體溫評估及護理技術(shù)

生命體征的評估及護理技術(shù)

護理系陳記之生命體征(vitalsigns)體溫(temperature)脈搏(pulse)呼吸(respiration)血壓(bloodpressure)本章重點難點

本章重點是解釋稽留熱、弛張熱、間歇熱、間歇脈、脈搏短絀、潮式呼吸、間斷呼吸、呼吸困難、高血壓、低血壓的概念；體溫、脈搏、呼吸、血壓的正常范圍、測量方法及注意事項；高熱病人和呼吸困難病人的護理。本章難點是體溫單的填寫和繪制，脈搏短絀的測量技術(shù)。第一節(jié)體溫的評估及護理技術(shù)一.體溫概述體溫（bodytemperature）

又稱體核溫度或核心溫度，是指身體深部組織的溫度，如顱內(nèi)、胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度特點：穩(wěn)定；較皮膚溫度高皮膚溫度（shelltemperature）又稱體表溫度特點：穩(wěn)定性差；低于體核溫度二.體溫的正常范圍及其生理波動1、正常體溫換算公式：℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9晝夜：正常人體溫在24h內(nèi)呈周期性波動

清晨2—6時最低，

午后2～8時最高。2、生理變動晝夜：年齡：性別：肌肉活動：藥物：情緒飲食年齡：不同年齡由于基礎(chǔ)代謝水平不同，體溫不同兒童、青少年的體溫高于成年人老年人的體溫低于青、壯年。新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境溫度的影響而變化性別：女性體溫平均比男性高0.30C。而且女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期出現(xiàn)規(guī)律性的變化肌肉活動：劇烈肌肉活動(勞動或運動)可使骨骼肌緊張并強烈收縮，產(chǎn)熱增加，導(dǎo)致體溫升高。藥物：麻醉藥物情緒情緒、心理和生理緊張都會影響如應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮，腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增加機體代謝增加，而致體溫升高。飲食進食冷熱可暫時影響口腔溫度進食后由于食物的特殊動力作用可使體溫暫時升高0.30c三、人體產(chǎn)熱與散熱(一)體溫的產(chǎn)生

糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)氧化分解產(chǎn)生的能量，50%轉(zhuǎn)為體熱以維持體溫，其余不足50％的化學(xué)能（自由能）則載荷于ATP分子之中，經(jīng)過轉(zhuǎn)化與利用，最終也變成熱能，由循環(huán)血液傳送到體表并散發(fā)于體外。(二)產(chǎn)熱與散熱

產(chǎn)熱——以化學(xué)方式產(chǎn)熱

產(chǎn)熱方式：食物氧化

骨骼肌運動

交感神經(jīng)興奮

甲狀腺素分泌增加

體溫升高

散熱——以物理方式散熱

散熱方式：輻射

傳導(dǎo)

對流

蒸發(fā)

產(chǎn)熱散熱由下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體調(diào)節(jié)，維持產(chǎn)熱與散熱的動態(tài)平衡。1、產(chǎn)熱主要產(chǎn)熱器官

肝（安靜狀態(tài)）

骨骼?。ㄟ\動狀態(tài)）

為什么在體溫升高時，患者要安靜休息，減少運動？－－骨骼肌的緊張度稍有增強，產(chǎn)熱量即可發(fā)生明顯的改變，在劇烈運動時，產(chǎn)熱量可增加40倍之多.安靜狀態(tài)下，主要由內(nèi)臟器官代謝產(chǎn)熱，占總熱量的56%，其中肝臟產(chǎn)熱最多；活動狀態(tài)下，主要由骨骼肌的收縮產(chǎn)熱，占總熱量的90%。食物特殊動力作用所產(chǎn)生的熱量則是機體在進食后額外產(chǎn)生的熱量。機體產(chǎn)熱的形式無寒戰(zhàn)產(chǎn)熱維持生命的各種活動如呼吸、心跳、維持肌肉張力及細胞的代謝等，時刻都在產(chǎn)熱。產(chǎn)熱與基礎(chǔ)代謝成正比，即基礎(chǔ)代謝率越高，體內(nèi)產(chǎn)熱就越多，且不會因為身體內(nèi)部體溫調(diào)節(jié)的需求而有所改變。寒戰(zhàn)性產(chǎn)熱(寒冷的環(huán)境)一方面，腎上腺素和甲狀腺素釋放增加，兩者均可提高全身細胞的代謝率，從而使產(chǎn)熱增加，以適應(yīng)寒冷的環(huán)境；另一方面，局部或全身的骨骼肌發(fā)生不隨意的、節(jié)律性的收縮，即寒戰(zhàn)，這是機體遇冷時的一種不自主的反射性產(chǎn)熱，是維持體溫恒定的調(diào)節(jié)性活動。2、散熱

散熱部位皮膚：主要散熱器官，總散熱量70%呼吸：29%排泄（尿、糞）：1%散熱方式輻射散熱（溫度差、皮膚有效輻射面積）傳導(dǎo)散熱（物體的導(dǎo)熱性）對流散熱（風(fēng)速）蒸發(fā)散熱（環(huán)境溫度和濕度）當外界溫度低于人體皮膚溫度時，機體大部分熱量可通過輻射、傳導(dǎo)、對流等方式散熱當外界溫度等于或高于人體皮膚溫度時，蒸發(fā)就成為人體唯一的散熱形式四、體溫評估[目的]1.判斷體溫有無異常2.動態(tài)觀察體溫變化，分析熱型及其伴隨癥狀3.協(xié)助診斷[內(nèi)容]

病人情況（年齡、病情、意識、治療情況有無影響體溫的因素存在心理方面評估（一）體溫過高任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點上移而引起的體溫升高，超過正常范圍，稱體溫過高一般指腋溫超過37℃或口溫超過37.3℃，一晝夜體溫波動在1℃以上者程度判斷（口腔）

低熱——37.3℃～38℃中等熱——38.1℃～39℃高熱——39.1℃～41℃超高熱——>41.0℃38

1、體溫升高發(fā)生機制致熱源性外源性：病原體作用與中性粒細胞、酸性粒細胞及單核—吞噬系統(tǒng)，釋放致熱源——發(fā)熱內(nèi)源性：白細胞致熱源，通過血－腦屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點，使調(diào)定點（溫閾）上升。

非致熱源性體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，如顱腦外傷、出血、炎癥等引起產(chǎn)熱過多的疾病，癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等引起散熱過少的疾病，如廣泛性皮膚病、心衰等.2、發(fā)熱過程及其表現(xiàn)體溫上升期

乏力、酸痛、皮膚蒼白、寒戰(zhàn)

1.驟升型2.緩升型高熱持續(xù)期

寒戰(zhàn)消失、灼熱感、呼吸加快體溫下降期

出汗多，皮膚潮濕

1.驟降2.漸降3、熱型及臨床意義稽留熱

大葉性肺炎、斑疹傷寒馳張熱

敗血癥、化膿性炎癥間歇熱

瘧疾、急性腎盂腎炎不規(guī)則熱

結(jié)核病、支氣管肺炎特點T持續(xù)在39-40℃

持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；24h波動范圍不超過1℃急性傳染病如：傷寒肺炎球菌性肺炎稽留熱常見病特點高溫在39℃以上24h波動范圍超過1℃以上最低T仍高于正常常見病馳張熱

敗血癥化膿性感染特點高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)高溫在39℃以上數(shù)小時或幾天低溫在正常范圍或以下數(shù)小時或幾天常見病間歇熱

瘧疾特點發(fā)熱無規(guī)律持續(xù)時間不定常見病流感腫瘤不規(guī)則熱

4、伴隨癥狀5、高熱病人護理降溫采取藥物和物理降溫較好的是物理降溫：

T＞39℃冰敷

T＞39.5℃酒精擦浴病情觀察①測量體溫：高熱病人每4h測T一次，

T恢復(fù)正常3d后改為每日2次。

物理降溫30min后測T1次，②觀察P、R、BP，伴隨癥狀，發(fā)熱的原因及治療效果和觀察飲水量、飲食攝取量補充營養(yǎng)、水份高熱量、高蛋白、高維生素易消化流質(zhì)或半流少量多餐多飲水，每日3000ml必要時按醫(yī)囑靜脈補液促進舒適①休息，減少消耗，高熱者臥床休息。②口腔護理：唾液分泌減少，抵抗力差，易發(fā)生口腔感染，保持口腔清潔。③皮膚護理：保持皮膚清潔、干燥；防壓瘡。心理護理經(jīng)常探視病人，耐心解釋、安慰。安全護理：防墜、防舌咬傷健康教育：監(jiān)測體溫的方法物理降溫的方法休息飲食及飲水的重要性(二)體溫過低體溫過低：體溫低于正常范圍體溫不升：T<35℃見于：早產(chǎn)兒全身衰竭危重病人低溫環(huán)境；低溫麻醉。表現(xiàn)：躁動、嗜睡、昏迷，心跳、呼吸減慢，血壓下降、顫抖、皮膚蒼白、四肢冰冷。1．原因散熱過多：長時期暴露在低溫環(huán)境中，使機體散熱過多、過快；在寒冷環(huán)境中大量飲酒，使血管過度擴張熱量散失。

產(chǎn)熱減少：重度營養(yǎng)不良、極度衰竭，使機體產(chǎn)熱減少。體溫調(diào)節(jié)中樞受損：中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能不良，如顱腦外傷、脊髓受損；藥物中毒，如麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑；重癥疾病，如敗血癥、大出血。2、分期輕度：32-35℃中度：30-32℃重度：<30℃瞳孔散大對光反射消失。致死溫度：23-25℃3、癥狀發(fā)抖、血壓降低、心跳、呼吸頻率減慢、皮膚蒼白冰冷、躁動不安、嗜睡、意識紊亂、晚期可能出現(xiàn)昏迷。

環(huán)境溫度提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22-240C左右。保暖措施給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失，給予熱飲，提高機體溫度。減少對流、傳導(dǎo)散熱，防凍傷加強監(jiān)測

生命體征觀察，持續(xù)監(jiān)測體溫的變化，至少每小時測量一次，直至體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定，注意呼吸、脈搏、血壓的變化。病因治療

去除引起體溫過低的原因積極宣教

避免導(dǎo)致體溫過低的因素4、體溫過低的護理措施五、測量體溫的方法（一）體溫計的種類與構(gòu)造水銀體溫計(mercurythermometer)(1)口表、肛表、腋表

(2)攝氏體溫計和華氏體溫計

①口表：盛水銀端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。水銀槽（區(qū)別）水銀體溫計③腋表：盛水銀端長而扁。凹縮處使水銀柱遇冷不致下降。可棄式體溫計

(disposablethermometer)

（1）單次使用（2）其構(gòu)造為一含有對熱敏感的化學(xué)指示點薄片，點狀薄片隨機體的溫度而變色，顯示所測溫度電子體溫計(electronicthermometer)（1）采用電子感溫探頭測量體溫，測得的溫度值直接由數(shù)字顯示。（2）醫(yī)院用電子體溫計（3）個人用電子體溫計感溫膠片（temperaturesensitivetape）（1）對體溫敏感的膠片，可置于前額或腹部，根據(jù)膠片顏色的改變知曉體溫的變化，不能顯示其具體的體溫數(shù)值，只能用于判斷體溫是否在正常范圍（2）適用于小兒遠紅外線測溫儀（1）利用遠紅外線的感應(yīng)功能，快速測試人體體溫（2）常用于人群聚集處，又需快速檢測體溫報警體溫計（1）一種能夠連續(xù)監(jiān)測患者溫度的器械（2）一般用于危重者

（二）體溫計的消毒目的：防止交叉感染時間：體溫計測量體溫后方法：水銀體溫計消毒法

電子體溫計消毒法將體溫表浸泡在消毒液中，使用前清水洗凈擦干浸泡5min→甩表→第二盒浸泡30min→冷開水沖洗→擦干→放清潔盒備用。水銀體溫計消毒

方法一：病人單獨用方法二：病室集體消毒常用消毒液：75%酒精、1:20084消毒液、0.5%過氧乙酸碘伏口表、腋表、肛表分開清洗、消毒。（三）體溫計的檢查目的：保證體溫計的準確性時間：使用新體溫計前，定期消毒體溫計后方法：體溫計甩在35℃以下,同一時間放入已測好的40℃以下水中,3分鐘后檢視，若誤差＞0.2℃或玻璃管有裂縫,不能使用（四）體溫測量的方法【目的】判斷體溫有無異常動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀協(xié)助診斷,為預(yù)防、治療、康復(fù)、護理提供依據(jù)【操作前準備】評估患者并解釋患者準備護士自身準備用物準備環(huán)境準備舌下熱窩閉口，勿咬方法：時間：3min【測量方法】①口溫

注意：

1）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼