AEFI的發(fā)生原因及處理(河南培訓)

1AEFI的發(fā)生原因及處理四川省疾病預防控制中心免規(guī)所王進2014年5月成都內容提要疫苗及AEFI的概念AEFI的發(fā)生原因常用疫苗AEFI幾種罕見嚴重AEFI介紹常見AEFI的處置原則疫苗及AEFI的概念疫苗及AEFI的概念現(xiàn)代疫苗的概念：

疫苗是針對疾病的致病原或其蛋白（多肽，肽）、多糖或核酸，以單一實體或通過載體經(jīng)免疫接種進入機體后，能誘導機體產生特異的體液和細胞免疫，從而使機體獲得預防該病的免疫力的一種生物制劑。

疫苗及AEFI的概念疫苗分類

按疫苗的性質劃分：

減毒活疫苗和滅活疫苗（組分疫苗、重組基因工程疫苗、合成疫苗）按劑型劃分：液體疫苗、凍干疫苗按成分劃分：單價疫苗、多聯(lián)多價疫苗按使用方法劃分：注射疫苗、劃痕疫苗、口服疫苗和噴霧疫苗按是否含吸附劑劃分：吸附劑疫苗、非吸附劑疫苗按條例分：第一類疫苗和第二類疫苗1980年全球消滅天花全球實施消滅脊灰1988:WHO提出2000年全球消滅脊灰疫苗及AEFI的概念隨著疫苗針對疾病大幅度的下降，公眾對疫苗的關注熱點也會發(fā)生變化一是對接種疫苗的熱情下降（必要性）；二是對接種疫苗后的反應更加重視（安全性）；其結果必將導致疫苗接種率的下降、針對傳染病的回升。接種、疾病與異常反應之間的關系接種率異常反應發(fā)病疾病暴發(fā)停止使用疫苗①疫苗前期②接種率升高③可信性下降④可信性恢復⑤疾病消滅預防接種逐步完善→ChenRT等提供,《疫苗》1994;12:542-50疫苗可預防的疾病仍存在威脅每年約有800萬以上的兒童和成年人死于正在開發(fā)中的疫苗可以預防的疾病兒童肺炎球菌性肺炎:120萬輪狀病毒腹瀉:60萬其它腹瀉病:200萬急性呼吸道病毒感染:40萬瘧疾:200萬HIV/AIDS:230萬11疫苗種類和接種劑次的不斷增加中國2005-2013年AEFI報告例數(shù)和報告縣比例資料來源：中國CDC10省試點監(jiān)測4期培訓WHO/NRA評估AEFI直報系統(tǒng)12期培訓H1N1接種2期培訓麻疹強化免疫全國AEFI監(jiān)測方案7期培訓WHO/NRA評估5縣強化監(jiān)測點1期培訓3期培訓5期培訓國家NIP檢查1期培訓AEFI定義疑似預防接種異常反應（AdverseEventFollowingImmunization，簡稱AEFI）AEFI《監(jiān)測方案》定義：是指在預防接種后發(fā)生的懷疑與預防接種有關的反應或事件。

AEFI的發(fā)生原因AEFI的發(fā)生原因疫苗本身的因素疫苗使用方面的因素個體因素其他因素疫苗本身的因素-疫苗抗原本身可能是致敏原活疫苗有一定毒力，接種類似人工輕度感染麻疹疫苗：發(fā)熱和輕型皮疹(5-10%)風疹疫苗：關節(jié)痛流感全病毒疫苗：發(fā)熱和輕度類似流感癥狀腮腺炎疫苗：腮腺炎樣疾患、腦膜炎（Urabe株）BCG：淋巴結炎疫苗均勻度較差，反應增加均勻度差：在生產過程中，如果菌團研磨不均勻，含菌數(shù)多少不一，均勻度較差，接種后的局部反應也隨之增多。如卡介苗菌團研磨不均勻，含菌數(shù)多少不一，接種局部反應、淋巴結腫大或化膿增多疫苗本身的因素-非特異性蛋白疫苗的純度非特異性蛋白抗原成分致敏神經(jīng)系統(tǒng)損害早期抗血清、疫苗不純，非特異性蛋白多過敏反應較多，癥狀重純化疫苗過敏反應少，癥狀輕DTaP、HepB、JE、MenA/AC、Hib、肺炎23等疫苗本身的因素-內毒素內毒素百日咳、傷寒、流感、腦膜炎疫苗致熱、血壓下降、WBC增高百日咳疫苗內毒素致敏、低血糖神經(jīng)系統(tǒng)合并癥疫苗本身的因素-生產工藝培養(yǎng)基的殘留物早期羊腦組織培養(yǎng)的山浦氏狂犬病疫苗，引起變態(tài)反應性腦脊髓炎等嚴重反應地鼠腎原代細胞組織培養(yǎng)的狂犬病疫苗，神經(jīng)系統(tǒng)反應極為罕見。雞胚培養(yǎng)疫苗(卵蛋白)：麻疹、腮腺炎和流感等疫苗培養(yǎng)液中的殘留物組織培養(yǎng)疫苗(小牛血清、細胞碎片)用于控制污染的新霉素、青霉素、慶大霉素、鏈霉素等血液原料的潛在危險白蛋白疫苗本身的因素-附加物（1）防腐劑苯酚與菌體蛋白結合不牢固而容易析出刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)胃腸道痙攣而發(fā)生嘔吐、腹痛、腹瀉等硫柳汞引起遲發(fā)型變態(tài)反應高劑量有神經(jīng)毒性疫苗本身的因素-附加物（2）佐劑（吸附劑）氫氧化鋁增加人體IgE抗體的產生，增加人體致敏程度局部注射后的疼痛和觸痛濃度高或未搖勻,刺激結締組織增生每人次劑量不超過0.5mg其他佐劑：油包水佐劑(弗氏不完全佐劑、花生油)、親脂性化合物(皂素)、脂質體(膽固醇+磷脂)等疫苗本身的因素-附加物（3）穩(wěn)定劑-明膠來源于牛、豬等動物的皮、骨、腱與韌帶中的膠原,分為牛源明膠和豬源明膠，牛源明膠速發(fā)型(IgE抗體)非速發(fā)型過敏反應(細胞免疫)病毒性活疫苗（麻疹、水痘、乙腦等）含有明膠全身性蕁麻疹、血管性水腫，喉頭水腫、喘鳴、過敏性體克等過敏反應山梨醇、牛奶、糖疫苗本身的因素-外源性因子污染疫苗生產所用的原料如動物器官、組織、動物血清、酶制劑等，可能帶有野病毒株、支原體和其他潛在的致病因子等。脊灰病毒采用猴腎細胞培養(yǎng)，而猴病毒大都作為潛在因子存在于猴體動物血清可能含有噬菌體，可侵噬細菌產生毒素，還可能導致人體細胞的改變。疫苗本身的因素-制造時的差錯疫苗在滅活過程中未將病原體殺死，接種到人體后將引起嚴重的事故用錯毒種毒性逆轉,某些類毒素制劑存在微量毒性逆轉現(xiàn)象毒力返祖,活疫苗理論上存在毒力返祖污染雜菌和致病菌疫苗使用方面的因素（1）接種對象選擇不當

如成人使用兒童型DT，孕婦使用風疹疫苗、年老體弱或重度衰弱的人，不主張接種各種疫苗，否則易發(fā)生暈厥，或因接種引起其他原有疾病發(fā)生。接種部位和接種途徑錯誤

如BCG注入皮下；吸附DPT注射過淺禁忌癥掌握不嚴長期禁忌：先天性免疫功能缺陷，對疫苗成分過敏等臨時禁忌：處于某種疾病的急性期、正在使用免疫抑制劑

疫苗使用方面的因素（2）接種劑量錯誤

超劑量接種（包括一次劑量超量和反復多次接種）增加了抗原含量和其他賦形劑而引起異常反應低劑量接種可能造成免疫失敗

誤種如將BCG誤作乙肝疫苗給新生兒注射不安全注射注射器反復使用，造成膿腫、乙肝、丙肝使用不合格注射器、消毒不嚴造成接種后感染注射技術不當致創(chuàng)傷性麻痹使用中未檢查或使用中未充分搖勻疫苗安瓶破裂、污染、凍結或受高熱疫苗使用前未充分搖勻，特別是含吸附劑的疫苗疫苗使用方面的因素（3）誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液疫苗用錯誤的稀釋液溶解可引起局部反應誤用藥物代替疫苗或稀釋液可引起藥物反應疫苗運輸或儲存不當疫苗在運輸或保管中受高熱或凍結的影響，也可引起不良反應的發(fā)生曝曬在陽光下時間過長可使疫苗變性，不但使用效果極差，而且會加重反應個體因素（1）健康狀況機體處于生理或病理較差的健康狀況。個體間對接種反應的耐受性差異重度營養(yǎng)不良、經(jīng)常低熱、消耗性疾病的恢復期：加重反應體質過度衰弱、疲勞等：暈厥消化功能差兒童口服脊灰疫苗：胃腸道癥狀過敏體質對多種物質過敏，如雞蛋，抗生素個體因素（2）免疫功能不全原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者、免疫功能衰退者，在接種活疫苗后易發(fā)生異常反應輕度局部感染：如卡介苗與病毒血癥有關的輕度全身性感染：如麻疹疫苗、水痘疫苗等正常個體感染后常有低熱、皮疹、淋巴結腫大及其他輕度癥狀，通常呈自限性。原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷者，對病原性很弱的微生物缺乏抵抗力，常引起嚴重或持續(xù)感染，甚而致死。精神因素對打針特別緊張、害怕

其他因素藥物影響：如長期使用免疫抑制劑接種時間和季節(jié)：接近中午或晚餐的時間；疾病流行季節(jié)其他：劇烈勞動或運動、睡眠不足、接種環(huán)境等其它影響疫苗接種安全性的因素疫苗接種安全性疫苗本質因素疫苗使用因素個體因素接種對象不當禁忌癥掌握不嚴接種部位途徑不正確接種劑量、劑次過多誤用與劑型不符的疫苗或稀釋液疫苗運輸儲存不當使用時未檢查或搖勻不安全注射健康狀況過敏體質免疫功能不全精神因素疫苗毒株疫苗純度與均勻度疫苗生產工藝疫苗中的附加物污染外源性性因子疫苗制造中的差錯藥物32常用疫苗AEFI一般反應發(fā)生率資料來源：WHO/AEF監(jiān)測指南，1999異常反應發(fā)生率資料來源：WHO/AEF監(jiān)測指南，199935BCG引起的異常反應結核性冷膿腫：皮內注射的量過多、注射途徑錯誤(如將其作皮下或肌肉注射)瘢痕疙瘩淋巴結炎BCG骨髓炎全身播散性BCG感染

36BCG引起的異常反應BCG的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）AEFI例數(shù)%局部膿腫2221.0局部硬結1615.2淋巴結炎1514.3全身播散性卡介苗感染76.7過敏性皮疹43.8銀屑病43.8瘢痕疙瘩32.9維生素K缺乏（顱內出血）32.9川崎病21.9肺結核21.9骨髓炎21.9皮膚結核21.9皮損21.9血小板減少性紫癜21.9其他1312.4不詳65.7合計105100.0DTP常見的AEFI局部硬結和無菌性膿腫血管神經(jīng)性水腫過敏性皮疹過敏性休克DTP/DT/TT的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）AEFIDTPDTDVTT合計無菌性膿腫27

1

28過敏性皮疹13

11327血管性水腫1531

19過敏性休克3

912局部膿腫6

6過敏性紫癜22

4其它過敏反應3

14熱性驚厥4

4血小板減少性紫癜4

4抽搐3

3其他過敏反應3

3猝死2

2紅腫浸潤-中反應1

12剝脫性皮炎1

1持續(xù)性不可撫慰性尖叫1

1癲癇1

1惡心、嘔吐、腹瀉、食欲不振1

1肺炎支氣管炎1

1過敏性休克；癲癇

11過敏性紫癜性腎炎1

1紅皮病1

1紅腫浸潤-強反應1

1紅腫浸潤-弱反應1

1類中毒反應1

1淋巴結炎1

1腦病1

1溶血性貧血1

1手足口病

1

1死因不明1

1血尿1

1血友病1

1銀屑病

1

1嬰兒猝死綜合征1

1預防接種的“特異質"反應1

1重癥哮喘

11合計1047326140OPV常見的AEFI極個別兒童服后有輕度發(fā)熱和腹瀉偶見過敏性皮疹罕見過敏性休克VAPP常見的事故：為兒童自己拿疫苗當糖服食(Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型安全系數(shù)1/380萬)41OPV引起的相關病例Men的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）AEFIMenMenAMenAC合計過敏性皮疹2237過敏性休克

224過敏性紫癜43815其他過敏反應

2

2血管性水腫

22血小板減少性紫癜

1

1癔癥

1

1腦炎

1

1癲癇

1

1熱性驚厥

22剝脫性皮炎

1

1感染性腹瀉

1

1過敏性紫癜并紫癜性腎炎

1

1急性播散性腦脊髓炎1

1急性脊髓炎

1

1急性胃腸炎

11流行性腦脊髓膜炎

1

1毛母質瘤

1

1神經(jīng)性水腫

1

1雙下肢出血點

11脫髓鞘疾病

11熊貓眼樣皮炎1

1血清病樣反應

11再生障礙性貧血1

1支氣管肺炎1

1中毒性痢疾

11合計10202252JE的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）AEFIJE%過敏性皮疹3242.7過敏性休克912.0過敏性紫癜56.7其他過敏反應11.3血管性水腫912.0血小板減少性紫癜22.7癔癥11.3癲癇11.3高熱22.7喉頭水腫22.7局部膿腫22.7發(fā)熱11.3急性播散性脊髓炎11.3急性溶血性貧血，溶血性黃疸，肝功能損傷11.3急性腎衰竭11.3流行性出血熱11.3腎綜合征出血熱及多臟器功能衰竭11.3死亡11.3速發(fā)型變態(tài)反應11.3暈厥11.3合計75100MV常見的AEFI全身反應蕁麻疹過敏性紫癜過敏性休克含MV的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）HepA、HepB的AEFI

（2000-2007年文獻個案報道統(tǒng)計）幾種罕見嚴重AEFI介紹過敏性休克－病因與發(fā)病機理過敏體質者接種疫苗含有致敏原如卵蛋白、小牛血清Ⅰ型變態(tài)反應導致嚴重的周圍循環(huán)衰竭過敏性休克－臨床特點發(fā)生間隔接種數(shù)分鐘至30分鐘內發(fā)生(個別1～2小時)臨床表現(xiàn)全身發(fā)癢→局部或全身廣泛性紅疹或蕁麻疹、水腫等→胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等→喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣→四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等→救治不當可致死亡I型超敏反應—過敏休克與暈厥的區(qū)別臨床表現(xiàn)暈厥過敏反應發(fā)病時間通常在注射時或注射后不久通常稍遲，在注射后5～30分鐘。皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕粘潮紅、腫起及發(fā)癢皮疹；眼面浮腫；全身性皮疹呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響的呼吸（喘鳴）心血管心動過緩心動過速

一過性低血壓低血壓胃腸道惡心/嘔吐腹部痛性痙攣神經(jīng)一過性意識喪失，俯臥時應答良好意識喪失，俯臥時幾無應答案例：接種凍干麻疹疫苗致過敏性休克患兒張某，女，11月齡，常規(guī)接種凍干麻疹疫苗0.2ml，約10min患兒出現(xiàn)面色蒼白，口唇發(fā)紺，呼吸急促，煩燥不安。體檢發(fā)現(xiàn)患兒神志不清，面、頸部及軀干四肢均有蕁麻疹。心率144次/分，呼吸36次/分。印象：早期過敏性休克。立即讓患兒平臥，并即刻皮下注射氟美松2mg、靜注10％葡萄糖酸鈣lOml未見好轉，加葡萄糖粉20g，以開水沖取。10min后又于皮下注射非那根8mg，1/2h后患兒癥狀緩解。觀察1h后，帶2天量撲爾敏、維生素C、葡萄糖酸鈣護送回家。當天和次日各訪視3次，病情逐漸好轉，48h后患兒完全恢復健康。致敏原食物、藥物、微生物、蟲咬等接種可能是誘發(fā)因素Ⅱ型變態(tài)反應導致血管通透性增加和血小板破壞過敏性紫癜(HSP)－病因與發(fā)生機理前1-3周可有上感史接種疫苗后1～7天起病急接種部位發(fā)生紫癜病理改變，以全身性小血管炎為主臨床表現(xiàn)皮膚紫癜：首發(fā)癥狀消化道癥狀關節(jié)炎腎臟損害HSP-臨床特點兒童多發(fā)年齡：平均6歲，75%＜8歲，90%＜10歲性別：1.09-1.8：1

地區(qū)差異捷克：兒童發(fā)生率10.2/10萬臺灣：17歲以下兒童年發(fā)生率12.9/10萬英國：17歲以下兒童年發(fā)生率為20.4/10萬亞裔24.0/10萬、黑人.2/10萬、白人17.8/10萬全年均發(fā)生，春秋冬季多，夏季少聚集或流行罕見HSP-流行病學特點中國<15歲兒童HSP基礎發(fā)病率56案例:紫癜性腎炎病例，男性，11歲，2001年3月15日上午在學校于上臂三角肌附著處外側經(jīng)消毒后皮下接種凍干MV0.2m1。下午出現(xiàn)高熱(39.8℃)，村衛(wèi)生室給予小諾霉素、病毒靈、安比、地塞米松等治療3月16日下午村醫(yī)發(fā)現(xiàn)雙下肢出現(xiàn)散在出血點，即給予抗過敏藥物治療。3月18日晚癥狀加重，出血點擴大到臀部，村衛(wèi)生室又按“敗血癥”給予治療，患者病情未見好轉。3月19日上午轉至鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，按過敏性紫癜治療，病情略有穩(wěn)定。3月20日下午出現(xiàn)上肢疼痛，嘔吐物中有血絲，癥狀又有所加重。3月21日轉至縣中醫(yī)院，以過敏性紫癜收入醫(yī)院治療。查體:體溫、血壓正常，神志清，雙下肢皮膚可見對稱紫紅色斑丘疹，兩肺呼吸音粗，心率122次/分鐘，律齊，腹平軟，無壓痛。血常規(guī):白細胞11.7x109/L，中性粒細胞0.686，血小板計數(shù)292×109/L.3月22日病人出現(xiàn)大便帶血，呈現(xiàn)鮮紅色。3月24日大便呈黑紅色，小便帶血，尿常規(guī):蛋白+++，紅細胞++，加用止血敏、止血芳酸等止血藥物治療，并禁食補充能量。3月26日轉市兒童醫(yī)院治療，經(jīng)腎活檢，診斷為紫癜性腎炎，重度系膜增殖性腎小球腎炎。經(jīng)抗感染、抗過敏及激素治療，患者逐漸好轉出院。機制1:疫苗成分作為半抗原進入機體→與血細胞結合而成全抗原刺激機體產生相應抗體→在補體參與下使血細胞破壞，出現(xiàn)血小板減少，凝血異常機制2：病人血漿中存在抗血小板抗體→與血小板膜發(fā)生交叉反應，使血小板受到非特異損傷或與相應抗原結合形成免疫復合物，導致血小板破壞或與其相應抗原結合，導致血小板被單核巨噬細胞破壞血小板減少性紫癜(TP)－發(fā)病機理發(fā)生間隔疫苗接種后2周臨床表現(xiàn)皮膚粘膜廣泛出血：皮膚瘀點或瘀斑；牙齦出血，鼻衄內臟出血：少見，消化道、泌尿道或顱內出血；重者貧血或失血性休克血小板在50×109以下TP－臨床特點中國<15歲兒童TP基礎發(fā)病率服苗者VAPP服用活疫苗(多見于首劑服苗)后4～35天內發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標本只分離到脊灰疫苗株病毒疫苗相關麻痹型脊灰(VAPP)報道文獻VAPP發(fā)生率首劑服苗VAPP發(fā)生率北京（1989-2002）1.59/100萬劑13.18/100萬劑甘肅（1996-2000）0.27/100萬劑1.62/100萬劑甘肅（2001-2003）0.87/100萬劑0.98/100萬劑江蘇（1993-2000）

0.15/100萬劑1.19/100萬劑深圳（1994-2001）0.90/100萬劑4.09/100萬劑陜西（1999-2002）0.32/100萬劑-VAPP-發(fā)生率外部因素空腸彎曲菌（CJ）病毒：CMV、EBV、HBV、HIV支原體：MP疫苗接種內部因素人類主要組織相容性抗原（HLA）過度勞累格林巴利綜合征(GBS)－發(fā)病原因發(fā)病機制不明通常認為系細胞免疫、體液免疫共同參與的遲發(fā)性過敏的自身免疫性疾病分子模擬學說病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似→機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別→產生自身免疫性T細胞和自身抗體→對周圍神經(jīng)組分發(fā)生免疫應答，導致髓鞘脫失GBS－發(fā)病機制病前1-4周感染病史突然劇烈神經(jīng)根疼痛頸、肩、腰和下肢為多急性進行性對稱性肢體軟癱主觀感覺障礙腱反射減弱或消失GBS－臨床特點通常年發(fā)生率為0.4-4/10萬多數(shù)研究報道每年GBS發(fā)生率1-2/10萬個別研究報道5-14歲0.1/10萬，10-19歲0.62/10萬成人更常見，發(fā)生率隨年齡增加而上升，＞75歲發(fā)生率高達4/10萬男性多于女性GBS－流行病學中國<15歲兒童GBS報告發(fā)病率美國1976年的豬流感（全病毒）疫苗與GBS增加有關聯(lián)接種疫苗GBS發(fā)生率（超過基礎發(fā)病率）近10/100萬此后流感疫苗（不同于全病毒疫苗）與GBS的關系不肯定流感疫苗與GBS的關系研究急性播散性腦脊髓炎(ADEM)－病因感染因素麻疹、流行性腮腺炎、甲型或乙型流感、洛杉磯斑疹熱、甲型或乙型肝炎單純皰疹、人類皰疹病毒-6、水痘、風疹、牛痘、EB病毒、巨細胞病毒、支原體、衣原體、軍團菌屬、彎曲菌核鏈球菌感染疫苗接種乙腦、黃熱病、麻疹、流感、天花、炭疽疫苗等但唯一經(jīng)流行病學及病理學證實的事件只有接種狂犬疫苗（羊/鼠腦制成），而使用新工藝制造的狂犬疫苗（Vero細胞）后已不再存在類似關聯(lián)ADEM－發(fā)病機制病因機制不明通常認為系T細胞介導的自身免疫性疾病分子模擬學說病原體某些組分與周圍神經(jīng)組分相似→機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別→產