第五節(jié) 老年性骨質(zhì)疏松癥

第五節(jié)老年性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松是以骨量減少和骨顯微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易發(fā)生骨折的全身性骨病

原發(fā)性骨質(zhì)疏松（osteoporosis)Incidence/100,000personyear

Women

>=8535-39Epidemiologyofvertebral,hip,Colles'fractureswithageIncidenceoffracture不可以糾正的危險因素雌激素缺乏（絕經(jīng)）骨折病史早期絕經(jīng)(<45歲)或雙側(cè)卵巢切除骨折病史患者第一代親屬無月經(jīng)閉經(jīng)(>1年)女性鈣攝入不足

高齡（衰老）酗酒白種人視力差

癡呆經(jīng)常跌倒

可能糾正危險因素

身力活動不足吸煙身體狀況差或虛弱低體重[<58kg(127Ib)]骨質(zhì)疏松性骨折危險因素

《柳葉刀》報道:50歲以上的白色人

50%的女性20%的男性

在其后半生內(nèi)會發(fā)生一次脆性骨折

Caseone

60歲女性

-絕經(jīng)后

-沒有進(jìn)行激素替代治療

-沒有補(bǔ)充鈣劑

-因哮喘發(fā)作間斷使用激素2周DXA掃描結(jié)果

-腰椎T-值-2.6

-髖關(guān)節(jié)T值-2.8

Casetwo女性77歲、身體虛弱2002

-病史提供：身高減低約8cm

-

急性背痛2周，相關(guān)2個椎體骨折

-DXA腰椎T-值-3.0，股骨頸T值-2.8

-

雙磷酸鹽制劑每周口服一次，外加補(bǔ)充維生素D加鈣.2004

新發(fā)椎體壓縮性骨折一處腰椎T-值-3.5

髖關(guān)節(jié)T值-3.2骨重建過程(Remodeling)

破骨細(xì)胞成骨細(xì)胞婦女絕經(jīng)和衰老對重建過程影響最大加速了重建過程其它內(nèi)外因素也影響骨的重建骨塑建(Modeling)

骨重建主要作用（1）修復(fù)骨骼的微損害以維持骨的強(qiáng)度（2）為血液提供血清鈣以維持鈣離子的平衡

循環(huán)激素的調(diào)節(jié)

雌激素，雄激素，維生素D和甲狀旁腺激素

局部生長因子調(diào)節(jié)

IGF-I和-Ⅱ，轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）β甲狀旁腺激素相關(guān)肽（PTHrP），ILs前列腺素和腫瘤壞死因子（TNF）超家族成員

18-25歲達(dá)到骨峰量（peakbonemass）30-45歲以后，吸收超過形成不同年齡和不同的骨骼部位有所不同，在婦女絕經(jīng)后加劇了這種不平衡骨組織永久損傷和破壞骨骼結(jié)構(gòu)在松質(zhì)骨，如果破骨細(xì)胞穿透小梁，他們沒有留下任何新骨形成的骨板模板，隨之而來的是快速骨丟失和骨連接受損在皮質(zhì)骨，骨重建激活后形成更多的多孔骨基本多細(xì)胞單位

（Basicmulticellularunits，BMU）

每年有5-10%骨量被更新基本多細(xì)胞單位包括破骨細(xì)胞，成骨細(xì)胞前成骨細(xì)胞，巨噬細(xì)胞每個基本多細(xì)胞單位的壽命大概為2-8個月，大部分過程由骨形成所占居人類骨組織約有35百萬基本多細(xì)胞單位，每年只有3-4百萬基本多細(xì)胞單位被激活，所以人類全身骨骼約每隔10年更新一次

鈣(Calcium)生長發(fā)育鈣攝入量不足影響骨峰量，成人后導(dǎo)致骨質(zhì)疏和骨折的風(fēng)險增加在成人階段，鈣的攝入不足導(dǎo)致繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)，骨重建率增加，PTH動員更多的鈣從骨組織釋放到血液以維持正常的血鈣濃度。甲狀旁腺激素激素刺激的羥化維生素D腎臟產(chǎn)生和增強(qiáng)胃腸道吸收鈣，PTH還可以減少腎臟鈣的流失。補(bǔ)償機(jī)制有利于鈣血液濃度穩(wěn)定，但是，長期會對骨骼有害，骨重建率增加后增加骨吸收，骨吸收與平衡之間的不平衡，加速骨質(zhì)組織流失維生素D

維生素D缺乏導(dǎo)致繼發(fā)性性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，是骨質(zhì)疏松癥和骨折一個重要的危險因素

血清血清25羥基維生素D>75nmol/L的（30ng/mL

）嚴(yán)重缺乏維生素D導(dǎo)致成人骨軟化和兒童佝僂病

雌激素（Estrogen）

雌激素缺乏可以通過兩個方面作用導(dǎo)致骨流失第一激活多部位骨重建第二骨形成和骨吸收之間的不平衡加劇骨吸收明顯增加吸收過程中，沒有留下骨重建完整模板，成骨細(xì)胞不能完全安正常結(jié)構(gòu)骨小梁構(gòu)建骨組織

雌激素（Estrogen）

骨髓細(xì)胞巨噬細(xì)胞，單核細(xì)胞，破骨細(xì)胞前體，肥大細(xì)胞骨細(xì)胞成骨細(xì)胞，骨細(xì)胞，破骨細(xì)胞。表達(dá)ERsαβ雌激素的減少會增加RANKL（核因子激活受體的配體）生產(chǎn)，導(dǎo)致破骨細(xì)胞增加，骨質(zhì)疏松加劇缺乏雌激素的情況下，成骨細(xì)胞壽命縮短，破骨細(xì)胞壽命延長骨質(zhì)疏松由于雌激素缺乏引起松質(zhì)骨的疏松，最早出現(xiàn)部位為椎體

體育鍛煉

成人在恢復(fù)體育活動后骨量增加程度顯然比兒童差在農(nóng)村活動多的地區(qū)骨折危險性降低為期2年短期研究表明中等程度運(yùn)動只能中等程度增加骨量，約增加1-2%慢性疾病

許多種遺傳和獲得性疾病都與骨質(zhì)疏松風(fēng)險增加有關(guān)主要機(jī)制是骨量丟失多種因素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松包括營養(yǎng)、活動減少等影響到骨重建率。

藥物

糖皮質(zhì)激素抗痙攣的藥物通過P450系統(tǒng)和維生素D的代謝引起骨質(zhì)疏松移植患者使用抗免疫排斥的藥物可以導(dǎo)致骨量丟失治療癌癥化療藥物，治療前列腺癌、乳腺癌吸煙可能通過抑制成骨細(xì)胞或雌激素的代謝導(dǎo)致骨質(zhì)疏松

骨折疏松本身沒有特異性癥狀和體征骨質(zhì)疏松主要增加了骨折的風(fēng)險

根據(jù)NOF(theNationalOsteoporosisFoundation),定義從站立高度或比站立高度低的位置摔倒引起的骨折為脆性骨折（fragilityfractures），骨質(zhì)疏松性骨折（Osteoporoticfractures）為脆性骨折

美國每年骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折發(fā)生約155萬

椎體骨折70萬遠(yuǎn)端前臂骨折25萬髖骨骨折30萬其它部位骨折30萬

疼痛

骨痛骨折可能導(dǎo)致急性疼痛

身高減低、駝背第一胸椎和3個腰椎L1,L2,L3負(fù)重更大，容易壓迫變形身體形成脊椎前屈形成駝背（humpback）隨著衰老形成駝背更加嚴(yán)重、屈度加大每個人有24個椎體，每個椎體約2cm，每個椎體減少2mm，總的高度降低約3-6cm

骨折骨折是骨質(zhì)疏松最嚴(yán)重并發(fā)癥不僅增加患者痛苦，而且增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，限制了患者活動，甚至壽命縮短80歲以上老年女性骨折發(fā)生率為6.3-24.4%,橈骨遠(yuǎn)端骨折(Colles骨折)發(fā)生在比較年輕老年女性患者一般發(fā)生骨折提示骨量已經(jīng)丟失超過20%,BMD減少1.0DS骨折風(fēng)險增加1.5-2倍。20%-50%椎體壓縮骨折無癥狀椎體壓縮性骨折（SpinalCompressionFracture）

壓縮性骨折疼痛變異很大

許多人骨折愈合后疼痛就緩解，可能需要2-3個月另外一些人甚至在骨折愈合后仍然疼痛。不是骨折發(fā)生后每個人都有明顯的疼痛，一些人可能感覺腹痛而不是背痛。一些壓縮性骨折的患者幾乎沒有任何程度的表現(xiàn)。在損傷區(qū)，疼痛逐漸演變一種慢性疼痛另外一些患者脊柱逐漸彎曲駝背成為第一臨床表現(xiàn)脊柱變短后壓迫胃，引起胃脹氣，便秘，食欲減退和體重減輕脊柱縮短后，肋骨與髖骨接觸引起髖骨部位疼痛脊柱壓縮嚴(yán)重時還可以影響呼吸髖關(guān)節(jié)骨折（Hipfracture)

骨折疏松相關(guān)骨折最嚴(yán)重的一種大多數(shù)患者需要住院治療和外科干預(yù)59歲以上白種人女性一生患髖關(guān)節(jié)骨折的機(jī)會為14%，男性為5%髖關(guān)節(jié)骨折容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞手術(shù)后第一年死亡率為5-20%

嚴(yán)重股骨頸骨折

粗輪間骨折

粗輪下骨折

髖關(guān)節(jié)骨折后肢體外轉(zhuǎn)

Colles骨折骨折總是在橈骨遠(yuǎn)端2.5cm以內(nèi)

肺功能下降

常規(guī)檢查

血尿分析常肝腎功能、血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶性激素、24小時尿鈣、25-（OH）-D3甲狀旁腺激素PTH、PTHrP等

臨床使用的骨代謝生物化學(xué)標(biāo)記

骨形成

血清骨特異性堿性磷酸酶BALP血清骨鈣素OCⅠ型膠原C端肽骨吸收

血清和尿Ⅰ型膠原C端肽血清和尿Ⅰ型膠原N端肽尿總游離脫氧吡啶啉脆性骨折

骨強(qiáng)度下降的最終體現(xiàn)有過脆性骨折病史即可診斷骨質(zhì)疏松癥

骨密度測定（Bonemineraldensity）

骨密度僅能反映大約70%的骨強(qiáng)度骨折發(fā)生的危險與低BMD有關(guān)骨密度測定方法

雙能X線吸收法（dual-energyx-rayabsorptiometry，DXA）國際學(xué)術(shù)界公認(rèn)金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行任何部位的骨密度測定但是主要測定腰椎和髖骨的骨密度老年人骨性關(guān)節(jié)炎引起脊椎骨刺可以使脊椎骨密度假性升高。DXA對骨密度測定比較精確，可以測定1%的變化普通X線只有在骨密度發(fā)生30%的變化才能判斷為骨質(zhì)疏松CT主要用來測定脊柱骨密度三維結(jié)構(gòu)，真正的密度即單位容量的骨組織量特異的分析松質(zhì)骨和皮質(zhì)骨的含量和容量CT患者接受放射劑量比DXA大，比DXA重復(fù)性差高分辨CT可以提供骨骼結(jié)構(gòu)信息定量超聲測定法（QUS，quantitativeultrasound

）在預(yù)測骨折的風(fēng)險性時有類似于DXA的效果經(jīng)濟(jì)、方便，更適合用于篩查監(jiān)測藥物治療反應(yīng)尚不能替代對腰椎和髖部骨量（骨礦含量）的直接測定目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)

X線攝片

骨密度值與同性別、同種族健康年輕人骨量比較為T值骨密度值與同性別、同年齡人的骨量比較為Z值WHO定義

（BasedonBoneDensityLevels）

Normal

Bonedensityiswithin1SD(+1or?1)oftheyoungadultmean.Lowbonemass

Bonedensityisbetween1and2.5SDbelowtheyoungadultmean

(?1to?2.5SD).Osteoporosis

Bonedensityis2.5SDormorebelowtheyoungadultmean

(?2.5SDorlower).Severe(established)osteoporosis

Bonedensityismorethan2.5SDbelowtheyoungadultmean,andtherehavebeenoneormoreosteoporoticfractures.正常

骨密度在年輕成人均值1個SD(+1或?1)以內(nèi)低骨量骨密度在年輕成人均值1到2.5SD之間骨質(zhì)疏松骨密度等于或低于年輕成人均值

2.5SD嚴(yán)重(已確立)骨質(zhì)疏松骨密度等于或低于年輕成人均值

2.5SD，而且有一處或多處骨質(zhì)疏松性骨折鑒別診斷

婦女到了絕經(jīng)期后要仔細(xì)評估有沒有骨質(zhì)疏松危險因素，考慮做BMD測試低Z值懷疑有繼發(fā)因素引起身高減低>2.5-3.8cm(>1-1.5in)要進(jìn)行X線檢查以排除無癥狀性椎體骨折如果發(fā)生骨折，要進(jìn)一步排除惡性腫瘤引起的可能，必要時做CT,MRI,或同位素骨掃描惡性腫瘤引起的病變往往發(fā)生胸椎即胸椎發(fā)生骨折首先排除惡性腫瘤引起佩吉特氏?。≒aget’sdisease）骨質(zhì)疏松骨折處理

骨質(zhì)疏松癥患者常常需要處理急性骨折和治療基礎(chǔ)病髖關(guān)節(jié)骨折總是需要手術(shù)治療根據(jù)骨折部位、錯位和骨折的嚴(yán)重程度，關(guān)節(jié)附近情況決定手術(shù)方式包括開放復(fù)位，鋼針和鋼板內(nèi)固定，半關(guān)節(jié)和全關(guān)節(jié)置換術(shù)等長骨骨折通常需要外或內(nèi)固定其他骨折（例如，脊椎，肋骨，骨盆骨折）通常支持治療為主，無需外科手術(shù)治療

只有25-30％椎體壓縮性骨折出現(xiàn)突然背痛對于急性骨折的疼痛，可以給予止痛劑，包括非類固醇消炎藥和/或?qū)σ阴０被?，有時給予麻醉劑（可待因或羥考酮）降鈣素可以減輕急性椎體壓縮性骨折疼痛骨折后短期臥床是可以的。一般，建議早期活動有助于防止進(jìn)一步的與制動有關(guān)的骨質(zhì)流失骨折后的肌肉痙攣可以給予肌肉松弛劑和熱療最近幾年發(fā)展起來的技術(shù)包括經(jīng)皮椎體成成形術(shù)（椎體或椎體后凸成形術(shù)），注入人工水泥（聚甲基丙烯酸甲酯），大多數(shù)患者可以獲得明顯而迅速緩解疼痛。長期效果目前還不十分清楚，有待繼續(xù)觀察Vertebroplasty

kyphoplasty

骨折后嚴(yán)重疼痛通常6-10周后自然緩解慢性頸部痛疼由骨質(zhì)疏松引起少見多個椎體骨折后對患者產(chǎn)生心里上壓力原發(fā)病和危險因素處理

老年人使用藥物要盡量少，與病情無關(guān)或無明確療效藥物不用糖皮質(zhì)激素藥物治療要掌握好適應(yīng)癥，盡量使用最小劑量盡可能的戒煙減少摔倒包括不要大量飲酒、避免使用引起體位性低血壓的藥物，或鎮(zhèn)靜，安眠藥和抗焦慮藥物減少夜尿次數(shù)以防摔倒老年患有中風(fēng)，帕金森氏癥，阿爾茨海默氏病摔倒風(fēng)險增加。營養(yǎng)治療的建議

鈣劑

LifestageGroupEtsimatedAdequateDailyCalciumIntake.mg/d

Youngchildren(1-3years) 500Olderchildren(4-8years)800Adolescentsandyoungadults(9-18years) 1300Menandwomen(19-50years) 1000Menandwomen(51andolder) 1200Note:Pregnancyandlactationneedsarethesameasfornonpregnantwomen(e.g.,1300mg/dforadolescents/youngadultand1000mg/dfor≥19years).

各種口服鈣劑的元素鈣的含量

鈣制劑元素鈣含量檸檬酸鈣Calciumcitrate60mg/300mg乳酸鈣Calciumlactate80mg/600mg葡萄糖酸鈣Calciumgluconate40mg/500mg碳酸鈣Calciumcarbonate 400mg/g碳酸鈣Calciumcarbonate+5ugvitaminD2(OsCal250)250mg/片碳酸鈣Calciumcarbonate(Turns500) 500mg/片Source:AdaptedfromSMKraneandMFHolick,Ch