泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(SAP)

泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科胡建功1重癥急性胰腺炎(SAP)

SAP的臨床評分系統(tǒng)及評價

4AP的發(fā)展、定義

1分型

2病因3SAP治療現(xiàn)狀、并發(fā)癥及小結(jié)

52急性胰腺炎百余年發(fā)展1889年Fitz首先對AP的臨床及病理學(xué)特征作了全面的闡述，開始了胰腺炎治療的歷史大爭論…1963年國際會議1992年Walts等作胰腺切除治療胰腺炎獲得成功外科手術(shù)治療1963年馬賽會議1984年馬賽會議1988年羅馬會議關(guān)于外科手術(shù)指證、方法、時間的討論Atlanta會議《以臨床為基礎(chǔ)的關(guān)于急性胰腺炎的分類方法》開始了急性胰腺炎臨床規(guī)范化診治3AClinicallybasedclassification

systemforacutepancreatitis

（基于臨床分類系統(tǒng)急性胰腺炎）

SummaryoftheinternationalSymposiumonAcutepancreatitis，Atlanta，Ga,September11through13,1992

上面是一篇關(guān)于急性胰腺炎的一個比較具有權(quán)威性的文獻(xiàn)確立了急性胰腺炎的定義以及并發(fā)癥的國際標(biāo)準(zhǔn)便于對照病情嚴(yán)重程度、評估療效和確定隨機(jī)前瞻性研究的患者入選標(biāo)準(zhǔn)4胰腺炎（acutepancreatitisAP）：是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上大多數(shù)患者的病程呈自限性，20%-30%患者臨床經(jīng)過兇險。5急性胰腺炎的病因高甘油三酯藥物自身免疫醫(yī)源性感染遺傳代謝腫瘤解剖異常創(chuàng)傷血管性6中國急性胰腺炎病因分析（54.4%）（19.7%）（12.6）（8.0%）（5.3%）7

急性胰腺炎（AP）修訂后的亞特蘭大AP分類急性胰腺炎（不管存不存在慢性胰腺炎）臨床上至少有三個特征中的兩個：(a)提示胰腺炎的腹痛（常上腹痛放射到背部）(b)血淀粉酶和脂肪酶水平正常3倍或以上(c)CT、磁共振成像或者腹部彩超發(fā)現(xiàn)特征性的東西8輕癥急性胰腺炎(MAP)有AP的臨床表現(xiàn)及生化改變無器官功能障礙及局部并發(fā)癥，對液體治療反應(yīng)好，Ranson<3,或APACHEⅡ<8,或CT分級為A、B、C級。9重癥急性胰腺炎（SAP)具有AP的臨床表現(xiàn)及生化改變且有下列之一者：1、局部并發(fā)癥（胰腺壞死、胰腺假性囊腫、胰腺膿腫）；2、器官衰竭；3.Ranson≥34.APACHEⅡ≥85、CT分級為D、E級。10爆發(fā)性胰腺炎（FAP)發(fā)病后72h內(nèi)有下列之一急性腎衰呼吸衰竭休克凝血功能障礙敗血癥全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）11全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）體溫>38℃，或<36℃P>90次/分R>20次/分，PCO2<32mmHgWBC>12.0×10^9/L以上≥2項(xiàng)即可診斷SIRS12臨床評分系統(tǒng)

及評價13臨床評分系統(tǒng)

Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)ApacheⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)Balthazar-CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)其他14Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)

Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)1、作為第一個急性胰腺炎評分系統(tǒng)，始于1974年，基于11個客觀指標(biāo)2、大于等于3分為SAP3、隨急性胰腺炎嚴(yán)重程度升高，評分升高4、操作復(fù)雜，缺乏評估的動態(tài)與連續(xù)性15ApacheⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)ApacheⅡ評分標(biāo)準(zhǔn)1、急性生理與慢性健康評分是目前公認(rèn)的應(yīng)用最多的急性胰腺炎預(yù)后評分系統(tǒng)。2、大于等于8分為SAP3、可動態(tài)評估病情，對全身并發(fā)癥有較強(qiáng)的預(yù)測力4、病死率評估準(zhǔn)確率差，操作繁瑣，費(fèi)時。16Glasgow評分標(biāo)準(zhǔn)與Ranson評分標(biāo)準(zhǔn)相似需入院48小時評估大于等于3分為SAP多用于歐洲地區(qū)17Balthazar-CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)

Balthazar-CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)1、可以直觀的從影像學(xué)上判斷胰腺局部炎癥的范圍、胰周液體積聚、胰腺壞死的發(fā)生、胰腺膿腫的形成。2、胰腺壞死在發(fā)病初期可以不出現(xiàn)，CTSI早期評估不佳。3、當(dāng)患者出現(xiàn)腎功能衰竭或?qū)Ρ葎┻^敏時，影響CTSI的評分結(jié)果。18評分指標(biāo)RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）年齡(歲）>55-+Wbc(1*10^9)>16>15+血(mmol/l)>11.1>10AST(u/l)>250>200LDH(u/l)>350>60019評分指標(biāo)RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）尿素氮升高>1.8>16達(dá)到腎衰標(biāo)準(zhǔn)血鈣<2<2血清白蛋白<32PaO2（mmhg）<60<60<=6020評分指標(biāo)RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）堿剩余>4動脈ph估計失液量>6000血細(xì)胞比容下降>0.1血鈉+血鉀+21評分指標(biāo)RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）指標(biāo)數(shù)目11814SAP診斷界限>=3>=3>=8注：+（0到4，正常到異常）；APacheⅡ評分滿分是71分）22評分指標(biāo)RANSOn（入院時到24小時內(nèi)）Glasgow（入院48小時）ApacheⅡ（入院時及后續(xù)每天）體溫+平均動脈壓<90(休克）心率+呼吸頻率+Glasgow休克評分+23Balthazar-CTSI評分標(biāo)準(zhǔn)

項(xiàng)目評分嚴(yán)重程度分級0A:正常胰腺1B:胰腺腫大2C:B級+胰腺周圍炎癥3D:C級+單區(qū)液體聚集4E:多區(qū)液體聚集524胰腺壞死程度（%胰腺壞死）0%0<30%230-50%4>50%6總分0-1025SAP的處理原則發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)補(bǔ)液：注意補(bǔ)充微量元素鎮(zhèn)痛血管活性藥物的應(yīng)用：改善微循環(huán)抗生素的使用營養(yǎng)支持治療并發(fā)癥的處理手術(shù)治療26早期治療及監(jiān)護(hù)原則初期的治療原則1、補(bǔ)充液體2、維持水電解質(zhì)平衡3、能量支持4、預(yù)防出現(xiàn)局部及全身并發(fā)癥27特殊治療AP--迄今尚無一種公認(rèn)的特效治療藥物一、抑酶制劑加貝脂可以預(yù)防ERCP后的AP，減少安排全身并發(fā)癥及轉(zhuǎn)手術(shù)率，不降低死亡率二、抗胰液分泌的藥物生長抑素（奧曲肽、PPI）及其類似物對AP并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率影響，目前臨床研究結(jié)果不盡一致三、血小板活化因子拮抗劑‘小規(guī)模雙盲實(shí)驗(yàn)有良好的效果，但不常規(guī)推薦使用。28持續(xù)血液凈化系統(tǒng)

29早期血濾（FAP）清除過多的細(xì)胞因子等炎性介質(zhì)和毒性物質(zhì)?？赡軠p輕全身性炎癥反應(yīng)。改善心、肺、腎等器官的功能。30腹腔灌注要求應(yīng)在確診48h進(jìn)行，否則影響療效。灌洗要充分，沖洗凈腹腔內(nèi)的滲出液及壞死組織碎屑。灌洗時間一般不小于5天。終止灌洗的指征為癥狀體征消失，血生化指標(biāo)正常；放出的灌洗液化驗(yàn)正常。31腹腔灌洗32抗生素的使用

1、并發(fā)感染-AP重要的死因2、有胰腺壞死存在-預(yù)防感染

3、推薦有胰腺壞死者使用泰能500mg，3/日，共2周33抗生素使用的合適的方案1、病程4-5天行增強(qiáng)CT2、有胰腺壞死--預(yù)防性應(yīng)用泰能

3、若壞死已感染--CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺取樣驗(yàn)證證實(shí)感染—外科手術(shù)或經(jīng)皮方法對壞死灶清創(chuàng)引流

341990s常規(guī)應(yīng)用抗生素2000s用or還是不用抗生素2008年不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素到底用不用？關(guān)于抗生素的使用各國指南不同意見美國支持不用英國持中立日本支持用35營養(yǎng)支持AP—高分解代謝-—脂肪、蛋白質(zhì)迅速消耗—-體重下降營養(yǎng)支持-早期實(shí)行分為空腸營養(yǎng)和鼻空腸應(yīng)用等非SAP-不需要空腸營養(yǎng)或者靜脈高營養(yǎng)一般四天內(nèi)即可進(jìn)食36營養(yǎng)推薦SAP病人給予早期的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN病程第3.4天）（經(jīng)x線引導(dǎo)下植入鼻空腸營養(yǎng)管-半年要素飲食，能量密度：4.184j/ml,能耐受-能量-全能營養(yǎng)配方）假如病人不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則行TPN（全胃腸外營養(yǎng)）能量8000-10000KJ/D50-60%來自糖15-20%來自蛋白20-30%來自脂類注：腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition，EN）胃腸外營養(yǎng)(Parenteralnutrition,PN)}

37內(nèi)鏡介入技術(shù)在SAP治療中的地位與作用ABP-ERCP、ESTSIRS-CRRT、腹腔置管灌洗腸內(nèi)營養(yǎng)-內(nèi)鏡置管、PEG/PEJ壞死腔-EUS.US、CT、US引流囊腫-ERCP、EUS、CT、US引流膽道、胰管、十二指腸梗阻-支架引流注：(percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口acutebiliarypancreatitis(ABP)急性膽源性胰腺炎38血液凈化BloodPurification腹膜透析PD：peritonealdialysis血液透析HD：hemodialysis連續(xù)腎臟替代治療CRRT：continuousrenalreplacementtherAPy血漿置換TPE：therAPeuticplasmaticexchange血液灌流HP：hemoperfusion血漿濾過吸附CPFA：coupledplasmafiltrationadsorption免疫吸附：immunadsorption人工肝MARS：molecularadsorbentcirculationsystem39急性膽源性胰腺炎

acutebiliarypancreatitis(ABP)消化系常見的急腹癥之一20%膽石癥患者發(fā)生AP占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的15-50%（中國60-80%)以老年肥胖女性多見死亡率高達(dá)20-35%40輕型膽囊切除術(shù)急性膽源性胰腺炎ERCP+EST不適合手術(shù)者重型或伴膽管炎早期ERCP+EST不適合手術(shù)者出院膽囊切除術(shù)急性膽源性胰腺炎的處理流程41ABP的內(nèi)鏡治療80年代初，Cotton和Beales證實(shí)急性胰腺炎不是ERCP的禁忌癥1988年Neoptolemos等應(yīng)用EST治療急性膽源性胰腺炎。

42急診ERCP治療SAP對比研究并發(fā)癥死亡率作者ERCP/EST保守治療ERCP/EST保守治療Neoptolemos16.933.91.78.1fan17.528.65.29.2Nowak16.936.32.312.8Folsch46.050.911.16.3ERCP/ES組并發(fā)癥和死亡率均低于保守治療組43循證醫(yī)學(xué)的最新研究表明僅重癥膽源性胰腺炎患者能從ERCP/EST中受益！！注：（endoscopicretrogradecholangiopancreaticogrAPhyandendoscopicsphincterotomy,ERCP/ES）逆行胰膽管造影和Oddi括約肌切開術(shù)44后期并發(fā)癥一、瘺

假性囊腫胰性腹水胃腸瘺（十二指腸、橫結(jié)腸）二、假性囊腫

40%AP--急性液體積聚其中50%--自行吸收50%--假性囊腫三、假性膿腫

CT診斷價值大四、血管并發(fā)癥

腸系膜上靜脈或脾靜脈壓迫—門靜脈高壓癥45