危重病人人工氣道護理

危重病人人工氣道護理神經(jīng)外科

黃健順

主要內(nèi)容

人工氣道建立人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的濕化、分泌物清除人工氣道并發(fā)癥及護理定義人工氣道是通過鼻腔、口腔或直接在上呼吸道置入導(dǎo)管而形成呼吸通道的人工氣道。目的預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。便于呼吸道分泌物的吸引清除為機械通氣提供一封閉的通道建立人工人工氣道的方法有哪些呢？

建立人工氣道的方法

簡易人工氣道：口咽、鼻咽通氣管;喉罩導(dǎo)氣管;食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管環(huán)甲膜穿刺置管、環(huán)甲膜切開置管氣管內(nèi)插管（經(jīng)口、經(jīng)鼻）氣管切開置管口咽通氣管

口咽通氣管（oropharyngealairway）適用于咳嗽或咽喉反射不活躍的麻醉或昏迷病人，OPA過大，它可阻塞喉部或?qū)聿拷M織造成創(chuàng)傷，過小或置入不當(dāng)，它可將舌根后推，從而阻塞氣道。各種型號的口咽通氣道通氣管的使用選擇尺碼：門牙至耳垂插管技巧：反向進入口腔2/3翻轉(zhuǎn)從口側(cè)向進入2/3擺正口咽通氣管

優(yōu)點：易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻缺點：刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險。容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣管鼻咽通氣管（nasopharyngealairway）是經(jīng)鼻腔安置的通氣管，適用范圍同口咽通氣管，但刺激小，惡心反應(yīng)輕，容易固定。鼻咽通氣管使用方法選擇尺碼：鼻孔至耳垂過大損傷鼻粘膜、出血刺激喉、嘔吐功能★鼻呼吸管★氧氣導(dǎo)管鼻咽通氣管

優(yōu)點:利于口腔護理,無惡心、嘔吐病人耐受較好避免損傷舌牙

缺點:

鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用喉罩通氣道硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計充氣套囊30度夾角設(shè)計喉罩通氣管

喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉咽腔通氣的人工氣道。雙腔通氣道

雙腔通氣道（combitube）有兩個同軸的通氣腔和兩個套囊。使用時經(jīng)口腔盲探插入。大多數(shù)情況下前端進入食管，雙套囊充氣后經(jīng)外管腔通氣。如果前端進入氣管，則可以經(jīng)內(nèi)管通氣。咽氣囊側(cè)孔端孔食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管環(huán)甲膜穿刺術(shù)

是一種緊急氣道開放方法是呼吸復(fù)蘇急救措施之一不能作為確定性處理為進一步救治贏得時間用物環(huán)甲膜穿刺針或16號粗抽血粗針頭、注射器、麻藥、T型管、氧氣及氧氣管道

適應(yīng)證

1．各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。3．喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。4．3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。操作方法

體位：患者頭部保持正中頸部后仰穿刺部位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹陷處穿刺方法：定位、繃緊皮膚、針頭垂直刺入、積壓雙側(cè)胸、氣體自針頭逸出連接適應(yīng)證1、因異物、頜面和喉外傷、會厭軟骨炎、喉痙攣或腫瘤等引起不完全梗阻時2．昏迷或腦外傷后咳嗽反射消失而導(dǎo)致呼吸道分泌物堵塞。3．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管反復(fù)失敗4．疑有頸椎骨折脫位或老年性頸椎退行性變需作氣管切開者5．心臟直視手術(shù)需作胸骨正中切開為避免因正規(guī)氣管切開而引起交叉感染者用物

視條件而備，有條件者，可備氣管切開全套用品，無條件時用無菌小刀、止血鉗、橡膠管代替。環(huán)甲膜切開置管術(shù)氣管內(nèi)導(dǎo)管氣管導(dǎo)管導(dǎo)管接頭導(dǎo)氣管套囊充氣管氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊分為高壓低容量套囊和低壓高容量套囊高壓低容量套囊：注氣后套囊呈梭球膨起與氣管粘膜接觸面小，局部壓力高，長時間使用易造成氣管粘膜缺血壞死。低壓高容量套囊：注氣后套囊呈圓柱狀，與氣管粘膜接觸面大，壓力小，防漏效果好。經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點對比優(yōu)點缺點經(jīng)口插容易插入，適用急救管腔較大，便于吸痰經(jīng)口插管小于72小時易移位、脫出不易長期耐受口腔護理不方便、利于細菌繁殖反流入氣道可損傷牙齒、口咽經(jīng)鼻插易耐受，留置時間長易于固定便于口腔護理經(jīng)鼻插管可大于2周管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎氣管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm導(dǎo)管尖端在氣管的中段,距隆突

2-3cm經(jīng)口氣管插管門齒刻度22±2cm經(jīng)鼻氣管插管鼻孔刻度27±2cm氣管插管注意事項對呼吸困難或呼吸停止，插管前進行人工呼吸或吸氧插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常聲門顯露困難時，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導(dǎo)管管芯將導(dǎo)管彎成“L”形，用導(dǎo)管前端挑起會厭，施行盲探插管插管動作要輕柔氣管插管會厭聲帶聲門食道氣管插管位置的確認方法？氣管插管位置的確認方法聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管還是食道觀察:雙側(cè)胸部膨脹一致;氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣SPO2監(jiān)測:SPO2濃度升高,表明插管在氣管內(nèi)胸片:插管尖端應(yīng)位于隆突之上,氣管中央位置或主動脈弓水平隆突的位置氣管插管的胸片顯示氣管切開

適應(yīng)癥喉阻塞下呼吸道分泌物潴留預(yù)防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者取氣管異物氣管切開

目的：為長期清除氣道內(nèi)分泌物；減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸功；應(yīng)用于需要長期機械通氣患者。準(zhǔn)備：向清醒患者解釋、擺體位準(zhǔn)備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等氣管切開配合：吸痰、觀察、固定、整理施行氣管切開術(shù)的方法標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)在氣管前壁切開，通過頸前正中（第3-4環(huán)狀軟骨）進入，切開氣管上段的前壁插入套管經(jīng)皮氣管造口術(shù)由ICU醫(yī)生掌控不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準(zhǔn)備出血減少減少傷口感染降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率經(jīng)皮氣切套管氣管套管選擇Q4H更換內(nèi)套，避免套管阻塞，減少更換外套引起的損傷協(xié)助拔管或訓(xùn)練發(fā)音（多個小孔、開窗式）可重復(fù)使用內(nèi)套管硬式帶孔氣切套管、內(nèi)管人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定1、經(jīng)口氣管插管：放置牙墊防止患者雙齒咬合時夾閉氣管插管利于吸取口腔分泌物不易損傷口腔粘膜氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法膠布固定法繩帶固定法

彈力固定帶固定法支架固定法人工氣道的固定2經(jīng)鼻氣管插管：除用膠布固定頰部外加一邊帶固定在頭部防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度。人工氣道的固定3氣管切開置管：用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。呼吸機管道的固定氣囊的管理位置插管末端上3cm作用保證所有氣體進入肺部固定插管預(yù)防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸氣囊的管理低壓高容量氣囊理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時又不影響氣管粘膜的毛細血管血流灌注充氣方法：臨床上應(yīng)選擇“最小閉合容量技術(shù)(MOV)”和“最小漏氣技術(shù)(MLT)”可使用氣囊壓力計測量氣囊壓力，最高不可超過18mmHg(25cmH2O)以下，以防止氣管內(nèi)壁受壓壞死。最小閉合容量技術(shù)

氣囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。一般充氣不超過8－10ml最小漏氣技術(shù)氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時聽到漏氣聲為止。優(yōu)點：預(yù)防氣囊對氣管壁的損傷缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率如作ＣＰＡＰ或自主呼吸則在呼氣末時可聞及少許漏氣．定期放氣囊的問題

目前不主張定期放氣但非常規(guī)性的放氣或調(diào)整氣囊壓力仍有必要氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物，防止氣囊以上的分泌物進入氣道。氣囊壓力泵氣囊的充氣管理氣囊充氣不足和氣囊漏氣易導(dǎo)致導(dǎo)管與氣管間密閉不良、漏氣氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破裂致死亡氣囊放氣

氣囊不需要定時放氣原因主要有以下四點：氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復(fù)，氣囊放氣5min就不可能恢復(fù)局部血流常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務(wù)人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況對于機械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此危重患者往往不能耐受氣囊放氣。增加VAP發(fā)生率氣囊上滯留物、痰池氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間

隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體位變動、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道聲門下吸引機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50％的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml；氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。即便是0.01ml的誤吸，可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生?？蓻_洗氣管導(dǎo)管推廣使用可沖洗氣管導(dǎo)管定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物可以降低和延緩呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生聲門下滯留物的清除

聲門下滯留物吸引氣囊上吸引管聲門下間隙“常規(guī)”吸痰口氣囊上吸引口氣囊充氣管研究發(fā)現(xiàn)隨機分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。具體操作：q4h做口腔護理q1h行聲門下吸引再作氣管內(nèi)吸引人工氣道的濕化

建立人工氣道后身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過；吸入的氣體被加溫、加濕；身體的自然生理防御機制（如咳嗽、噎塞等）被抑制；吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是VAP（呼吸機相關(guān)肺炎）的一個主要誘因。人工氣道的濕化因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成以下情況：損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng)引起呼吸道炎癥引起人工氣道堵塞和肺萎縮

因此，進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。濕化的基本原理正常的上呼吸道提供過濾、加溫和濕化吸入氣體的功能。鼻腔:溫度30-34℃，相對濕度80%-90%隆突:溫度37℃，相對濕度達95%以上肺泡:溫度37℃，相對濕度100%。常用氣道濕化方法熱濕交換過濾器過濾濕化(HME人工鼻)濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化霧化器霧化吸入濕化氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水熱濕交換過濾器過濾濕化

(人工鼻)HME是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器。氯化鋰海綿有結(jié)合化學(xué)水和儲熱作用，呼出氣中的水分及熱可部分循環(huán)吸入，減少呼吸道的失水及對氣體進行適當(dāng)加溫。熱濕交換過濾器禁忌癥氣道分泌物濃稠、量大、血性時呼氣潮氣量小于吸氣潮氣量的70%自主分鐘通氣量大于10L/min體溫低于32°CCOPD、呼吸肌無力等患者要慎用對脫水患者、體溫過高患者不宜使用濕化器或蒸汽發(fā)生器濕化利用呼吸機加熱、產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體進行混合，達到加溫加濕目的。濕化液：無菌蒸餾水。濕化量：約250～400ML/日。溫度：32～35℃、防止溫度過高或濕度過大造成氣道損傷。使用非全自動滴注式加濕化液的要求：Q1H或Q2H開放及記錄水溫利用記錄參數(shù)的時間開放期間護士不能離開離開前謹記關(guān)閉止水夾水量不能超過刻度線避免濕化液全干才加水霧化器霧化吸入濕化

在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道達到濕化目的。可在濕化液里加一些諸如解痙、化痰等藥物，其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。氣道內(nèi)注入或滴入生理鹽水直接向氣道內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化夜進行濕化。臨床現(xiàn)狀:還在使用,濕化量24小時至少250ml文獻報道:不主張使用不主張使用目的氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水；僅有20%能吸出，加重了肺的負擔(dān)，影響氣體交換；沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細菌，增加感染機會。

濕化的判斷標(biāo)準(zhǔn)濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，病人安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，病人煩躁不安，發(fā)紺加重。人工氣道的凈化—吸痰吸痰的意義

清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰時機－按需吸痰客觀情況：病人咳嗽、氣道壓力報警、血氧飽和度下降、肺部聽診、病人行翻身、胸部物理治療、霧化后等。病人方面：主動要求。只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)稀:吸痰后吸痰管無分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被沖走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水沖走。選擇吸痰管的尺寸比氣管套管長4-5cm。吸痰管外徑小于氣管套管內(nèi)徑1