相關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、輸血相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)

醫(yī)療相關(guān)規(guī)章制度培訓(xùn)三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)部——田榮茂一、核心制度在病歷中的體現(xiàn)病歷特性合法性：符合法律法規(guī)規(guī)定——形式合法、內(nèi)容合法、書寫人合法客觀性：客觀的記錄診療事實(shí)相關(guān)性：內(nèi)容與患者的病情、診療經(jīng)過等診療信息相關(guān)一致主觀性：有醫(yī)務(wù)人員的主觀分析判斷唯一性：原始病歷只有一份病歷分類主觀病歷：記錄醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者病情的診斷、分析、研究等內(nèi)容。如病程記錄、病例討論記錄、會(huì)診記錄等客觀病歷：記錄患者客觀癥狀、體征、檢查資料以及知情同意文書等內(nèi)容。如住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料病歷的保管年限：門診病歷15年，住院病歷30年。死亡病歷：長(zhǎng)期保存病歷的性質(zhì)診療行為的法定載體記錄診療行為的書證

證據(jù)病歷書寫質(zhì)量不只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要。更關(guān)鍵的是病歷書寫質(zhì)量將面對(duì)廣大的患者及社會(huì)挑剔的目光以及法律的約束。影響病歷證據(jù)效力的主要問題篡改病歷后補(bǔ)病歷夾雜其他患者的病歷資料檢查結(jié)果無依據(jù)漏記不符合規(guī)定的涂改記錄時(shí)間有誤與實(shí)際情況不符內(nèi)容不全無資質(zhì)人員書寫內(nèi)容相互矛盾簽名不規(guī)范說了沒寫，等于沒說

做了沒寫，等于沒做

規(guī)范病歷書寫！醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

如何在病歷中體現(xiàn)根據(jù)福建省病歷書寫規(guī)范（2012年修訂版）結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的核心制度各級(jí)醫(yī)師在日常醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)落實(shí)核心制度醫(yī)療文書中應(yīng)體現(xiàn)各項(xiàng)核心制度的落實(shí)?醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度分級(jí)護(hù)理制度查對(duì)制度會(huì)診制度疑難病例討論制度危重病人搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前病例討論制度死亡病例討論制度值班、交接班制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度臨床用血審核制度醫(yī)患溝通制度新技術(shù)臨床準(zhǔn)入管理制度首診負(fù)責(zé)制度由接診患者的醫(yī)師書寫門急診病歷或首次病程記錄?；颊呤紫染驮\科室的接診醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得患者有關(guān)資料，進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄。首診負(fù)責(zé)制度首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。危重病人應(yīng)先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。并做好相應(yīng)的記錄值班期間接診的患者須由接診醫(yī)師書寫門急診病歷或首次病程記錄，杜絕未查看患者就書寫記錄或進(jìn)行診療。無執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師不得書寫首次病程記錄首診負(fù)責(zé)制度入院記錄可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)由經(jīng)管醫(yī)師查看患者后書寫。值班期間入院患者若病情危重，值班醫(yī)師應(yīng)完成入院記錄記錄應(yīng)體現(xiàn)患者就診時(shí)的真實(shí)情況，杜絕復(fù)制病歷由首診科室轉(zhuǎn)科患者轉(zhuǎn)科前應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師或以上審批同意規(guī)范要求首次病程記錄在入院8小時(shí)內(nèi)完成應(yīng)由有注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫值班期間由值班醫(yī)師書寫首次病程記錄首次病程記錄診療計(jì)劃由上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)的，要有上級(jí)醫(yī)師審簽，并審簽入院醫(yī)囑首次病程記錄診斷依據(jù)：記錄重點(diǎn)突出（不能全部黏貼全部體檢）診斷不明應(yīng)記錄擬診討論鑒別診斷：圍繞主要診斷分析鑒別診療計(jì)劃：落實(shí)診療常規(guī)，治療原則，要有具體的藥名病程記錄規(guī)范要求入院記錄在入院24小時(shí)內(nèi)完成病重/病?；颊邞?yīng)由接診醫(yī)師及時(shí)書寫入院記錄入院記錄現(xiàn)病史發(fā)病誘因主要疾病發(fā)展變化過程與主要疾病有鑒別診斷意義的陰性資料原診治過程癥狀特點(diǎn)重點(diǎn)突出診斷名稱入院：初步診斷入院診斷出院：出院診斷死亡診斷病案首頁(yè)出院診斷主要診斷其他診斷三級(jí)醫(yī)師查房制度各級(jí)醫(yī)師應(yīng)按規(guī)定頻次查房：新入院或新轉(zhuǎn)入病人48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房；危重病人入院24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員查房；手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師查房；病人住院期間，每周應(yīng)有科主任/主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師人員查房1-2次；病人住院期間，每日應(yīng)有主治醫(yī)師/住院醫(yī)師查房；三級(jí)醫(yī)師查房制度各級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)形成相應(yīng)病程記錄：（1）病危隨時(shí)記錄，每天至少一次。記錄具體到分鐘。（2）病重患者至少2天記錄一次。（3）病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。三級(jí)醫(yī)師查房制度

實(shí)無三級(jí)職務(wù)安排，應(yīng)有二級(jí)查房三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范要求入院48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄；新入院患者要連記三天病程；危重患者24小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師以上查房記錄；患者病情變化應(yīng)隨時(shí)記錄：尤其是值班期間處理醫(yī)囑應(yīng)由值班醫(yī)師記錄相應(yīng)病程；手術(shù)后病人連續(xù)記錄三天，不包括手術(shù)當(dāng)天；三級(jí)醫(yī)師查房規(guī)范要求主治醫(yī)師每日查房一次，一般上午查房。住院醫(yī)師每日查房?jī)纱?，上下午查房各一次。?duì)危重病人24小時(shí)隨時(shí)查房?？浦魅巍⒅魅吾t(yī)師、副主任醫(yī)師每周查房一到兩次。節(jié)假日由值班醫(yī)師查房，每日兩次。各級(jí)醫(yī)師要及時(shí)審簽病程；分級(jí)護(hù)理制度首診醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情輕重等情況正確決定相應(yīng)的護(hù)理等級(jí)，開具相應(yīng)醫(yī)囑及?？谱o(hù)理常規(guī)醫(yī)囑。原則上病重?；颊唔殲棰窦?jí)護(hù)理，病情穩(wěn)定者為Ⅱ級(jí)護(hù)理，Ⅲ級(jí)護(hù)理。會(huì)診制度科間常規(guī)普通會(huì)診，48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診隨請(qǐng)隨到；急診會(huì)診，會(huì)診醫(yī)師10分鐘內(nèi)到位；院內(nèi)大會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，通知相關(guān)專業(yè)人員參加，一般由申請(qǐng)科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加；院外會(huì)診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由醫(yī)務(wù)科與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持。會(huì)診規(guī)范要求會(huì)診申請(qǐng)單上申請(qǐng)時(shí)間與會(huì)診醫(yī)囑時(shí)間應(yīng)一致，并具體到時(shí)分，以體現(xiàn)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成會(huì)診。急會(huì)診需在會(huì)診申請(qǐng)單和醫(yī)囑中標(biāo)明“急”。病程記錄中要有申請(qǐng)會(huì)診理由和目的的記錄。會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)有主治醫(yī)師或以上醫(yī)師審簽。會(huì)診規(guī)范要求會(huì)診醫(yī)師應(yīng)是主治醫(yī)師或以上醫(yī)師；會(huì)診完成后要有會(huì)診意見記錄：（1）會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)單上記錄會(huì)診意見；（禁止出現(xiàn)“同意貴科治療”字眼）（2）病程中應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師記錄會(huì)診意見及申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師是否同意或執(zhí)行會(huì)診意見記錄；會(huì)診規(guī)范要求運(yùn)行病歷中會(huì)診執(zhí)行情況：（1）急會(huì)診是否10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，常規(guī)會(huì)診是否在48小時(shí)內(nèi)完成（2）會(huì)診醫(yī)師不能是住院醫(yī)師或以下資質(zhì)的（3）會(huì)診記錄是否規(guī)范（會(huì)診記錄項(xiàng)目填寫不全、病歷摘要過于簡(jiǎn)單、會(huì)診目的不明確、會(huì)診意見過于簡(jiǎn)單、字跡潦草不易辨認(rèn)、缺簽名等）查對(duì)制度

按醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的各種相關(guān)制度執(zhí)行如：醫(yī)囑制度、醫(yī)囑執(zhí)行流程等；所有工作人員必須嚴(yán)格執(zhí)行本崗位查對(duì)制度，嚴(yán)防差錯(cuò)；醫(yī)師在開處方、醫(yī)囑或進(jìn)行診療時(shí)，必須查對(duì)病員姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。查對(duì)規(guī)范要求上級(jí)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查對(duì)無證醫(yī)師書寫的醫(yī)囑并審簽；嚴(yán)禁執(zhí)行未經(jīng)查對(duì)的無證醫(yī)師開具的醫(yī)囑。疑難病例討論制度凡入院7天診斷不明或療效較差；住院期間各種檢查、檢驗(yàn)有重要發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致診斷結(jié)果與治療方案的較大變更；其他復(fù)雜難辯的病例，均應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論。疑難病例討論記錄應(yīng)另立專頁(yè)記錄，內(nèi)容包括討論日期、討論地點(diǎn)、主持人、參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、討論意見、主持人總結(jié)。病程記錄中應(yīng)有討論意見總結(jié)記錄。規(guī)范要求科室有疑難病例討論本需疑難討論的是否進(jìn)行討論參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級(jí)醫(yī)師根據(jù)疑難病例情況，是否有相關(guān)科室人員參加討論記錄是否規(guī)范（有否記錄發(fā)言人具體意見、討論有無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、有無記錄醫(yī)師簽名）危重病人搶救制度接診醫(yī)師或經(jīng)管醫(yī)師根據(jù)病人病情及時(shí)決定是否需要搶救，并采取適當(dāng)?shù)膿尵却胧?；?yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員主持搶救；有搶救醫(yī)囑一定要有搶救記錄；搶救記錄嚴(yán)格按照《福建省病歷書寫規(guī)范（2010年修訂版）》的要求書寫。規(guī)范要求搶救過程應(yīng)由主治醫(yī)師資格及以上人員組織搶救；搶救醫(yī)囑可在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，且需有主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上審簽。規(guī)范要求病情變化時(shí)間應(yīng)具體，必要時(shí)應(yīng)具體到時(shí)分；搶救時(shí)間必須具體到時(shí)分；記錄者應(yīng)有參與搶救；組織搶救的上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審簽搶救病程記錄。規(guī)范要求對(duì)病重或病危病人，參與搶救的醫(yī)師應(yīng)做好與患方溝通工作，形成共識(shí)，必須在病歷中留存病情告知記錄?；挤骄芙^搶救或放棄搶救應(yīng)在充分告知前提下與患方簽署相關(guān)知情同意書，如《知情同意簽字單》、《拒絕醫(yī)療同意書》、《自動(dòng)出院告知同意書》等。手術(shù)分級(jí)管理制度按照手術(shù)分級(jí)管理及批準(zhǔn)權(quán)限，不同級(jí)別的醫(yī)生開展相應(yīng)級(jí)別的手術(shù)，掌握其手術(shù)適應(yīng)癥。規(guī)范要求在病歷中體現(xiàn)如下：手術(shù)前病程應(yīng)有主刀手術(shù)醫(yī)師查房記錄，內(nèi)容應(yīng)包括擬行的手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)日期，如“擬定于××月××日在××麻醉下行×××手術(shù)”。要求書寫詳盡的手術(shù)方案，須與手術(shù)同意書、麻醉同意書一致。若術(shù)前無法明確手術(shù)方式，應(yīng)記錄不同情況下可能選擇的手術(shù)方式、告知患方情況。規(guī)范要求（手術(shù)審批權(quán)限）手術(shù)同意書應(yīng)由具有手術(shù)審批權(quán)限的醫(yī)師與患方溝通后簽署（主刀醫(yī)生必須親自與患者溝通交流）患方簽署前醫(yī)師應(yīng)先簽署同意書患方的簽名要有效手術(shù)同意書應(yīng)施行患方雙簽字（患者和入院時(shí)簽署的委托人）手術(shù)同意書內(nèi)容要求手術(shù)知情同意書除患者基本信息、術(shù)前診斷、手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥等。手術(shù)中若有使用貴重、高額耗材（或貴重、高額醫(yī)用材料），須在手術(shù)同意書中體現(xiàn)相關(guān)內(nèi)容（各科室特殊的材料使用各自科室的同意書）。手術(shù)審批重大手術(shù)應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批、備案。重大手術(shù)包括疑難、新開展的手術(shù)、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)。凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)。(1)被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。(2)被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派。(3)各種原因?qū)е職莼驓埣驳摹?4)可能引起司法糾紛的。(5)同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。(6)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。(7)外院醫(yī)師參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。術(shù)前討論制度疑難、新開展的手術(shù)、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)和特殊手術(shù)需術(shù)前討論。由科主任或相關(guān)醫(yī)療組負(fù)責(zé)醫(yī)師主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)理人員及有關(guān)部門人員參加，制訂手術(shù)方案，術(shù)后觀察注意事項(xiàng)，護(hù)理要求等，討論情況記入病歷；一般手術(shù)，由本組上級(jí)醫(yī)師組織術(shù)前討論。二級(jí)手術(shù)需治療組進(jìn)行討論,病程應(yīng)有術(shù)前討論總結(jié)記錄。規(guī)范要求是否按制度要求落實(shí)術(shù)前討論。科室有術(shù)前討論記錄本。病歷中應(yīng)有相應(yīng)的《術(shù)前討論記錄》。討論內(nèi)容：術(shù)前準(zhǔn)備情況、病人耐受手術(shù)能力估計(jì)、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外及防范措施、麻醉科會(huì)診意見等。規(guī)范要求術(shù)者有否參加討論。術(shù)前討論記錄是否規(guī)范（無手術(shù)適應(yīng)癥或手術(shù)適應(yīng)癥描述籠統(tǒng)，無針對(duì)性；無手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估或?qū)︼L(fēng)險(xiǎn)估計(jì)不足；無手術(shù)意外或并發(fā)癥、合并癥處理預(yù)案；無醫(yī)師簽名）。死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)進(jìn)行討論，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論；尸檢病例，待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周（患者家屬拒絕尸檢要有簽字）。死亡病例討論由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，討論內(nèi)容記于科室《死亡病例討論記錄本》，并整理歸納于病歷中討論內(nèi)容重點(diǎn)記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)以及國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)等規(guī)范要求科室應(yīng)有《死亡病例討論記錄本》。病情匯報(bào)內(nèi)容應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，不得復(fù)制現(xiàn)病史、首次病程記錄等內(nèi)容。討論內(nèi)容記錄規(guī)范。討論記錄者應(yīng)簽名，若為實(shí)習(xí)生書寫應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師審簽。值班、交接班制度醫(yī)師交接班實(shí)行雙交班制度，由交班醫(yī)師書寫交班記錄并簽名，接班醫(yī)師接班后要及時(shí)簽名。醫(yī)師交接班本的交班記錄應(yīng)在交班前完成，臨床科室交班內(nèi)容應(yīng)包括新入院病人、手術(shù)病人、危重病人、值班期間的病人的情況或處理措施、死亡病人及其它需交待給接班醫(yī)師注意的情況。值班、交接班制度病歷中的交接班記錄：（1）原則上經(jīng)管醫(yī)師有變動(dòng)時(shí)應(yīng)有交接班記錄，接班醫(yī)師應(yīng)在探視過病人后再書寫接班記錄。（2）記錄內(nèi)容具體要求詳見《2003版福建省病歷書寫規(guī)范》第8頁(yè)至第9頁(yè)。（3）轉(zhuǎn)科記錄中也應(yīng)做好病人的交接記錄。臨床用血審核制度輸血申請(qǐng)由經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)病人病情提出，并仔細(xì)填寫輸血申請(qǐng)單，經(jīng)主治或以上職稱的醫(yī)師審簽后送交輸血科，備血超過1600ml的，需經(jīng)輸血科醫(yī)師會(huì)診，由科主任/主任/副主任醫(yī)師簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，方可備血

實(shí)行床前核對(duì)制度，必須由兩名醫(yī)務(wù)人員核對(duì)血液和患者情況后才行輸血。輸血病歷的規(guī)范要求首頁(yè)（正反面）輸血相關(guān)項(xiàng)目（HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、血型、輸血反應(yīng)、輸血品種）應(yīng)正確填寫，不得漏項(xiàng)，不得涂刮。出院小結(jié)應(yīng)記錄輸血相關(guān)內(nèi)容，如輸血品種、輸血量。輸血病歷的規(guī)范要求與輸血相關(guān)的各項(xiàng)記錄（入院記錄、首次病程、病程）應(yīng)認(rèn)真書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血品種、輸血量、輸血后效果評(píng)價(jià)及及有無輸血反應(yīng)等。病程記錄要重點(diǎn)體現(xiàn)輸血理由、目的輸血病歷的規(guī)范要求輸血醫(yī)囑應(yīng)按規(guī)范書寫：輸血品種和輸血量；并由有權(quán)限使用血制品的醫(yī)師簽名（主治醫(yī)師以上）。麻醉記錄單和手術(shù)記錄單中與輸血相關(guān)的內(nèi)容要一致、與醫(yī)囑中的血制品品種和數(shù)量要一致。輸血病歷的規(guī)范要求要有輸血指征相應(yīng)的血液檢驗(yàn)報(bào)告單：以血常規(guī)報(bào)告單為主。要有配血抗體篩查單、交叉配血單：交叉配血單上要有兩名醫(yī)護(hù)人員的簽名、核對(duì)時(shí)間；病歷中要體現(xiàn)血制品出庫(kù)半小時(shí)內(nèi)使用（護(hù)理記錄單需記錄輸血時(shí)間）。輸血病歷規(guī)范要求輸血同意書要填寫完整、正確，不得有漏項(xiàng)：（1）患者同一次住院期間多次需輸注同一種成份血時(shí)，可只在第一次輸血前簽署輸血治療知情同意書，但需向患者說明并注明以后輸同一成份血時(shí)，不再簽署輸血質(zhì)量同意書。輸注不同成份血時(shí)，應(yīng)重新簽署輸血治療同意書。（2）同意書中“輸血成分”要與醫(yī)囑相符、與實(shí)際使用的血制品相符，不得涂刮。（3）受血者家屬或監(jiān)護(hù)人簽名的輸血同意書，須注明關(guān)系；非患者本人簽署，一定要有委托書（特殊情況除外）。輸血病歷的規(guī)范要求手術(shù)結(jié)束但仍未完成的輸血治療，應(yīng)在病歷中如實(shí)記錄，尤其是麻醉記錄單、手術(shù)記錄單、護(hù)理的交接記錄。一次性輸血制品超過2000ml需履行審批手續(xù)，審批單原件留存于病歷，復(fù)印件留存輸血科。告知義務(wù)需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)向患者說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意,不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。告知義務(wù)的書面證據(jù)知情同意書、告知書。其他經(jīng)患方簽字認(rèn)可的病歷記載。只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿不出經(jīng)過患方簽字的上述書面證據(jù)，就足以認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未盡到“前款義務(wù)”，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)法定義務(wù)！患者的知情同意權(quán)。自我決定權(quán)——特別的人格權(quán)。不僅體現(xiàn)了健康權(quán)益，還體現(xiàn)了自我決定的人格利益和人格尊嚴(yán)。告知的內(nèi)容：病情、措施（包括有無替代方法）、風(fēng)險(xiǎn)。注意：侵入性操作、檢查同意書，如：胃鏡、腸鏡、纖維支氣管鏡、陰道鏡、膀胱鏡等。同意書×病歷！乙級(jí)病歷二、圍手術(shù)期管理手術(shù)安全核查制度衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)

《手術(shù)安全核查制度》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕41號(hào)二○一○年三月十七日

美國(guó)醫(yī)療十大離奇案件美國(guó)佛羅里達(dá)州坦帕市

外科醫(yī)生的行醫(yī)執(zhí)照被吊銷六個(gè)月，并被處于一萬美元罰款。

醫(yī)院賠償了90萬美元。而創(chuàng)下大禍的那位外科醫(yī)生也向患者賠償了25萬美元

好腿錯(cuò)誤切除

腦部被錯(cuò)誤開刀因手術(shù)部位錯(cuò)誤導(dǎo)致術(shù)后3周死亡美國(guó)羅得艾蘭醫(yī)院心臟血管繞道手術(shù)出現(xiàn)失誤

美國(guó)《周六夜現(xiàn)場(chǎng)》娛樂目前主持人達(dá)那－卡維（DanaCarvey）接受了心臟血管繞道手術(shù)，心臟手術(shù)治療繞開了出現(xiàn)病患的動(dòng)脈血管。受醫(yī)療事故影響，他不得不接受一次應(yīng)急手術(shù)治療，目的是清除威脅卡維生命的堵塞物。最終卡維獲得了750萬美元的醫(yī)療事故賠償切除手術(shù)中錯(cuò)誤地將健康腎摘除

美國(guó)明尼蘇達(dá)州帕克尼科萊特衛(wèi)理公會(huì)教徒醫(yī)院在對(duì)一名患者進(jìn)行腎切除手術(shù)中出現(xiàn)了嚴(yán)重的醫(yī)療事故，該患者的一個(gè)腎被認(rèn)為出現(xiàn)癌瘤，但在腎切除手術(shù)中卻不小心將正常的那個(gè)腎切除了

將睪丸錯(cuò)誤切除

西洛杉磯VA醫(yī)學(xué)中心索賠金20萬美元的天價(jià)睪丸將腎誤當(dāng)膽囊摘除錯(cuò)誤心臟移植（搞錯(cuò)血型）

導(dǎo)致少女死亡

北卡羅來納州達(dá)勒姆杜克大學(xué)醫(yī)院醒著手術(shù)導(dǎo)致患者萬分痛苦

術(shù)后2周自殺身亡

美國(guó)西弗吉尼亞洲西雅圖華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心

將牽引器遺忘患者腹內(nèi)

搞錯(cuò)對(duì)象的侵入性心臟電生理研究

(腦血管造影術(shù))紐約州康梅克市

生殖醫(yī)院錯(cuò)用施行人工受精

醫(yī)生誤切患者雙乳湘雅二醫(yī)院

男童右腳有病卻左腳挨刀

圍手術(shù)期管理患者身份識(shí)別制度手術(shù)部位確認(rèn)制度《手術(shù)病人確認(rèn)記錄單》手術(shù)病人交接制度《手術(shù)病人交接記錄單》手術(shù)安全核查制度《手術(shù)安全核查表》手術(shù)安全核查由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程麻醉實(shí)施前：

共同核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程手術(shù)開始前：共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告

手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程患者離開手術(shù)室前：

共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格三、處方書寫規(guī)范、管理

處方書寫規(guī)范、管理

處方管理辦法所稱處方，是指由注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)師）在診療活動(dòng)中為患者開具的、由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員（以下簡(jiǎn)稱藥師）審核、調(diào)配、核對(duì)（調(diào)劑），并作為患者用藥憑證的醫(yī)療文書。處方包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)病區(qū)用藥醫(yī)囑單。

處方管理的一般規(guī)定處方標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一規(guī)定，處方格式由省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門（以下簡(jiǎn)稱省級(jí)衛(wèi)生行政部門）統(tǒng)一制定，處方由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)和格式印制。

處方管理的一般規(guī)定處方具有：1、處方是藥劑調(diào)配發(fā)藥的書面憑據(jù)（技術(shù)）；2、處方是統(tǒng)計(jì)調(diào)劑工作量、藥品消耗量及經(jīng)濟(jì)金額等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)（經(jīng)濟(jì)）；3、處方是調(diào)查醫(yī)療用藥事故的原始依據(jù)（法律）。處方管理的一般規(guī)定——處方的內(nèi)容1.前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)，科別或病區(qū)和床位號(hào)、臨床診斷、開具日期等?？商砹刑厥庖蟮捻?xiàng)目。

麻醉藥品和第一類精神藥品處方還應(yīng)當(dāng)包括患者身份證明編號(hào)，代辦人姓名、身份證明編號(hào)。2、正文

以Rp或R（拉丁文Recipe“請(qǐng)取”的縮寫）標(biāo)示，分列藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。

處方管理的一般規(guī)定——處方的內(nèi)容3、后記醫(yī)師簽名或者加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配，核對(duì)、發(fā)藥藥師簽名或者加蓋專用簽章。

處方管理的一般規(guī)定——處方的內(nèi)容處方管理的一般規(guī)定——處方的種類麻醉藥品處方：淡紅色（麻）第一類精神藥品處方：淡紅色（精一）第二類精神藥品處方：白色（精二）急診處方：淡黃色兒科處方：淡綠色普通處方：白色并在處方右上角以文字注明。

處方管理的一般規(guī)定——處方書寫規(guī)則1、患者一般情況、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致。

2、每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟帯?/p>

3、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明修改日期。處方管理的一般規(guī)定——處方書寫規(guī)則4、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號(hào)；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。

5、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時(shí)要注明體重。處方管理的一般規(guī)定——處方書寫規(guī)則6、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏?，中藥飲片?yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方。

7、開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。

8、中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當(dāng)按照“君、臣、佐、使”的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品右上方，并加括號(hào)，如布包、先煎、后下等；對(duì)飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當(dāng)在藥品名稱之前寫明。處方管理的一般規(guī)定——處方書寫規(guī)則9、藥品用法用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明原因并再次簽名。

10、除特殊情況外，應(yīng)當(dāng)注明臨床診斷。

11、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢。

12、處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當(dāng)與院內(nèi)藥劑部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動(dòng)，否則應(yīng)當(dāng)重新登記留樣備案。處方權(quán)的獲得一、普通藥品處方權(quán)的獲得1、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。

2、經(jīng)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章后方有效。

處方權(quán)的獲得二、特殊藥品處方權(quán)的獲得醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，對(duì)本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格。處方權(quán)的獲得醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，方可在本機(jī)構(gòu)開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。

處方的時(shí)效性和限量原則（特殊藥品）1、處方開具當(dāng)日有效。特殊情況下需延長(zhǎng)有效期的，由開具處方的醫(yī)師注明有效期限，但有效期最長(zhǎng)不得超過3天。

2、處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對(duì)于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。麻精藥品管理1、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照衛(wèi)生部制定的麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，開具麻醉藥品、第一類精神藥品處方。2、門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的，首診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)親自診查患者，建立相應(yīng)的病歷，要求其簽署《知情同意書》。

麻精藥品管理病歷中應(yīng)當(dāng)留存下列材料復(fù)印件：

（一）二級(jí)以上醫(yī)院開具的診斷證明；

（二）患者戶籍簿、身份證或者其他相關(guān)有效身份證明文件；

（三）為患者代辦人員身份證明文件。

麻精藥品管理1、除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用。2、為門（急）診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。

麻精藥品管理第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈屩苿?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。

第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對(duì)于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當(dāng)延長(zhǎng)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。

麻精藥品管理1、為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每