DRGS病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷

病歷首頁數(shù)據(jù)與主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所DRGs課題組焦建軍2011.9北京市醫(yī)院管理研究所個人簡介副研究員北京醫(yī)科大學醫(yī)療系心臟外科臨床工作13年北大醫(yī)院病案統(tǒng)計編目室管理工作13年北京醫(yī)院協(xié)會病案管理委員會副主任委員北京市醫(yī)院管理研究所DRGs項目組專家聯(lián)系電話京市醫(yī)院管理研究所前言DRGs分組對于疾病主要診斷的選擇要求很高，因為在DRGs分組中，主要診斷是分組的最基礎數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結果，繼而對醫(yī)院績效評估造成很大影響同時手術、操作也會影響到DRGs分組診療信息是通過疾病分類和手術操作分類（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù)

北京市醫(yī)院管理研究所規(guī)范住院病案首頁填報工作北京市醫(yī)院管理研究所北京經(jīng)驗介紹

《關于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知》要求：根據(jù)北京市衛(wèi)生局京衛(wèi)醫(yī)字［2007］17號《關于規(guī)范住院病案首頁填報工作的通知》的相關要求，按照ICD-10臨床版及ICD-9臨床版中的規(guī)范名稱填寫病案首頁上出院診斷名稱及手術、操作名稱。正確選擇主要診斷。正確全面填寫其它診斷欄目。使用規(guī)范的診斷名稱填寫診斷診斷依據(jù)充分主要手術、操作選擇一般手術、操作的填寫規(guī)范、全面、準確填寫病案首頁全部項目北京市醫(yī)院管理研究所MQI.26.2.4[達到“B/A”級]除C級外要求外，病案首頁中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術操作選擇應符合衛(wèi)生部與國際疾病分類規(guī)定的要求，體現(xiàn)衛(wèi)生部臨床路徑的要求。病案首頁中的診斷必須有診斷依據(jù)，在病程、檢查化驗報告中獲得支持病程記錄或檢查化驗報告所獲得的診斷應當在病案首頁中體現(xiàn)，避免漏診。對出現(xiàn)各種手術與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應必須逐一單獨列出，無遺漏。科室要按照制度和流程落進行檢查、并記錄（問題與缺陷）職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并記錄（問題與缺陷）北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填

手術及操作項目漏填漏項

診斷及手術操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科代碼漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內容的三個部分及常見問題：病人的基本情況：或稱為病人的基本信息。

醫(yī)療信息：主要為診斷及手術操作。重要的統(tǒng)計和管理信息：主要為財務數(shù)據(jù)及管理項目指標北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁內容的三個部分及常見問題1漏項缺項填寫不準確2主要診斷的準確選擇其他診斷漏填

手術及操作項目漏填漏項

診斷及手術操作的正確編碼3醫(yī)師簽名、科室及亞科漏項、缺項、填寫不準確其它管理項目漏填、不準確等北京市醫(yī)院管理研究所首頁數(shù)據(jù)信息的生成首頁數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)信息上報編碼患者基本信息統(tǒng)計管理信息診斷手術操作北京市醫(yī)院管理研究所填報病案首頁涉及的部門人員：臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術操作等）相關醫(yī)務工作人員：患者基本信息，財務信息等編碼員：ICD-10臨床版、ICD-9臨床版計算機程序：開發(fā)商、信息中心北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷及主要手術、操作選擇

其他診斷及手術、操作填全對于醫(yī)師的要求：北京市醫(yī)院管理研究所對于編碼員的要求（Translator,翻譯）主要診斷及主要手術、操作的判定對于醫(yī)師書寫的診斷及手術、操作的正確理解豐富的編碼知識、經(jīng)驗了解相關的臨床知識，通讀病歷

（疾病分類和手術操作分類是DRGs分組的主要依據(jù)

）北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁診療項目填寫指南北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁主要診療項目診斷： 1、主要診斷 2、其它診斷 3、醫(yī)院感染 4、病理診斷手術、操作： 1、主要手術、操作 2、其它手術、操作北京市醫(yī)院管理研究所病案首頁其它診療項目出院情況：治愈、好轉、未愈、死亡、其它北京病案首頁附頁使用離院方式：轉院、非醫(yī)囑離院、轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構、回常駐地、死亡手術、操作方面：手術、操作日期；手術、操作醫(yī)師；麻醉方式；切口愈合等級；麻醉醫(yī)師北京市醫(yī)院管理研究所出院診斷的概念出院診斷：患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉歸以及門急診診斷、入院診斷、手術前后診斷、病理診斷、院內感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫住院病案首頁出院診斷時要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則北京市醫(yī)院管理研究所1、主要診斷的概念主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。

Thediagnosisestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningthepatient‘sepisodeofcareinhospital.選自澳大利亞《國家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典》Thatconditionestablishedafterstudytobechieflyresponsibleforoccasioningtheadmissionofthepatienttothehospitalforcare.選自美國AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準的《2011美國ICD-10編碼和報告官方指南》

北京市醫(yī)院管理研究所患者一次住院只能有一個主要診斷。

北京市醫(yī)院管理研究所2、主要診斷一般應該是：

對患者健康危害最大

1消耗醫(yī)療資源最多

2住院時間最長

3北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例： 發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則4、一般情況下，有手術治療的患者的主要診斷要與主要手術治療的疾病相一致。舉例： 膽囊切除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎 房間隔缺損修補術-先天性房間隔缺損

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則5、急診手術術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則6、擇期手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應作為其它診斷填寫，而不應做為主要診斷。舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，術前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進行PCI治療，出院時應考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷。舉例： 膽囊結石伴慢性膽囊炎，準備行腹腔鏡下膽囊切除術，患者家屬決定暫不接受手術，出院時仍應考慮膽囊結石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其它診斷寫明因病人家屬決定而未進行操作。（如果醫(yī)師首頁未填，編碼員應翻閱病歷查找未做手術原因，并編碼Z53）北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則9、當癥狀、體征和不確定情況有相關的明確診斷時，ICD-10臨床版18章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷。舉例： 蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎 發(fā)熱-紅斑狼瘡北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關聯(lián)的情況（如：疾病在同一個ICD-10-臨床版章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，每一個都可以做為主要診斷。（參照2）舉例：

先天性二尖瓣裂、先天性主動脈瓣脫垂同在Q23主動脈瓣和二尖瓣先天畸形中。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準，其它的編碼指南無法提供參考時，任何一個均可做為主要診斷。（參照2）舉例：

診斷： 操作： 充血性心臟病 潰瘍清瘡術 慢性足部潰瘍 潰瘍每天大換藥 慢性氣道阻塞 糖尿病

醫(yī)師應根據(jù)臨床情況提供主要診斷北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷。舉例： 膽囊息肉？ 膽囊肉芽腫？ 膽囊惡性腫瘤？北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則13、當有對比診斷后的臨床癥狀時，優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼。舉例： 臨床診斷： 結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？ 缺鐵性貧血 主要診斷： 缺鐵性貧血 其它診斷： 結腸憩室炎？ 潰瘍性結腸炎？

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則14、當住院是為了治療手術和其它治療的并發(fā)癥時，該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥。舉例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術后（Z98.8108） 胃腸道術后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。（這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似。）舉例：

急性膽囊炎？ 按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應的檢查、檢驗和治療）

北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑴留觀后入院：

當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題。舉例： 患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血I85.001）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則16、從留觀室入院：⑵從門診術后觀察室入院： 當患者門診術后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷。舉例： 拔牙術-監(jiān)測心臟情況 頸部淋巴結活組織檢查-監(jiān)測出血情況北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例： 鎖骨上淋巴結活組織檢查-術后出血、氣胸北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術的原因為主要診斷。舉例： 頸部淋巴結活組織檢查-頸部淋巴結繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴結炎……北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術室接受手術，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑶如果住院的原因是與門診手術無關的另外原因，這個另外原因為主要診斷。舉例： 白內障摘除術-膽囊結石伴慢性膽囊炎北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。舉例： 頭部和頸部三度燒傷 胸壁二度燒傷 上肢一度燒傷北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷。舉例： 主要診斷：脾破裂 其它診斷：小腸破裂 骨盆骨折北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應寫入其它診斷。舉例：

可卡因過量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（T40.501） 其它診斷：昏迷（R40.201） 可卡因依賴綜合征（F14.201)北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。舉例1： 臨床診斷： 宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克 DIC 主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內孕G1P1手術產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內凝血北京市醫(yī)院管理研究所主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的