休克(病理生理)

休克（shock）第一節(jié)概述第二節(jié)休克的原因與分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程及其機制第四節(jié)休克時的細胞損傷與代謝障礙第五節(jié)全身炎癥反應綜合癥（SIRS）第六節(jié)休克時的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥（MODS）第七節(jié)休克的防治原則第一節(jié)概述（introduction)一、概念的引申：

“shock”的音譯，原意為“震蕩”、“打擊”

臨床表現(xiàn)：血壓下降面色蒼白皮膚冰冷、出冷汗脈搏頻弱尿量減少神態(tài)淡漠

發(fā)展階段代表人物發(fā)病環(huán)節(jié)治療原則1731法國HeriFrancoisLeDran第一次在論文中用休克一詞。Shock，意為“打擊/振蕩”1867

E.A.Morris

發(fā)表了第一本有關休克的專著，《手術和損傷后休克的實踐論著》1895Waren描述休克的臨床表現(xiàn)20世紀初G.W.Grile

循環(huán)血量減少，靜脈回心血量減少補充血容量以增加心輸出量50年代Y.Henerson

外周動脈緊張不足導致血壓下降縮血管(從1949開始用NE)

60年代以來Lillehei微循環(huán)障礙改善微循環(huán)80年代以來Wiggers

微循環(huán)障礙和細胞損傷改善微循環(huán)，保護細胞休克的研究歷史組織有效循環(huán)血量↓血液灌流量急劇↓有害因子細胞損害器官機能紊亂代謝紊亂結(jié)構(gòu)損害急性綜合癥（特征）全身性病理過程定義：機體在受到各種有害因子侵襲時所發(fā)生的以組織有效循環(huán)血量減少，組織血液灌流量急劇降低為特征的全身性病理過程，從而引起細胞損害，出現(xiàn)各種器官機能、代謝紊亂和結(jié)構(gòu)損害的一種急性綜合癥。Shockisastateofciculatoryfailureinwhichtissuesaredamagedasaresultofinadequatebloodflow.二、微循環(huán)(microcirculation)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)

微循環(huán)的組成

微動脈后微動脈毛細血管前括約肌直捷通路真毛細血管動-靜脈吻合支微靜脈——后阻力血管“流”——前阻力血管“灌”微循環(huán)灌流的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)因素全身因素局部因素血壓血容量心輸出量神經(jīng)因素體液因素（交感神經(jīng)）收縮舒張（α-受體占優(yōu)勢）（β-受體占優(yōu)勢）微動脈后微動脈微靜脈動-靜脈吻合枝縮血管擴血管兒茶酚胺、血管緊張素垂體加壓素TXA2、ET-1組胺、激肽、腺苷、TNF、NO、PGI2、內(nèi)啡肽、H+、K+全身局部前、后阻力血管的生理特性第二節(jié)休克的原因和分類第一節(jié)概述

一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)一、休克的原因(etiology)2、創(chuàng)傷(trauma)1、失血(hemorrhage)或失液(dehydration)失血：外傷、消化道潰瘍、食道靜脈曲張、產(chǎn)科大出血——量（＞20%）、速度失液：嘔吐、腹瀉等3、燒傷(burn)4、感染(infection)：內(nèi)毒素(endotoxin)5、急性心衰(acuteheartfailure)6、過敏(anaphylacticresponse)7、強烈神經(jīng)刺激(strongneurogenicstimulation)二、休克的分類(classification)分類方法多按原因分類按發(fā)生的始動環(huán)節(jié)分類按血流動力學特點分類、第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因1、按原因分類（1）失血性休克(hemorrhagicshock)

、失液性休克（2）創(chuàng)傷性休克(traumaticshock)

（3）燒傷性休克(Burnshock)

（4）感染性休克(infectiousshock)：內(nèi)毒素性休克(endotoxicshock)、敗血癥性休克(septicshock)（5）心源性休克

(cardiogenicshock)（6）過敏性休克(anaphylacticshock)

（7）神經(jīng)性休克(neurogenicshock)血管心臟血液神經(jīng)-體液2、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)2、按休克發(fā)生的始動環(huán)節(jié)失血性休克失液性休克燒傷性休克失血、失液→血容量↓心衰→心輸出量↓過敏性休克神經(jīng)性休克感染性休克（部分）血管床擴張→血管容量↑→回心血量↓心源性休克（1）低血容量性休克————（2）心源性休克————（3）血管源性休克————(Hypovolemicshock)(vasogenicshock)(cardiogenicshock)（1）低排高阻型休克（低動力性休克、“冷休克”）3、按血流動力學特點（2）高排低阻型休克（高動力性休克、“暖休克”）低血容量性休克心源性休克創(chuàng)傷性休克感染性性休克（多數(shù)）過敏性休克神經(jīng)性休克感染性性休克（部分）（3）低排低阻型休克心臟排血量低、外周阻力高“三低一高”：心輸出量↓動脈血壓↓中心靜脈壓↓外周阻力↑心臟排血量高、外周阻力低心臟排血量低、外周阻力低第三節(jié)

休克的發(fā)展過程及其機制

(stageandmechanism)第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類20世紀60年代：

休克的組織微循環(huán)改變——休克的微循環(huán)學說休克的始動因素（血容量↓、心輸出量↓、血管容量↑）中，首先主要影響循環(huán)系統(tǒng)。微循環(huán)是影響組織血液灌流量的主要因素。休克的發(fā)生發(fā)展過程——微循環(huán)的改變過程，即組織血液灌流變化及其機制。根據(jù)微循環(huán)變化特點：休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期一、休克Ⅰ期（休克初期、微循環(huán)缺血期、缺血性(ischemic)缺氧期、休克代償期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制3、微循環(huán)狀態(tài)改變的代償意義4、臨床表現(xiàn)微A后微A毛細血管前括約肌收縮微V收縮舒張前阻力↑↑后阻力↑A-V吻合支灌↓↓流↓＞真毛細血管網(wǎng)血流↓組織缺血缺氧“少灌少流，罐少于流”2、微循環(huán)改變機制（1）交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血中兒茶酚胺↑失血、失液血容量↓血壓↓竇弓反射疼痛、創(chuàng)傷應激細菌內(nèi)毒素心輸出量↓血壓↓回心血量↓血管容量↑（2）血管緊張素(angiotensinⅡ)：血容量↓→腎素↑→血管緊張素↑（3）垂體加壓素(antidiuretichormone)：血容量↓→容量感受器→垂體加壓素↑（4）TXA2：兒茶酚胺→血小板→TXA2（5）心肌抑制因子（myocardialdepressantfactors,MDF)休克時因胰腺缺血、缺氧、酸中毒，使胰腺外分泌細胞溶酶體破裂釋放組織蛋白酶，分解組織蛋白，形成小分子肽類——MDF。①抑制心臟；②收縮血管；③抑制單核巨噬細胞。（6）炎性物質(zhì)：內(nèi)皮素（ET-1）、白三烯（LT3）3、微循環(huán)改變的代償意義(compensatoryroles)(1)維持動脈血壓(maintainingarterialbloodpressure)：①外周阻力↑②心輸出量↑③回心血量↑A-V短路開放“自我輸血”：小靜脈收縮（容量性血管）“自我輸液”：毛細血管內(nèi)壓↓→組織液回流↑循環(huán)血量↑：腎素-血管緊張素-醛固酮、ADH血管收縮：皮膚、內(nèi)臟（尤其腎臟）——收縮α受體占優(yōu)勢腦血管——收縮不明顯α受體密度低心臟冠狀血管——擴張局部代謝產(chǎn)物：H+、K+、腺苷等（2）血流重分布(redistribution)，保證心、腦血液供應4、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)皮膚四肢脈搏尿量血壓、脈壓神志情緒二、休克Ⅱ期（休克期、微循環(huán)淤血期、淤血性(stagnant)缺氧期、休克失代償期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變——前阻力血管：舒張——對酸中毒（H+）耐受性↓后阻力血管：仍收縮——對酸中毒（H+）耐受性↑“灌而少流，灌大于流”2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制(1)酸中毒：微血管對兒茶酚胺耐受性↓(2)局部代謝產(chǎn)物：組織胺、K+、腺苷、激肽等(3)內(nèi)毒素：感染性和腸源性→LPS→巨噬細胞、肥大細胞NO、組織胺、激肽（緩激肽）、補體（C3a、C5a）2、微循環(huán)狀態(tài)改變的機制(4)血液濃縮，粘滯度增大（血液流變學改變）血漿外滲、血液濃縮、粘稠、血流緩慢、血球壓積↑紅細胞聚集白細胞滾動、貼壁、粘附、嵌塞（粘附分子）血小板聚集(5)體液因子內(nèi)啡肽、TNF、IL-1、LTB4、PAF3、臨床表現(xiàn)(clinicalpresentation)血壓尿量皮膚脈搏靜脈神志三、休克Ⅲ期（休克晚期、微循環(huán)衰竭期、DIC期、難治期、不可逆期）1、微循環(huán)狀態(tài)改變——血液濃縮、血管麻痹、微血栓形成、血流停止（1）微血管反應性↓（2）DIC“不灌不流”2、微循環(huán)改變機制（1）血液流變學改變血液濃縮、血漿粘度增大，血流緩慢，血小板、紅細胞聚集高凝狀態(tài)：酸中毒、單核吞噬細胞系統(tǒng)功能↓（2）凝血系統(tǒng)激活內(nèi)皮細胞損傷：缺氧、酸中毒、內(nèi)毒素——激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織因子（Ⅲ因子）入血：激活外源性凝血系統(tǒng)（3）其它促凝物質(zhì)入血紅細胞破壞→釋放ADP→血小板→釋放第三因子（4）TXA2/PGI2平衡失調(diào)缺氧感染組胺補體缺氧酸中毒內(nèi)毒素血小板內(nèi)皮細胞TXA2↑PGI2↓刺激釋放損傷合成3、臨床表現(xiàn)（微循環(huán)改變的后果）（1）循環(huán)衰竭（DIC）（2）毛細血管無復流（no-reflow）現(xiàn)象——輸血補液，血壓回升，但仍不能恢復毛細血管血流（3）器官功能障礙、多器官功能障礙（MODS）、衰竭(MSOF)

DIC全身炎癥反應綜合癥(SIRS)微血管反應性↓血壓進行性↓中心靜脈壓↓、靜脈塌陷脈搏細數(shù)出血DIC微血栓堵塞白細胞粘著、嵌塞內(nèi)皮細胞腫脹小結(jié)休克各期的區(qū)別與聯(lián)系：休克Ⅰ期：代償期休克Ⅱ期：休克Ⅲ期：難治期——過敏性休克不經(jīng)過Ⅰ期；嚴重的燒傷、感染等，Ⅰ期、Ⅱ期不明顯，很快進入休克Ⅲ期?？赡嫫诓豢赡嫫诘谒墓?jié)

休克時的細胞損傷與代謝障礙

(cellulardamageandmetabolismdisturbances)第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程及機制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期組織灌流↓細胞功能障礙代謝障礙結(jié)構(gòu)損傷器官功能衰竭缺血缺氧酸中毒內(nèi)毒素（因）——（果）（因）——（果）細胞損傷：原發(fā)？繼發(fā)？異議：1、膜電位變化在血壓降低之前；2、微循環(huán)灌流恢復后，器官功能并沒有恢復；3、細胞功能恢復可促進微循環(huán)恢復，促進細胞功能恢復的藥物，抗休克療效好。休克的細胞機制休克細胞細胞損害是導致休克不可逆的原因。一、細胞損傷(cellulardamage)缺氧、酸中毒、自由基、溶酶體酶、炎癥介質(zhì)、細胞因子細胞膜：最早發(fā)生損傷部位通透性、離子泵、膜電位↓——細胞腫脹載體、膜受體、膜酶功能障礙線粒體早期——功能：ATP↓→細胞功能↓后期——結(jié)構(gòu)：腫脹、嵴消失、鈣沉積、崩解氧化磷酸化↓→能量↓→細胞死亡溶酶體破裂→酶釋放→血液、組織酶性成分中性蛋白酶非酶性成分酸性蛋白酶溶酶體成分膠原酶彈性蛋白酶β葡萄糖醛酸苷酶組織蛋白酶細胞自溶MDF肥大細胞脫顆?！M胺→血管通透性↑吸引白細胞休克→細胞損傷→細胞死亡壞死凋亡二、代謝障礙(metabolismdisturbances)1、物質(zhì)代謝變化①優(yōu)先利用脂肪→優(yōu)先利用葡萄糖供能②氧耗↓（缺氧）、分解代謝↑2、水、電解質(zhì)、酸堿代謝細胞水腫、高鉀血癥、代謝性酸中毒糖：糖酵解↑→酸中毒糖原分解↑→高血糖、糖尿脂肪：脂肪分解↑→游離脂肪酸↑、脂酰CoA堆積、酮體↑蛋白質(zhì)：蛋白分解↑→血漿游離氨基酸↑、尿氮↑→負氮平衡第五節(jié)

全身炎癥反應綜合癥

（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）第一節(jié)概述一、概念

二、微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與調(diào)節(jié)第二節(jié)休克的原因和分類一、休克的原因二、休克的分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程及機制一、休克Ⅰ期二、休克Ⅱ期三、休克Ⅲ期第四節(jié)休克時的細胞損傷與代謝障礙致休克因子（感染、非感染）↓發(fā)熱（T℃↑）白細胞↑心率↑呼吸↑↓炎癥反應——血漿炎癥介質(zhì)↑1991年美國胸科醫(yī)師學會、危重病醫(yī)學會：SIRS因感染或非感染因素作用于機體而引起的一種機體失控的、自我放大的和自我破壞的全身性炎癥反應臨床綜合癥。表現(xiàn)為：播散性炎細胞活化、炎癥介質(zhì)泛濫到血漿并在遠隔部位引起全身性炎癥反應。

臨床判斷標準：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/min；③呼吸>20次/min或PaCO2<32mmHg；④WBC>12×109或<4×109；具備以上2項或2項以上者，即可診斷。一、SIRS的原因任何可引起炎細胞活化的因素1、感染性因素：腹腔、創(chuàng)面、膽道、肺部、腸源性等G-——內(nèi)毒素：大腸桿菌、綠膿桿菌G+——外毒素：葡萄球菌、鏈球菌2、非感染性因素：變性壞死的組織細胞及其產(chǎn)物、缺血、缺氧、酸中毒、免疫復合物等嚴重創(chuàng)傷：多發(fā)傷、復合傷、多部位傷、多器官傷大面積燒傷大手術大出血嚴重休克出血壞死性胰腺炎缺血-再灌注損傷二、SIRS的病理生理變化與發(fā)病機制主要病理生理變化：高代謝狀態(tài)：耗氧量↑高動力循環(huán)：心輸出量↑炎癥介質(zhì)釋放：泛濫失控感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細胞廣泛損傷炎細胞活化——炎癥介質(zhì)釋放——炎癥失控（炎細胞）（炎癥介質(zhì)）（炎癥反應）（致炎因素）1、炎細胞活化（1）炎細胞：吞噬細胞：單核-巨噬細胞（Mφ）：TNFα，IL-1、6、8，PAF，TXA2，LTB4，活性氧，溶酶體酶等；

旁分泌→臨近組織損傷；入血→遠隔器官損傷中性粒細胞（PMN）：TNFα，PAF，LTB4、C4、D4、E4，粘附因子（整合素ELAM、L-選擇素），活性氧，溶酶體酶等；

滾動→粘附→釋放、穿膜→游走→損傷嗜酸性粒細胞：磷脂酶嗜堿性粒細胞：組胺、5-HT、PAF淋巴細胞：IFN、TNFα、IL-2內(nèi)皮細胞（EC）：

TNFα，PAF，NO，粘附因子（P、E選擇素、ICAM-1）等；肥大細胞：組胺、PAF血小板：TXA2，PF3、4，ADP，粘附因子（P-選擇素）白細胞的滾動→牢固粘附→穿血管活化后白細胞的變化：形態(tài)上：細胞變形、脫顆粒：如內(nèi)皮細胞、肥大細胞代謝上：呼吸爆發(fā)（氧爆發(fā)）：粒細胞被激活后出現(xiàn)耗氧↑，自由基產(chǎn)生↑功能上：分泌炎癥介質(zhì)、表達粘附分子2、炎癥介質(zhì)泛濫一般炎癥介質(zhì)只存在于局部，但SIRS時入血炎癥介質(zhì)是一類參與炎癥反應并具有致炎作用的自體活性物質(zhì)。分類：胺類介質(zhì)：組胺、5-羥色胺、腺苷脂類介質(zhì)：花生四烯酸代謝產(chǎn)物（PGs、LTs）、血小板激活因子（PAF）肽類介質(zhì)：緩激肽、感覺神經(jīng)肽、纖維蛋白降解產(chǎn)物、補體裂解物等自由基：氧自由基、脂性自由基、氯自由基、NO等細胞因子：IL-1、2、6、8，TNF，INF，粘附因子類等溶酶體成分：酶類和非酶類參與SIRS的主要促炎介質(zhì)及其作用PMNC3aC5a內(nèi)毒素內(nèi)皮細胞靶細胞單核吞噬細胞TNFIL-1氧自由基溶酶體酶PAFLTSPGSPMN及單核吞噬細胞激活并釋放炎癥介質(zhì)示意圖組織器官損傷：炎細胞活化→炎癥介質(zhì)釋放→級聯(lián)放大（瀑布效應）→泛濫入血→炎癥失控→組織細胞損傷→SIRS促炎介質(zhì)抗炎介質(zhì)SIRS炎癥失控泛濫入血抑制免疫感染易感性↑控制炎癥CARS3、促炎-抗炎介質(zhì)平衡失控代償性抗炎反應綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS)

指感染或創(chuàng)傷時機體產(chǎn)生可引起免疫功能降低和對感染易感性增加的內(nèi)源性抗炎反應。內(nèi)源性抗炎介質(zhì)抗炎性內(nèi)分泌激素參與CARS的主要抗炎介質(zhì)及其作用抗炎性內(nèi)分泌激素：糖皮質(zhì)激素：抑制免役功能；抑制TNF、IL-1等釋放兒茶酚胺：抑制內(nèi)毒素誘導的炎癥介質(zhì)釋放SIRS>CARS：細胞損傷、器官功能障礙SIRS<CARS：免疫抑制、感染易感性↑SIRS=CARS：不穩(wěn)定平衡，MARS——炎癥反應↑（非特異），特異免疫↓混合性拮抗反應綜合癥（mixedantagonisisresponsesyndrome,MARS）

當SIRS和CARS同時并存又相互加強，則產(chǎn)生對機體更嚴重的損傷，導致炎癥反應和免疫功能更嚴重障礙，稱為——。SIRS、CARS和MARS均是引起MODS和MSOF的發(fā)病基礎。SIRSCARS混合性拮抗反應綜合癥（MARS）SIRS與CARS的平衡第六節(jié)休克時的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥（MODS）第一節(jié)概述第二節(jié)休克的原因和分類第三節(jié)休克的發(fā)展過程及機制第四節(jié)休克時的細胞損傷與代謝障礙第五節(jié)SIRS一、腎功能——急性腎功能衰竭（休克腎）最早、最易受損傷第六節(jié)休克時的器官功能改變與多器官功能障礙綜合癥休克腎血流↓腎小球濾過率↓功能性腎功能衰竭急性腎小管壞死器質(zhì)性腎功能衰竭無細胞損傷等器質(zhì)性改變有