腦?；颊咦o(hù)理查房 OSCE

結(jié)合OSCE體系進(jìn)行

1例腦梗死患者的康復(fù)護(hù)理查房康復(fù)科黃圓媛指導(dǎo)老師：顫巍巍內(nèi)容概要一、OSCE簡介二、OSCE綜合評(píng)估二、病史整合匯報(bào)三、護(hù)理程序四、康復(fù)工程健康宣教OSCE簡介OSCE是1975年由Harden等率先提出，客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamniationOSCE)主要方法是由標(biāo)準(zhǔn)化患者通過環(huán)境的逼真模擬來訓(xùn)練考核醫(yī)學(xué)生的臨床技能和溝通能力。它突破了醫(yī)學(xué)教育中傳統(tǒng)的書面考試方式，是評(píng)估臨床醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生和普通醫(yī)學(xué)生等臨床操作技能的新方式。OSCE實(shí)際上就是針對(duì)各種評(píng)價(jià)目的（包括收集病史；體格檢查；運(yùn)用診斷性輔助檢查；診斷能力；作出醫(yī)療決策能力；執(zhí)行醫(yī)療決策能力；繼續(xù)醫(yī)療決策能力；繼續(xù)治療護(hù)理能力；正確處理醫(yī)患關(guān)系；職業(yè)態(tài)度等）所能采用的各種評(píng)價(jià)手段的綜合體，是目前較全面的評(píng)價(jià)體系。OSCE綜合評(píng)價(jià)體系病史整合匯報(bào)基本信息姓名：趙建耀床號(hào)：20床年齡：48歲民族：漢學(xué)歷：初中職業(yè)：農(nóng)民醫(yī)保類型：自費(fèi)（外地新農(nóng)合）診斷：腦梗死高血壓3級(jí)

入院日期：2015-3-1住院號(hào)：201505376病史匯報(bào)主訴：右側(cè)肢體無力近1月患者于2015年02月2日夜間無明顯誘因下突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，右上肢不能持物，右下肢不能獨(dú)自站立，伴有言語含糊不清及飲水嗆咳，后出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰。送至安徽神經(jīng)病學(xué)研究所住院治療，行頭顱MRI+MRA提示：左側(cè)額顳葉大面積腦梗死，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顯影欠佳，左側(cè)大腦中動(dòng)脈明顯纖細(xì)。予以藥物治療后效果欠佳。于2015年2月6日轉(zhuǎn)入南京軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療，治療后病情好轉(zhuǎn)，后患者回歸當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院繼續(xù)治療。目前患者存在右側(cè)上下肢無力，言語欠清晰，飲水偶有嗆咳，日常生活大部分依賴，今為求進(jìn)一步肢體康復(fù)治療，門診擬“腦梗死”收住我科。病史匯報(bào)既往史：2月前患者有腦梗塞病史，未遺留明顯肢體功能障礙及言語功能障礙。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，最高測(cè)180/120mmhg，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓及服藥治療。發(fā)現(xiàn)高血脂近1月，目前口服阿托伐他汀鈣片調(diào)脂，否認(rèn)有心臟病、糖尿病等疾病史。無過敏史。個(gè)人史：育有一兒一女，女兒上大學(xué)，兒子現(xiàn)待業(yè)。家族史：父親“軟骨病”致全身無力癱瘓去世，母親患高血壓，冠心病，冠心病發(fā)作去世。一般查體T：36.7℃P：88次/分R：19次/分BP：140/100mmhg神清，精神一般，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，光敏，雙側(cè)額紋對(duì)稱，右側(cè)鼻唇溝稍變淺，口角稍左歪，伸舌左偏。右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限。左側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍10°-100°右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸范圍15°-90°左上肢肌力、肌張力正常，右上肢肱二頭肌反射、橈骨膜反射較健側(cè)稍活躍，左下肢肌力、肌張力正常，右下肢膝反射、跟腱反射較健側(cè)稍活躍，右側(cè)Babinski征未引出。?？撇轶w1.Brunnstrom分期：右上肢2期，右手1期，右下肢2期。2.感覺功能：右側(cè)上下肢深淺感覺減退。3.改良Ashworth指數(shù)：右側(cè)上下肢肌張力減低。4.肢體圍度：髕骨上10cm：左側(cè)42cm，右側(cè)42cm；髕骨下10cm：左側(cè)31cm，右側(cè)32cm。5.平衡功能：坐位平衡0級(jí)，站立平衡0級(jí)。護(hù)理查體Braden評(píng)分16分疼痛評(píng)分3分ADL日常生活功能評(píng)分40分Morse評(píng)分45分（偏癱15分，步態(tài)不穩(wěn)20分，使用輪椅10分）輔助檢查2015.2.12南京軍區(qū)總醫(yī)院頭顱MRI+MRA復(fù)查提示：左側(cè)大腦半球、右側(cè)額葉直回、扣回帶廣泛急性腦梗死、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、腦干多發(fā)缺血灶、右側(cè)額竇炎、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。2015.2.15金寨縣人民醫(yī)院心電圖：竇性心律，房早。陽性資料生理指標(biāo)3.023.17標(biāo)準(zhǔn)值白蛋白31.9↓33.3↓40~55g/L血紅蛋白124.4↓/130~175g/L康復(fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：緩解右側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)偏癱側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生，提高坐位平衡；遠(yuǎn)期目標(biāo)：提高站立平衡功能，回歸家庭和社會(huì)?？祻?fù)計(jì)劃電動(dòng)直立床右側(cè)上下肢針灸低頻電刺激右側(cè)肢體氣壓治療四肢motomed治療右側(cè)偏癱肢體功能鍛煉右側(cè)肩關(guān)節(jié)紅外線中頻電刺激1、幫助患者完成仰臥位到站立位，重心從低到高的過渡，使患者充分適應(yīng)立位狀態(tài)。2、提高軀干和下肢的負(fù)重能力，增加頸、胸、腰及骨盆在立位狀態(tài)下的控制能力，為將來的自主立位及平衡的保持打下良好基礎(chǔ)。3、通過重力對(duì)關(guān)節(jié)肌肉的擠壓，有效刺激本體感受器，并可增加肌張力偏低患者的肌張力。4、對(duì)下肢肌張力偏高引起的尖足、內(nèi)翻等異常模式，通過重力對(duì)跟腱形成足夠強(qiáng)度且較持久的牽拉而起到矯治的作用。是使抑止?fàn)顟B(tài)的神經(jīng)細(xì)胞變成正常狀態(tài)。二是使周邊水腫帶減輕。三是使休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞啟動(dòng)起來。

護(hù)理問題一、并發(fā)癥：再發(fā)腦梗死二、疼痛：主訴右側(cè)肢體廣泛性疼痛，以右側(cè)肩關(guān)節(jié)尤為明顯，疼痛評(píng)分3分。三、體溫升高：監(jiān)測(cè)體溫37.8℃四、有誤吸的危險(xiǎn)：洼田飲水實(shí)驗(yàn)4級(jí)五、高血壓：入院時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓140/100mmHg六、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，監(jiān)測(cè)血紅蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。七、不能有目的地移動(dòng)軀體：偏癱八、便秘：患者排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。九、睡眠形態(tài)紊亂：患者難以入睡，有晝夜顛倒現(xiàn)象。十、自理能力缺陷：患者自理能力評(píng)分40，不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴或入廁等。十一、有受傷的危險(xiǎn)：患者跌倒墜床評(píng)分為45分。十二、并發(fā)癥：壓瘡、足下垂、肺部感染的危險(xiǎn)、下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)十三、知識(shí)缺乏護(hù)理程序P1：并發(fā)癥：再栓塞的可能（2015-3-1）I1：1.密切監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔、神志的變化；2.保持大便通暢，避免用力大便；3.康復(fù)訓(xùn)練遵循循序漸進(jìn)的原則；4.清淡飲食，保持血壓平穩(wěn)，控制腦梗等高危因素；5.密切觀察偏癱側(cè)肢體活動(dòng)度情況；6.遵醫(yī)囑給予抗血小板聚集的藥物對(duì)癥治療；7.保持情緒平穩(wěn)、充足的睡眠O1:未出現(xiàn)再次栓塞（4-20）護(hù)理程序P2疼痛：主訴右側(cè)肢體廣泛性疼痛，以右側(cè)肩關(guān)節(jié)尤為明顯，疼痛評(píng)分3分。（3-1）I2：1.指導(dǎo)患者正確學(xué)會(huì)疼痛評(píng)估方法；2.告知患者在疼痛時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員；3.使用非藥物疼痛緩解方法；4.控制可能影響患者疼痛的環(huán)境因素；5.解除誘發(fā)或加重疼痛的因素；6.保證病人充足的睡眠以緩解疼痛。7.配合康復(fù)理療項(xiàng)目緩解、鎮(zhèn)痛。8.注意患側(cè)肢體保暖。O2：主訴右上肢疼痛較前緩解，尤以做完理療后緩解明顯。疼痛評(píng)分2分。（3.6）

主訴右上肢疼痛仍存在，考慮與訓(xùn)練強(qiáng)度大有關(guān)，疼痛評(píng)分3分。（4.18）護(hù)理程序P3體溫升高：監(jiān)測(cè)體溫37.8℃（3-1）I31、床上溫水擦拭；2、定時(shí)測(cè)量并記錄體溫；3、保持合適的環(huán)境溫濕度；4、給予清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食；5、鼓勵(lì)病人多飲水；6、保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣褲。O3：患者連續(xù)3天體溫平穩(wěn)，波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。（3-0515:20）護(hù)理程序P4有誤吸的危險(xiǎn)：洼田飲水實(shí)驗(yàn)4級(jí)（3.1）I41.進(jìn)食環(huán)境：保持安靜，避免嘈雜的環(huán)境，告知進(jìn)餐時(shí)避免講話，集中注意力；2.進(jìn)食體位：抬高床頭45度或以上,30度半坐位,緩慢進(jìn)食,防止食物反流.3.進(jìn)食器具：勺子,為了方便送入,每口的量為半勺,不能用吸管喝水,最好是使用帶有切口的紙杯子，有助于防止頸部過于伸展,4.食物的種類:高蛋白﹑高維生素﹑易消化,密度均一,有適當(dāng)粘性，不易松散；不在黏膜上殘留的食物,可選擇軟飯,半流質(zhì)或糊狀,胨狀,果凍、布丁、蛋羹、豆腐避免粗糙,干硬,辛辣等刺激性食物.O4:住院期間未出現(xiàn)誤吸，洼田飲水實(shí)驗(yàn)2級(jí)。（4.20）護(hù)理程序P5高血壓：入院時(shí)監(jiān)測(cè)患者血壓140/100mmHg（3.1）I51.多食含維生素、蛋白質(zhì)的食物，避免膽固醇食物；以清淡、無刺激的食物為宜，忌煙酒。2.適當(dāng)控制食量和總熱量，控制鈉鹽及動(dòng)物脂肪的攝人。3.注意保暖，室內(nèi)保持一定的溫度，洗澡時(shí)避免受涼。4.注意安全，意識(shí)不清時(shí)加床擋。

5.避免屏氣或用力排便。6.根據(jù)病人的性格特點(diǎn)給予指導(dǎo)，訓(xùn)練自我控制的能力，避免各種導(dǎo)致精神緊張的因素。7.定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，遵醫(yī)囑予降壓藥應(yīng)用，異常值及時(shí)處理。O4：配合非洛地平緩釋片及厄貝沙坦氫氯噻嗪片應(yīng)用，患者血壓較前明顯下降，監(jiān)測(cè)血壓120/75mmHg（4.20）護(hù)理程序P6營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，監(jiān)測(cè)血紅蛋白124.4

g/L，白蛋白：31.9g/L。I61.了解病人進(jìn)食習(xí)慣，盡量選擇適合病人口味的食物；2.指導(dǎo)病人進(jìn)易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白，如動(dòng)物瘦肉、魚肉、蛋類、奶類，進(jìn)食各種新鮮蔬菜、水果，以補(bǔ)充維生素類。3.加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔濕潤、清潔，以增進(jìn)食欲。

4.病人進(jìn)餐時(shí)，給病人充分的咀嚼、吞咽時(shí)間，喂飯速度不要快5.定期稱體重、查血象，掌握數(shù)據(jù)的變化情況。O6：復(fù)測(cè)白蛋白值33.3g/L，患者未出現(xiàn)體重明顯下降現(xiàn)象。護(hù)理程序P7：患者不能有目的地移動(dòng)軀體：偏癱，brunnstrom分期右上肢2期，右手1期，右下肢2期（3.1）I71.指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人最大限度地完成自理活動(dòng)；2.協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)；3.協(xié)助病人翻身，更換體位；4.保持肢體功能位；5.在移動(dòng)病人時(shí)保證病人的安全；6.指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)的活動(dòng)；7.預(yù)防不活動(dòng)可能導(dǎo)致的并發(fā)癥；8.遵循康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)鍛煉，指導(dǎo)患者積極康復(fù)鍛煉的重要性。O7:患者生活需求得到滿足，康復(fù)計(jì)劃實(shí)施后患者Brunnstrom分期右上肢3期，右手2期，右下肢4期。（3.31）護(hù)理程序P8便秘：患者排便時(shí)費(fèi)力、疼痛。（3.1）I81.提供良好的排便環(huán)境以方便病人如廁；2.盡可能使病人以習(xí)慣姿勢(shì)排便；3.指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣；4.適度的運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)家屬給予腹部環(huán)形按摩；5.指導(dǎo)病人多食高纖維食物；6.每日液體攝入量不少于2000ml；7.遵醫(yī)囑給予齊容潤腸口服液及通便劑開塞露應(yīng)用。O8:患者先平均1～2大便一次，無明顯疼痛不適主訴。（4.20）護(hù)理程序P9：睡眠形態(tài)紊亂：患者難以入睡，家屬代訴有晝夜顛倒現(xiàn)象。（3.1）I91.盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時(shí)間；2.提供適宜的睡眠環(huán)境；3.睡前避免喝咖啡或濃茶；4.提供幫助睡眠的護(hù)理措施；5.緩解疼痛，給予舒適的體位；6.指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)；7.減少對(duì)病人睡眠的干擾；8.必要時(shí)遵醫(yī)囑給予艾司唑侖應(yīng)用。O9:患者主訴住院期間配合康復(fù)鍛煉白天睡眠時(shí)間減少，夜間平均睡眠時(shí)間5～6小時(shí)，有少許疲倦感。（4.20）護(hù)理程序P10自理能力缺陷：患者自理能力評(píng)分40，不能獨(dú)立進(jìn)餐、洗漱、沐浴、入廁等。(3-1)I101.鼓勵(lì)病人從事部分生活自理活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)；2.呼叫器放在病人手邊，隨時(shí)給以協(xié)助；3.常用物品放在病人容易拿到的地方；4.及時(shí)提供便器；5.協(xié)助做好便后清潔衛(wèi)生；6.鼓勵(lì)病人逐步完成各項(xiàng)自理活動(dòng)。7.指導(dǎo)患者進(jìn)行穿衣訓(xùn)練、床上翻身等。O10:患者住院期間生活得到滿足，ADL評(píng)分55分。護(hù)理程序P11有受傷的危險(xiǎn)：患者跌倒墜床評(píng)分為45分。（3.1）I81.掛標(biāo)示牌提醒，指導(dǎo)病人使用傳呼系統(tǒng)；2.教給病人及家屬有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)；3.將病人的常用物品置于易拿取的地方；4.保持病室及周圍環(huán)境光線充足、寬敞、無障礙物，在晚間提供適當(dāng)?shù)恼彰髌鞑模?.保持地面清潔無積水；6.在淋浴處提供防滑墊；7.病床調(diào)整到安全高度；8.指導(dǎo)患者躺于床中央并使用床欄以避免墜床；9.囑其緩慢改變姿勢(shì)；10.使用正確的方法運(yùn)送病人；11.告知病人跌倒時(shí)的應(yīng)對(duì)方式，以免造成傷害；12.告知家屬有關(guān)導(dǎo)致跌倒的危險(xiǎn)因子及減少危險(xiǎn)因子的方法。O8:住院期間未有意外受傷。（4.20）護(hù)理程序P12有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：患者長期臥床（3.1）I91.指導(dǎo)床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，如踝泵練習(xí)、股四頭肌等長收縮、肢體被動(dòng)按摩等；2.定期監(jiān)測(cè)小腿周徑變化；3.及時(shí)給予血管彩超檢查，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)；4.給予氣壓波治療儀預(yù)防性治療；5.指導(dǎo)多食新鮮蔬菜、瓜果、黑木耳等降低血液粘稠度的食物；O9:未有血栓形成，監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)均正常。（4.20）護(hù)理程序P13有皮膚受損的危險(xiǎn)：braden評(píng)分16分。(3.1)I131.病室環(huán)境及衛(wèi)生處置：將患者安置在空氣新鮮、陽光充足的病室內(nèi)，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱。2.每日進(jìn)行全身皮膚擦浴，3.按時(shí)翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預(yù)防感染。4.保護(hù)皮膚，祛除壓力：避免局部皮膚長期受壓，對(duì)易發(fā)部位墊以海錦墊等特制墊枕，使其不直接接觸床面，減輕身體壓力，5.增進(jìn)局部血液循環(huán)，改善營養(yǎng)狀況：每天按摩或用溫?zé)崦矸笥谑軌翰课?～4次，改善患者營養(yǎng)狀況，對(duì)營養(yǎng)不良者進(jìn)行原發(fā)病的治療給予蛋白質(zhì)、高能量飲食，增加機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。6.鼓勵(lì)患者盡可能進(jìn)行自我活動(dòng)。O13：患者未發(fā)生壓瘡。（4.20）

康復(fù)工程健康宣教1.良肢位擺放2.Bobath握手3.床上翻身訓(xùn)練指導(dǎo)4.橋式運(yùn)動(dòng)5.輪椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練6.穿脫衣訓(xùn)練良肢位擺放康復(fù)手段的一種目的：為了保持肢體的良好功能將其擺放在一種位置或某一種姿勢(shì)。優(yōu)點(diǎn)：1.針對(duì)偏癱患者容易出現(xiàn)的人體抗重力肌痙攣（上肢屈肌痙攣和下肢伸肌痙攣）有很強(qiáng)的干預(yù)功能。2.有效預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位。3.配合康復(fù)訓(xùn)練可降低致殘率，提高生活質(zhì)量。良肢位擺放分類：臥位：仰臥位，健側(cè)臥位，患側(cè)臥位。輪椅良肢位：上、下肢。仰臥位患側(cè)上肢，肩胛骨盡量向前伸，在肩胛骨下墊一軟枕肩關(guān)節(jié)外展與肢體呈45度角肘、腕關(guān)節(jié)伸展，掌心向上手指伸展略分開，拇指外展腰髖部位下墊軟枕，髖關(guān)節(jié)稍內(nèi)