牙體牙髓病學 第5～8章 牙體硬組織非齲性疾病

牙發(fā)育異常和著色牙牙發(fā)育異常和結構異常著色牙第一節(jié)牙發(fā)育異常和結構異常釉質(zhì)發(fā)育不全遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全先天性梅毒牙釉質(zhì)發(fā)育不全牙發(fā)育期間，由于全身疾患、營養(yǎng)障礙或嚴重的乳牙根尖周病感染所導致的釉質(zhì)結構異常。釉質(zhì)發(fā)育不全病因維生素A、C、D以及鈣磷的缺乏內(nèi)分泌失調(diào)：甲狀旁腺功能降低嬰兒和母體的疾病局部因素：乳牙根尖周嚴重感染，創(chuàng)傷釉質(zhì)發(fā)育不全輕癥：僅有色澤和透明度的改變表現(xiàn)為白堊狀釉質(zhì)，邊界清楚重癥：有實質(zhì)性缺損，帶狀或窩狀缺陷，前牙切緣變薄，后牙牙尖缺損或消失對稱發(fā)生13613612361236一歲以內(nèi)1236123612361236兩歲以內(nèi)4574574574572~3歲以后釉質(zhì)發(fā)育不全防治：補充維生素D及礦物質(zhì)已無意義及早行防齲處理，修復治療遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全外形相似，均為微黃色半透明狀，磨損嚴重Ⅰ型：髓腔閉鎖，伴全身骨骼發(fā)育不全Ⅱ型：髓腔閉鎖，無全身骨骼異常Ⅲ型：髓腔增大，牙齒呈“中空”狀遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全遺傳性乳光牙本質(zhì)常染色體顯性遺傳病男、女患病機率均等累及所有牙可伴發(fā)聽力障礙發(fā)病率1/8000~1/6000遺傳性牙本質(zhì)發(fā)育不全病理表現(xiàn)：釉質(zhì)正常，釉牙本質(zhì)界呈直線狀相交牙本質(zhì)紊亂牙本質(zhì)小管排列不規(guī)則小管管徑粗，數(shù)量少甚至缺如遺傳性乳光牙本質(zhì)臨床表現(xiàn)：牙冠呈微黃半透明，光照下呈現(xiàn)乳光釉質(zhì)易分離脫落，易磨損咀嚼、美觀、語言等功能障礙X線：牙根短，髓室及根管完全閉鎖治療:合墊或冠修復

先天性梅毒牙發(fā)病機制：牙胚形態(tài)發(fā)生期，炎癥細胞浸潤損害成釉細胞，造成釉質(zhì)沉積及牙本質(zhì)礦化障礙恒牙多見，少見于乳牙列

先天性梅毒牙臨床表現(xiàn):多見于半月形切牙桑葚狀磨牙蕾狀磨牙6116621126

先天性梅毒牙治療：妊娠后4個月內(nèi)抗梅毒治療修復治療第二節(jié)著色牙外源性：色素沉著于牙表面，影響美觀，潔牙可去除內(nèi)源性：釉質(zhì)、牙本質(zhì)均著色，全身因素引起者常伴牙發(fā)育異常，需漂白或修復治療氟牙癥有地區(qū)分布特點，山區(qū)和沿海地區(qū)相對高發(fā)病因：飲用水中氟含量過高維生素A，D及鈣、磷的缺乏年齡：6~7歲之前，牙發(fā)育礦化期氟牙癥發(fā)病機理：抑制堿性磷酸酶的活性，造成釉質(zhì)發(fā)育不良病理：柱間質(zhì)礦化不良和釉柱的過度礦化，釉質(zhì)疏松多孔，嚴重時形成窩狀缺損，易吸附色素氟牙癥臨床表現(xiàn)釉質(zhì)白堊色到褐色的斑塊，窩狀缺損多見于恒牙，極少見于乳牙耐酸，不耐磨嚴重者有全身骨骼、關節(jié)病變，急性中毒可致死氟牙癥分類：白堊型：輕度，部分釉質(zhì)呈白色不透明狀著色型：中度，全釉質(zhì)受累，釉質(zhì)染色缺損型：重度，釉質(zhì)缺損鑒別診斷

釉質(zhì)發(fā)育不全1.白堊色斑邊界較明確2.可發(fā)生在單個牙或一組牙3.無高氟區(qū)生活史

氟牙癥1.色斑呈散在云霧狀，邊界不明確2.多累及全口牙3.有高氟區(qū)生活史氟牙癥預防：合適的氟濃度，我國0.5~1ppm處理：無實質(zhì)性缺損：磨除、酸蝕涂層法有實質(zhì)性缺損：復合樹脂修復法冠修復四環(huán)素牙發(fā)病機制：牙發(fā)育礦化期（6-7歲之前）攝入藥物藥物主要與牙本質(zhì)結合使牙著色著色程度與療程及劑量呈正相關四環(huán)素牙發(fā)病機制：光照：黃色—棕褐色—深灰色前牙較后牙明顯乳牙較恒牙明顯四環(huán)素牙臨床表現(xiàn)：藥物本身的顏色光照后顏色的改變在牙本質(zhì)內(nèi)結合部的深度與釉質(zhì)的結構有關四環(huán)素牙防治妊娠和哺乳的婦女、8歲以下的小兒禁用復合樹脂修復法烤瓷冠修復漂白法

第三節(jié)牙形態(tài)異常過小牙、過大牙、錐形牙融合牙、雙生牙、結合牙畸形中央尖牙內(nèi)陷釉珠過小牙、過大牙、錐形牙牙的大小與骨骼和面部不協(xié)調(diào)，且與其他牙明顯不相稱，為過大或過小牙過大牙多見于上頜中切牙過小牙多見于上頜側(cè)切牙、第三磨牙切端小于牙頸的為錐形牙過小牙、過大牙、錐形牙過小牙影響美觀，如果牙根正常，可樹脂修復或冠修復糾正過大牙如牙根正常，可考慮調(diào)磨鄰面，然后正畸關閉間隙或是冠修復；如牙根過短，可拔牙后修復融合牙、雙生牙、結合牙融合牙：壓力使兩個正常牙胚融合而成，最常見于下頜乳切牙表現(xiàn)：牙本質(zhì)相連牙鈣化前牙冠融合牙冠發(fā)育完成根融合，冠分開有各自的根管融合牙、雙生牙、結合牙雙生牙：凹陷將一個牙胚不完全分開形成牙冠完全或不完全分開共同的牙根和根管乳牙列常伴有繼承恒牙的缺失融合牙、雙生牙、結合牙結合牙：牙根發(fā)育完成以后發(fā)生粘連的兩個牙牙骨質(zhì)相結合，牙本質(zhì)分開牙冠不相連多見于上頜第二及第三磨牙區(qū)融合牙雙生牙結合牙牙本質(zhì)相連牙骨質(zhì)相連

根管分開共用根管根管分開兩個牙結合一個牙被分開兩個牙結合融合牙、雙生牙、結合牙融合牙及雙生牙的治療：乳牙列：如有繼承恒牙，應及時拔除恒牙列：復合樹脂處理，適當調(diào)磨或改形后冠修復病例分析患兒，男性，6歲，因家長發(fā)現(xiàn)下前牙形態(tài)過大來診，檢查發(fā)現(xiàn)左下有一乳切牙明顯大于正常，左下乳切牙有先天一個缺失，牙間隙正常。你的考慮？畸形中央尖多見于下頜前磨牙，以第二前磨牙最多見位于合面中央窩處的圓錐形突起，髓角多伸入尖內(nèi)對稱發(fā)生畸形中央尖臨床表現(xiàn)：位于合面中央窩處的圓錐形突起折斷或磨損后形成圓形或橢圓形黑環(huán)牙髓壞死，牙根停止發(fā)育，根尖呈喇叭口狀畸形中央尖治療無妨礙的中央尖可不處理。尖而高的中央尖，直接蓋髓治療；或調(diào)磨對頜牙同時，少量多次磨除中央尖。引起牙髓或根尖病變時，可采用根尖誘導形成術。牙內(nèi)陷牙發(fā)育期，成釉器過度卷疊或局部過度增殖，深入到牙乳頭中所致常見于上頜側(cè)切牙，偶發(fā)于中切牙和尖牙分為：畸形舌側(cè)窩和舌側(cè)尖畸形根面溝牙中牙畸形根面溝：裂溝向舌側(cè)越過舌隆突，向根方延伸，嚴重者可達根尖部牙中牙：最嚴重的一種，牙呈錐形，形態(tài)過大，X線片示其凹陷部分似包含在牙中的一個小牙。治療早期應按深齲處理，間接蓋髓處理露髓者，視牙髓狀態(tài)和牙根發(fā)育情況而定畸形根面溝的處理：牙髓有活力，翻瓣，處理溝裂牙髓無活力，根管治療術后，即刻行翻瓣兼裂溝的處理釉珠位于磨牙根分叉或其附近附著于牙骨質(zhì)表面粟粒大小，呈球形影響牙齦的附著，易引起齦炎必要時將其磨除第四節(jié)牙數(shù)目異常額外牙先天性缺額牙額外牙最多見于上頜中切牙之間體積小，牙冠呈圓錐形，根短埋伏阻生時，如對鄰牙無影響，可不處理對影響鄰牙萌出及萌出后影響美觀者，應予拔除先天性缺額牙個別缺牙多見于恒牙列對稱性，第三磨牙最多見，其次為上頜側(cè)切牙或下頜第二前磨牙非對稱性，下頜切牙缺失先天性缺額牙多數(shù)牙缺額或全口缺額牙家族遺傳可伴發(fā)毛發(fā)稀疏，皮脂腺和汗腺缺乏（失）指（趾）甲發(fā)育不良頜骨發(fā)育正常先天性缺額牙治療個別缺牙：修復或正畸治療多數(shù)牙缺額或全口缺額牙：活動義齒修復

第五節(jié)牙萌出異常早萌：多見于下頜乳切牙，可為正常乳牙或多生牙個別恒牙早萌，多因乳牙早脫所致萌出時牙根發(fā)育尚不足根長的1/3牙萌出異常遲萌、異位和萌出困難全口牙遲萌—系統(tǒng)病或遺傳因素；個別乳牙遲萌—外傷或感染；恒牙遲萌或異位—乳牙滯留或乳牙過早脫落；恒牙萌出困難—乳牙早失，局部牙齦堅韌肥厚病例分析患兒，男，7歲，因11萌出已半年，21仍未萌出來診，無其他不適，無全身、系統(tǒng)性疾病，檢查發(fā)現(xiàn)61在位，松動I度。診斷？如X線檢查發(fā)現(xiàn)11及21牙根形成約1/3，做何診斷？牙外傷牙震蕩牙脫位牙折牙震蕩牙周膜的輕度損傷，多無牙體組織的缺損病因：較輕外力損傷，進食時突然咬到硬物如小砂石；外力撞擊

牙震蕩臨床表現(xiàn)：伸長不適感，輕微松動和叩擊痛齦緣少量滲血牙髓活力測試反應不一，年輕恒牙牙髓活力可一年后才喪失牙震蕩治療患牙休息1~2周，必要時降低咬合松動牙應固定定期（1、3、6、12M）復查牙髓活力，牙髓壞死時行根管治療術牙脫位牙受外力作用而脫離牙槽窩者稱為牙脫位病因：碰撞，醫(yī)源性損傷不全脫位：牙齒移位，未完全脫離牙槽窩全脫位：完全離體牙脫位臨床表現(xiàn)：牙冠伸長或變短，或唇、舌向移位疼痛、明顯松動，咬合障礙牙齦撕裂和牙槽突骨折X線：牙根與牙槽窩的間隙明顯增寬牙脫位并發(fā)癥：牙髓壞死髓腔鈣化牙根吸收邊緣性牙槽突吸收牙脫位治療原則：保留患牙部分脫位：復位，固定4周3、6和12個月復查牙髓壞死者及時行根管治療牙脫位嵌入性脫位：復位2周后作根管治療年輕恒牙應任其自然萌出牙脫位完全脫位：正確保存脫位牙，半小時內(nèi)再植，90%患牙可避免牙根吸收超過2小時則預后欠佳牙脫位根尖發(fā)育完成：復位及時，術后3~4周作根管治療術；脫位>2小時，體外完成根管治療術，根面和牙槽窩刮治后，將患牙植入固定牙脫位根尖未發(fā)育完成：復位及時，牙髓常能繼續(xù)生存復位不及時，體外完成根管治療術，搔刮根面和牙槽窩后再植入固定，預后欠佳。牙再植后的愈合方式：牙周膜愈合：牙與牙槽骨之間形成正常的牙周膜，機會極小骨性粘連：牙根的牙骨質(zhì)與牙本質(zhì)被骨質(zhì)代替，X線表現(xiàn)為牙周間隙消失炎癥性吸收：牙根面及牙槽骨的廣泛性吸收牙折病因：外力直接撞擊或咀嚼硬物時發(fā)生分類：冠折（露髓、未露髓）根折冠根聯(lián)合折

牙折冠折：前牙：斜折、橫折后牙：斜折、縱折完整的診斷應包括：牙位，折斷類型，是否露髓，如：11牙冠橫折（露髓）牙折冠折的治療：缺損少，磨光銳緣缺損多，脫敏或安撫、蓋髓后再修復牙髓暴露，根管治療或活髓切斷術定期檢查牙髓活力修復應在受傷后6~8周進行牙折根折：分為頸側(cè)1/3，根中1/3，根尖1/3折牙折多見于成年人牙髓“休克”或壞死松動、叩痛，齦溝出血，前庭溝觸痛X線片檢查是診斷的重要依據(jù)牙折根折的治療：盡早固定，促進斷面愈合根尖1/3折：夾板固定如牙髓出現(xiàn)壞死再行根管治療

牙折根中1/3折：復位，夾板固定如牙髓出現(xiàn)壞死再行根管治療根管用鈦合金或鈷鉻合金樁粘固骨內(nèi)種植體牙折頸側(cè)1/3折：牙冠已無法保留斷面不低于牙齦下4mm，遺留牙根比冠長，牙周情況良好切齦術正畸牽引術牙根移位術粘接夾板技術上頜于唇面，下頜位于舌面包括兩側(cè)至少一個健康牙固定前準確復位患牙，先固定正常牙固定3~4個月后復查，后半年復查一次，共2~3次牙折根折的轉(zhuǎn)歸形式：鈣化愈合結締組織、牙骨質(zhì)生長，不聯(lián)合結締組織和骨橋分開慢性炎癥組織分開，冠側(cè)牙髓常壞死牙折冠根聯(lián)合折少見，多為斜形冠根折，多露髓處理方法參考牙頸部根折病例分析患兒，男，9歲，因外傷致上門牙松動，出血一小時就診，檢查見11臨床牙冠較21短約3mm，牙齦輕微撕裂，齦緣滲血，松動II度。診斷？還需要做什么檢查？如X線片發(fā)現(xiàn)11牙根未發(fā)育完成，怎么處理？如X線片發(fā)現(xiàn)11根尖已發(fā)育完成，怎么處理？病例分析患者，男，25歲，因撞傷致上門牙松動，疼痛一小時就診，查體：11、21略向唇側(cè)傾斜，臨床牙冠長度正常，咬合無障礙，牙齦緣稍滲血，牙齦無撕裂，松動II度。考慮什么診斷？如X線檢查發(fā)現(xiàn)折斷部位位于根中1/3，怎么處理？牙體慢性損傷磨損酸蝕癥楔狀缺損牙隱裂牙根縱折磨損磨耗：正常咀嚼中牙體組織的緩慢喪失，屬于增齡性變化磨損：非正常的高強度、反復的機械摩擦造成的牙體組織的快速喪失，屬病理性變化磨損病因：不良咬合習慣醫(yī)源性損傷夜磨牙磨損臨床表現(xiàn)：牙本質(zhì)外露前牙牙冠變短后牙牙尖高聳，邊緣銳利鄰面點狀接觸變?yōu)槊鏍罱佑|并發(fā)癥牙本質(zhì)過敏癥食物嵌塞牙髓和根尖周病顳下頜關節(jié)紊亂創(chuàng)傷治療戒除不良習慣、治療夜磨牙磨除尖銳牙尖和邊緣處理并發(fā)癥酸蝕癥概念：長期接觸酸或酸酐致牙體組織的喪失病因：外源性：職業(yè)病，酸性飲料內(nèi)源性：胃酸酸蝕癥臨床表現(xiàn)初期是牙齒敏感，后期有實質(zhì)性缺損職業(yè)病者多發(fā)生于前牙唇面鹽酸→切緣，硝酸、飲料→牙頸部胃酸反流，前牙舌面或后牙合面酸蝕癥防治改善勞動條件及個人防護少喝酸性飲料治療消化系統(tǒng)疾病脫敏、充填或修復處理等對癥處理楔狀缺損牙唇、頰面頸部的慢性硬組織缺損，呈楔形病因：刷牙不當應力集中齦溝酸性滲出物楔狀缺損臨床表現(xiàn)好發(fā)于尖牙、前磨牙，尤其是第一前磨牙與年齡呈正相關淺：無癥狀或輕微敏感癥狀

中：明顯的敏感癥狀深：穿髓甚至冠折，伴發(fā)牙髓炎或根尖炎治療和預防改正刷牙方法缺損少，不需處理或脫敏治療缺損較大：充填修復，必要時墊底牙髓病變：根管治療牙橫折者，根管治療術后，樁核冠修復

牙隱裂牙冠表面的非生理性細小裂紋病因牙結構的薄弱環(huán)節(jié)：裂溝高尖陡坡創(chuàng)傷性力牙隱裂臨床表現(xiàn)第一磨牙好發(fā)，尤其上頜磨牙近中腭尖隱裂與溝裂重疊并向邊緣嵴延伸癥狀與隱裂的深度有關探針檢查、棉簽咬診或染色有助診斷牙隱裂預防調(diào)合均衡全口牙合力負擔牙隱裂治療裂隙較淺，未波及牙髓：按齲病充填原則處理裂隙較深，已有牙髓?。赫{(diào)磨牙尖→帶環(huán)保護→牙髓治療→冠修復牙根縱裂病因內(nèi)因：扁根，承受咬合力過大，咬硬物外因：醫(yī)源性因素，包括無髓牙，根管過度預備，根充壓力過大，根管樁牙根縱裂臨床表現(xiàn)多見于磨牙咬硬物史或習慣，根管治療史，冠修復史患牙一般可定位牙髓炎、根尖炎癥狀或（和）牙周破壞牙根縱裂X線片：根管腔增寬，邊緣整齊，通過根尖孔，在根尖處變寬，病史長者裂片移位牙根縱裂治療牙周破壞嚴重的磨牙，均應拔除。牙周病損局限且穩(wěn)固的磨牙，牙半切除術單根牙如根裂部位靠近根尖，截根術病例分