病人準備：清醒病人心理準備，監(jiān)測病人心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度。緊急情況先插管，再監(jiān)測。操作者防護：口罩，帽子、手套以至防護鏡、面罩等正確的插管體位病人：在頸部屈曲和寰椎關節(jié)伸展的體位下最易實施喉鏡檢查。體位病人操作者體位快速誘導：通常成人用2.5%硫噴妥鈉或異丙酚10-20ml靜脈注射，必要時使用肌松劑。對清醒患者可表面麻醉，常用2-4%利多卡因噴霧舌根和咽喉旁。插管前一般需先通過純氧面罩輸入高流量氧1-2分鐘，改善缺氧和CO2蓄積狀態(tài)。解剖標志識別喉部開口的后壁－即由杓狀軟骨和小角狀軟骨所形成的隆起，是最重要的解剖標記。彎喉鏡挑起會厭

暴露聲門Glottic

openingArytenoid

cartilageTongueEpiglottisValleculaVocal

cordAnatomy氣管導管的深度導管尖端在氣管的中段，距離隆突4cm。男性：門齒不超過22cm；女性：21cm。兒童：雙唇12cm+(年齡/2)。確定導管位置End-tidalcolorimetricCO2indicators連接回路，手控氣囊、呼吸機、麻醉機壓入氧氣觀察胸部有無起伏運動，并用聽診器聽呼吸音，以確定導管位置是否正確（過深？）導管外端和牙墊一并固定常見并發(fā)癥損傷：常見有口腔、舌、咽喉部的損傷、出血、牙齒脫落以及喉水腫。初學者常見失誤是用喉鏡沖撞上門齒，并以此為杠桿，從而導致牙齒缺損。氣管導管誤入食道：不僅導致無通氣和氧合，而且很快導致胃充氣的嚴重并發(fā)癥?？赏ㄟ^觀察有無氣體從導管呼出予以判斷。導管位置不正確引起通氣不良：插管過深導致單側通氣，常發(fā)生在右側。因此氣管插管后應胸部攝片檢查導管口是否在氣管的中1/3處以及氣囊至少在聲門下2cm，定期胸部攝片以證實導管位置。一過性心律不齊：做好局部麻醉，動作輕柔可減輕反應。常見并發(fā)癥注意事項①插管用物均應經(jīng)過消毒才能使用。②插管前嚴格檢查插管用物是否齊全、實用。特別注意喉鏡是否明亮，導管氣囊是否漏氣。③插管操作應輕柔、敏捷、熟練、準確，勿使缺氧時間過長，以免引起反射性心跳呼吸驟停。④插管后吸痰時，注意無菌操作，每次吸痰持續(xù)時間不得超過15秒，必要時予吸氧后再吸引。注意事項⑤留管時間不宜過長，一般不超過７2小時，以免引起喉頭損傷或水腫。導管留置期間氣囊每2—3h放氣1次，每次５-１０分鐘。⑥使用喉鏡注意勿損傷門齒。導管套囊充氣不可過多（３-5ml為宜），以免壓迫氣管粘膜和導管管腔縮小。⑦插管后氧氣不可直接吹向氣管導管，吸入氣體必須注意濕化，防止氣管內分泌物粘稠結痂，影響呼吸道通暢。注意事項⑧每次插管操作時間不應超過30s，45s是極限。如30s內插管未成功，應立即給予100％純氧，并采用其他通氣方式，隨后再試。⑨拔管前要充分清除上呼吸道分泌物；以純氧過度通氣10分鐘；事先放掉氣囊中氣體。⑩拔管時在呼氣相將導管拔除，保證拔管后第一次呼吸是呼出氣體而避免咽部分泌物吸入。呼吸機的基礎應用呼吸生理呼吸機起作用細胞通氣分布彌散運輸緩沖作用運輸氧合作用血液運輸CO2產(chǎn)生彌

散氧利用CO2O2外呼吸內呼吸O2CO2呼吸機系統(tǒng)簡圖呼吸機

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電子打氣筒！機械通氣的目的預防，減輕，糾正各種原因引起的缺O(jiān)2和CO2潴留肺內霧化吸入治療機械通氣的適應癥心肺復蘇中毒后呼吸抑制神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病胸-肺部疾病胸部外傷循環(huán)系統(tǒng)疾病配合氧療作肺內的霧化吸入治療機械通氣的禁忌癥肺大皰和肺囊腫急性心肌梗死低血壓和休克咯血活動性肺結核肺無功能支氣管胸膜瘺機械通氣的并發(fā)癥氣壓傷：氣胸，皮下氣腫相關性肺炎，過度通氣，通氣不足，氧中毒，呼吸機依賴，上呼吸道堵塞，肺不張減少心排血量，心律失常腦水腫呼吸機的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開造口置管呼吸機的連接方法面罩、鼻罩喉罩氣管插管氣管切開呼吸機的工作臺面監(jiān)測模板（病人實際情況）報警模板（機器、理想）控制模板（為病人設置）呼吸機常規(guī)參數(shù)的設置Vt(潮氣量)：400－500mlf（頻率）:12－20次/minVi（吸氣流速）：40－100L/minTi（吸氣時間）:0.8－1.2sI：E（吸呼比）：1：2FiO2（吸氧濃度）：???Ve6-10L/minPEEP（呼吸末正壓）：3－5cmH2O呼吸機的參數(shù)設置呼吸機通氣模式CMV

(控制通氣)CPAP（持續(xù)氣道正壓）SIMV(同步間隙指令通氣)BiPAP(雙相氣道正壓)呼吸機通氣模式AV（輔助通氣）CV（控制通氣）A－CV(輔助控制通氣）PSV（壓力支持通氣）常用通氣模式間隙正壓通氣（IPPV）機械輔助通氣（AMV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)正壓氣道通氣CPAP）同步間隙指令通氣(SIMV)壓力支持通氣（PSV）壓力控制通氣（PCV）CMVIPPVSIMVMMVBIPAPCPAPSPONTPCVVCVAPRVPLVPSASBILVPRVCVAPSPAV各種新模式？“賣點”？“商業(yè)炒作”？AutoModeAutoFlowPPSVS機械通氣時的報警高壓報警低壓報警窒息報警氧濃度報警低通氣報警氣道壓過高原因氣道阻塞：分泌物最常見人工氣道脫出支氣管痙攣氣胸肺順應性降低人機對抗氣管導管滑入一側支氣管呼吸機參數(shù)設定不當氣道壓過低原因