膀胱癌圍手術(shù)期護(hù)理2016.7

一例膀胱全切除+回腸代膀胱患者

圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、了解膀胱癌相關(guān)疾病知識2、掌握膀胱癌圍手術(shù)期護(hù)理3、掌握尿路造口的護(hù)理患者信息

床號：3床姓名：陶有俊性別：男年齡：70歲入院時間：2016.6.20住院號：201621120職業(yè)：農(nóng)民婚姻：已婚文化程度：小學(xué)入院診斷：血尿、膀胱腫物手術(shù)史：右側(cè)腹股溝疝術(shù)后3年既往史：小腦萎縮藥物過敏史：頭孢呋辛鈉家族史：無

輔助檢查6月20日B超示：BPH,膀胱內(nèi)低回聲團(tuán)塊（左側(cè)大小約1.9×1.5cm，右側(cè)1.5×0.9cm）膽囊結(jié)石（膽囊頸部探及一枚強(qiáng)回聲團(tuán)伴影，大小1.0×0.6cm）6月21日心超示:主動脈擴(kuò)張硬化，提示左室舒張松弛功能下降。胸片示：左側(cè)胸膜增厚

6月22日MRI示：膀胱左前壁占位（大小約21*18mm)，右側(cè)部局限性增厚，兩側(cè)精囊未見異常信號，盆腔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)，考慮膀胱癌可能,BPH6月30日病理診斷:浸潤性尿路細(xì)胞乳頭狀癌7月18日病理診斷：膀胱尿路上皮細(xì)胞癌病史匯報

患者系出現(xiàn)肉眼血尿2月伴加重1天入院，完善各項檢查后，手術(shù)指征明確，患者于2016-6-24在全麻下行TUR-BT術(shù)，6月30日病理診斷:浸潤性尿路細(xì)胞乳頭狀癌，高級別。7-11再次在全麻下行根治性全膀胱切除+回腸代膀胱術(shù)，因手術(shù)時間長，出血較多（約3000ml），術(shù)中靜脈輸入O型懸浮紅細(xì)胞7u,術(shù)畢轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療,生命體征平穩(wěn)后于7-12轉(zhuǎn)回我科。遵醫(yī)囑給予抗炎、補(bǔ)液、止血、護(hù)胃、補(bǔ)充血容量對癥治療，術(shù)后攜帶左右盆腔引流各一根，輸尿管支架、回腸代膀胱造瘺管納入回腸集尿袋引流?，F(xiàn)患者術(shù)后8天，未發(fā)生尿瘺、腸梗阻、大出血等并發(fā)癥，各引流管通暢，回腸代膀胱接造口袋引流出黃色尿液?；颊攥F(xiàn)Morse評分45分，自理能力評分55分，Braden評分16分。管道滑脫危險因子評分8分。實(shí)驗(yàn)室檢查引流液顏色量收縮壓：92-146mmHg,舒張壓：56-90mmHg體溫：36.0-38.4℃（7.14至今體溫正常）。術(shù)后生命體征波動范圍目前治療藥物護(hù)理查體流程圖

護(hù)士準(zhǔn)備

著裝整齊.洗手治療盤內(nèi)放體溫表，聽診器血壓計，皮尺用物準(zhǔn)備彎盤，棉簽，手消劑

室溫22~24℃，另備記錄單，筆環(huán)境準(zhǔn)備注意關(guān)閉門窗，并

平臥，安靜狀態(tài)，合作

病人準(zhǔn)備

1.生命體征檢查

2.專科體檢

2

體檢準(zhǔn)備

3.管道檢查

4.4.康復(fù)指導(dǎo)及出院宣教現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題

1.留置引流管護(hù)理2.排尿形態(tài)改變3.營養(yǎng)失調(diào)4.自理能力下降5.下肢血栓形成危險6.術(shù)后康復(fù)知識缺乏7.11P1：留置引流管護(hù)理（左右盆腔引流管、回腸代膀胱引流管）I:1.告知引流管的目的及注意事項;

2.各引流分別做好標(biāo)識，準(zhǔn)確記錄各管引流液色質(zhì)量;

3.妥善固定各引流管,防止扭曲、折疊、受壓，定時擠壓引流管，保持引流管通暢；4.班班交接引流管。7.18O1今日拔除左側(cè)盆腔引流管，現(xiàn)管道滑脫危險因子評分8分。

護(hù)理問題：7.11P2：排尿形態(tài)改變（回腸代膀胱造口）I:1觀察患者皮膚造口處血運(yùn)情況

2.觀察引流液顏色量

3.定期更換造口袋，防止?jié)B漏，加強(qiáng)造口處皮膚護(hù)理；

4.及時傾倒引流液；5.加強(qiáng)宣教，教會患者及家屬正確更換造口袋。7.15

P3營養(yǎng)失調(diào):（血白蛋白27.4g/LHB79g/L)I1.制定飲食計劃，設(shè)定合理的膳食結(jié)構(gòu)2.鼓勵患者少食多餐

3.加強(qiáng)患者營養(yǎng)供給4.盡量選擇適合患者口味的食物。5.定期遵醫(yī)囑檢查患者生化指標(biāo)。

6適當(dāng)活動增加食欲。.7.11P4：自理能力下降（自理能力評分10分）I:1、囑其留陪護(hù)一人2、呼叫器放于易拿易取處3、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理4、加強(qiáng)巡視、嚴(yán)格交接班5、鼓勵患者下床活動、逐漸恢復(fù)自理.7.18O4：現(xiàn)自理能力評分55分7.13P5下肢血栓形成危險

（D-聚體2.34mg/l）I：1.觀察患者下肢有無疼痛、腫脹

2.囑患者適當(dāng)活動

3.囑患者家屬予以下肢按摩

4.遵醫(yī)囑給予抗凝藥物應(yīng)用7.15P6術(shù)后康復(fù)知識缺乏I：1.囑患者每日適量飲水，飲水量2000-3000ml。2.進(jìn)清淡易消化飲食，忌食辛辣刺激食物。3.保持造口處皮膚清潔，觀察造口血運(yùn)情況

4.可下床活動，注意休息，勞逸結(jié)合。5.加強(qiáng)心理護(hù)理，與患者及時溝通，保持其心情愉悅，注意保護(hù)性醫(yī)療。

膀胱的生理解剖膀胱為錐體形囊狀肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成年人膀胱位于骨盆內(nèi)，為一貯存尿液的器官?？仗摃r膀胱呈錐體形，充滿時形狀變?yōu)槁褕A形，頂部可高出恥骨上緣。成人膀胱容量為300～500ml尿液。膀胱底的內(nèi)面有三角形區(qū)，稱為膀胱三角，位于兩輸尿管口和尿道內(nèi)口三者連線之間。膀胱的下部，有尿道內(nèi)口，膀胱三角的兩后上角是輸尿管開口的地方。概述膀胱癌是指來源于膀胱壁上皮組織和間質(zhì)組織的惡性腫瘤。發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌，在中國則居首位。占全身惡性腫瘤的3％，近年來有增加之勢。男性發(fā)病率約為女性的3～4倍，且以50～60歲發(fā)病率最高。膀胱癌在膀胱側(cè)壁及后壁最多，其次為三角區(qū)和頂部，膀胱腫瘤可先后或同時伴有腎盂、輸尿管、尿道腫瘤。概述概述概述病因1、長期接觸芳香族類物質(zhì)如染料、皮革、橡膠、油漆工等。2、吸煙：吸煙是增加膀胱腫瘤發(fā)生率的主要誘因之一，吸煙者在尿中致癌物質(zhì)色氨酸的代謝增加50%，當(dāng)吸煙停止，色氨酸水平回復(fù)到正常。3、體內(nèi)色氨酸代謝的異常：色氨酸的異常代謝可產(chǎn)生一些代謝產(chǎn)物，這些代謝產(chǎn)物經(jīng)過肝臟作用后排泄入膀胱，具有致癌作用。4、尿道疾?。喊螂组L期慢性感染、膀胱結(jié)石的長期刺激以及尿路梗阻，而膀胱粘膜白斑被認(rèn)為是癌前期病變，可誘致癌變。5、藥物：如大量服用非那西汀類藥物，已證實(shí)可致膀胱癌。6、寄生蟲?。喝绨l(fā)生在膀胱內(nèi)，亦可誘發(fā)膀胱癌。7、家族史：膀胱癌患者的直系親屬患膀胱癌的危險性約為無家族史者的2倍，年輕膀胱癌患者的直系親屬危險性更高。病理●膀胱腫瘤占泌尿系統(tǒng)腫瘤第一位,96%腫瘤生長于移行上皮,其中惡性占90%,且多為表淺性膀胱移行細(xì)胞癌(TCCs),占70%～80%.膀胱腫瘤高發(fā)年齡為50-70歲?！癜瓷L方式分為原位癌、乳頭狀癌和浸潤性癌。原位癌局限在粘膜內(nèi)，無乳頭亦無浸潤。移行細(xì)胞癌多為乳頭狀，鱗癌和腺癌常有浸潤。不同生長方式可單獨(dú)或同時存在?！窠櫳疃确譃椋涸话㏕is；乳頭狀無浸潤Ta；限于固有層以內(nèi)T1；浸潤淺肌層T2；浸潤深肌層或已穿透膀胱壁T3；浸潤前列腺或膀胱鄰近組織T4。病理臨床表現(xiàn)

●血尿：反復(fù)出現(xiàn)的無痛性、間歇性肉眼血尿，有的僅表現(xiàn)為顯微鏡下血尿。血尿有時可自行停止或減輕，而造成好轉(zhuǎn)錯覺。出血量及血尿持續(xù)時間的長短與腫瘤的惡性程度、腫瘤大小、范圍、數(shù)目并不成正比關(guān)系?！癜螂状碳ぐY狀：腫瘤本身的浸潤、壞死、潰瘍及含并感染可刺激膀胱，產(chǎn)生尿頻、尿急。●排尿困難：由于腫瘤較大，或腫瘤發(fā)生于膀胱頸部，如腫瘤位于一側(cè)輸尿管口，可造成一側(cè)輸尿管阻塞，腎積水。●全身癥狀：惡心、食欲不振、發(fā)熱、消瘦、貧血、惡病質(zhì)等。診斷1.癥狀和體征：年齡40歲以上出現(xiàn)血尿和尿頻等癥狀應(yīng)考慮膀胱癌可能。2.影像學(xué)診斷

B-US

可作為膀胱腫瘤的最初篩選，可顯示腫瘤大小、形態(tài)、部位及有無膀胱壁浸潤。但對淺表小腫瘤或頂部、前壁腫瘤容易漏診X-rays

了解上尿路有無腫瘤及腫瘤對腎功能的影響，但不易發(fā)現(xiàn)膀胱內(nèi)小腫瘤。CT/MRI

了解腫瘤對膀胱壁的浸潤深度，盆腔臟器有無受累以及有無腫大轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)等，有助于確定腫瘤的分期(浸潤性膀胱癌)膀胱造影3．實(shí)驗(yàn)室診斷尿脫落細(xì)胞檢查（VUC）作為血尿患者的初步篩選，對細(xì)胞異型性明顯的原位癌及浸潤癌的癌細(xì)胞有很高的檢出率。4．膀胱鏡診斷不僅可明確有否腫瘤,而且可明確腫瘤的數(shù)目、大小、部位。目前認(rèn)為，它仍是膀胱腫瘤診斷的最可靠的檢查手段。診斷處理原則膀胱癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、免疫治療等方法。外科術(shù)式包括：l、經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)：適用于腫瘤只浸潤黏膜或黏膜下層，惡性程度較低基蒂較細(xì)的乳頭狀瘤；2、膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)的患者；3、膀胱全切術(shù)：對于膀胱腫瘤范圍大，多發(fā)腫瘤、腫瘤侵犯淺肌層以上、復(fù)發(fā)腫瘤及位于膀胱三角區(qū)的腫瘤，不宜作局部切除者；腫瘤位于膀胱三角區(qū)附近；或者位于膀胱頸部的浸潤性腫瘤，均應(yīng)采用全膀胱切除術(shù)。手術(shù)方式

回腸膀胱手術(shù)；是一種全膀胱切除后用自身截取的一小段回腸，建立一個新的膀胱和新的排泄途徑，截取的回腸上端與左右輸尿管吻合，下端與腹壁處建立一個尿路造口進(jìn)行排泄。造口位于右下腹，直徑2一2.5Cm，突出皮膚2一3Cm。圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備1心理護(hù)理a.介紹手術(shù)的方式,造口的情形,所需使用尿液引流裝備。b.鼓勵病人表達(dá)內(nèi)心疑問,予確實(shí)回答,以增進(jìn)信心。c.讓病人了解手術(shù)后對其工作、活動、嗜好、飲食和穿著不會有多大改變。2.生理準(zhǔn)備:(1)適應(yīng)術(shù)后變化的鍛煉:練習(xí)床上大小便,有效咳嗽,深呼吸等(2)備血和補(bǔ)液,糾正貧血,增加病人的營養(yǎng)及抵抗力。(3)預(yù)防感染,術(shù)前應(yīng)用抗生素。3.做好心肺肝腎等重要臟器的檢查,排除手術(shù)禁忌癥。4.腸道準(zhǔn)備:術(shù)前一天口服甲硝唑，術(shù)晨清潔灌腸。術(shù)后護(hù)理1.觀察生命體征、術(shù)后切口有無滲血、肛門有無排氣，及時做好記錄。2.膀胱全切腸代膀胱者待胃腸蠕動恢復(fù)后試進(jìn)水、進(jìn)食。3.血壓平穩(wěn)后給半臥位。4.做好心理護(hù)理，保持情緒穩(wěn)定。圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后護(hù)理5.病情觀察及護(hù)理●觀察輸尿管支架及回腸代膀胱引流出的尿液的色、質(zhì)、量，并分別記錄，通過記錄可以了解雙側(cè)腎功能及回腸膀胱功能；●準(zhǔn)確記錄各殘腔引流管的引流量，觀察腹部體征、肛門排氣、排便情況，有無惡心嘔吐，及早發(fā)現(xiàn)出血、尿瘺、、腸梗阻等并發(fā)癥；●觀察腹壁造口腸管血運(yùn)情況，觀察其顏色及有無回縮現(xiàn)象出現(xiàn)，如出現(xiàn)回縮，顏色變紫，則證明已出現(xiàn)血運(yùn)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生處理。●及時更換敷料,保護(hù)造瘺口周圍皮膚,以免浸漬發(fā)炎?！窕啬c膀胱術(shù)后,尿液可潴留腸內(nèi),增加腸道對尿液電解質(zhì)的吸收,可造成高氯性酸中毒,故術(shù)后應(yīng)定期測血電解質(zhì),及時糾正。術(shù)后給予碳酸氫鈉沖洗回腸膀胱。圍手術(shù)期護(hù)理術(shù)后護(hù)理6、造口并發(fā)癥的觀察與護(hù)理●造口狹窄可以放入導(dǎo)尿管?！裨炜诨乜s回縮是造口內(nèi)陷低于皮膚表層，容易引起尿漏，導(dǎo)致造口周圍皮膚損傷，選擇相應(yīng)特殊的造口護(hù)理產(chǎn)品，如凸面底盤的造口袋，粘貼時在造口四周涂防漏膏，防止漏尿。●造口脫垂腸管由造口內(nèi)向外翻出來，可能引起水腫、出血、潰瘍或缺血壞死。輕者不需要做特殊處理。較重時用彈力繃帶對腸造口稍加壓，防止脫垂?！裨炜谔庰つてつw分離腸造口黏膜與腹壁皮膚縫合處分離，一般發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)。處理主要是清潔，用無菌生理鹽水沖洗干凈，擦干。●造口周圍皮膚水腫炎癥是最常見的并發(fā)癥，類型有刺激性皮炎；過敏性皮炎；皮膚機(jī)械性損傷。造口周圍發(fā)生水腫時，可用濃氯化鈉濕敷；造口周圍皮膚受尿液