武宗義-如何做好醫(yī)院評審工作定稿

如何做好醫(yī)院評審準備工作滕州市中心人民醫(yī)院武宗義1評審標準概述評審的六個階段23評審資料的準備4職能科室迎評策略5臨床科室迎評策略一、評審標準概述特點通過評審工作促進醫(yī)院實現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變”

發(fā)展方式上：由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型。管理模式上：從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理。投資方向上：醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴大分配，提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。特點在“三個轉(zhuǎn)變”基礎(chǔ)上實現(xiàn)“三個提高”提高效率：通過資源縱向流動提升服務(wù)體系整體績效提高質(zhì)量：以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理提高待遇：通過改善醫(yī)務(wù)人員生活待遇，切實調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。評審原則：

政府主導(dǎo)，分級負責(zé)，社會參與，公平公正評審方針：

以評促建，以評促改，評建并舉，重在內(nèi)涵評審主題：

圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心評審標準項目分類（一）基本標準適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。（二）核心條款對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標準，列為“核心條款”，帶有★標志。（三）可選項目主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由政府特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。部分“縣醫(yī)院必選”條款，突出“縣醫(yī)院”在縣域內(nèi)所承擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)或?qū)W科建設(shè)等方面的功能任務(wù)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院的功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2314132213第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進531531第六章醫(yī)院管理11601057合計6332158333評審標準分布評審采用A、B、C、D、E五檔表達方式

A-優(yōu)秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準的項目，或同意不設(shè)置的項目。如：精神科疾病章節(jié)。判定原則：“C-合格”檔→“B-良好”檔→“A-優(yōu)秀”檔，

評審結(jié)果表達A-優(yōu)秀：持續(xù)改進后有成效(直觀的證據(jù)、圖標資料）B-良好：有監(jiān)管、檢查結(jié)果（客觀上、下呼應(yīng)的資料）C-合格：能有效執(zhí)行D-不合格：僅有制度、規(guī)章、流程E-不適用，是指與衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批核的項目，或同意不設(shè)置的項目（一）【C】條款：

1、管理機構(gòu)設(shè)置有文件、有計劃目標、有實施方案等；

2、有規(guī)范員工行為的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、執(zhí)行流程、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、考核辦法；

4、有質(zhì)量管理的計劃、方案和實施、整改過程；

5、有各系統(tǒng)運行中的應(yīng)急預(yù)案及實際演練結(jié)果；

6、有工作人員在崗前、新規(guī)執(zhí)行前或工作中的培訓(xùn)、評價?；緲藴屎w的內(nèi)容綜述：有沒有、做沒做（二）【B】條款：

1、對【C】條款的補充、更新、完善；

2、對【C】條款的規(guī)定能有效地執(zhí)行；

4、質(zhì)量管理中的自我評價、自我整改的過程；

5、職能部門對上述工作的督查、反饋、改進措施；6、有了初步的質(zhì)量管控機制和效果。

基本標準涵蓋的內(nèi)容綜述：管沒管（三）【A】條款：主要是評價某項工作結(jié)果或某系統(tǒng)運行效果。

1、對【B】條款積極進行整改、落實；

2、比較規(guī)范運行，有持續(xù)改進，對提高科室質(zhì)量有了明

顯的效果；

3、對醫(yī)院的整體工作能產(chǎn)生積極的影響，能反映出明顯的效果（滿意度、榮譽稱號、社會評價等）

基本標準涵蓋的內(nèi)容綜述：好不好

評審標準評價要點

評審方法3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（★）

【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。

1.查看對員工手衛(wèi)生培訓(xùn)的記錄。2.現(xiàn)場查看臨床科室手衛(wèi)生的宣教、圖示。3.抽查重點科室?guī)酌t(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確性?！綛】符合“C”，

并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。

2.洗手正確率≥90%。

1.查看職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科）督導(dǎo)、檢查記錄，及總結(jié)、反饋和改進情況的資料。2.現(xiàn)場考核員工洗手正確性。

【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。

結(jié)構(gòu)質(zhì)量過程質(zhì)量終末質(zhì)量醫(yī)療機構(gòu)中各類資源的靜態(tài)配置關(guān)系與效率概括醫(yī)療機構(gòu)動態(tài)運行的質(zhì)量與效率對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測度美國醫(yī)療質(zhì)量管理之父多那比第安提出醫(yī)療質(zhì)量三維內(nèi)涵醫(yī)療質(zhì)量分類結(jié)構(gòu)（基礎(chǔ)）質(zhì)量——影響醫(yī)療質(zhì)量的基本要素

主要指醫(yī)院規(guī)模、床位編制、醫(yī)療設(shè)施及患者所接受的醫(yī)療服務(wù)方面的信息、支撐條件等基本情況，具體指人、財、物、管理、時間、技術(shù)和信息等。歸納起來主要是人的素質(zhì)、業(yè)務(wù)技術(shù)、儀器設(shè)備、物質(zhì)供應(yīng)、信息資源及管理水平等五個方面?；A(chǔ)質(zhì)量評價主要用來衡量醫(yī)院的規(guī)模和潛在發(fā)展能力。評審標準評審要點評審方法評審結(jié)果1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準。

【Ｃ】1．醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設(shè)置標準，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。2．衛(wèi)生技術(shù)人員與開放床位之比應(yīng)不低于1.15∶1。3．病房護士與開放床位之比應(yīng)不低于0.4∶1。4．在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。5．全院工程技術(shù)人員占全院技術(shù)人員總數(shù)的比例不低于1％。閱讀醫(yī)院評審申請書床位使用率105.61%C【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．臨床科室主任具有正高職稱≥90%。2．護士中具有大專及以上學(xué)歷者≥50%。3．平均住院日≤12天。4．保持適宜的床位使用率≤93%。5．開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時，有增加床位的申請記錄?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院功能、任務(wù)和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃，達到衛(wèi)生行政部門設(shè)置標準。過程（環(huán)節(jié)）質(zhì)量——保證提高醫(yī)療質(zhì)量的主要措施醫(yī)療服務(wù)過程主要指就診、入院、診斷、治療、療效評價及出院等各個醫(yī)療環(huán)節(jié)。因此醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量包括基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、臨床診斷工作質(zhì)量、新技術(shù)新業(yè)務(wù)質(zhì)量、?？崎T診工作質(zhì)量、醫(yī)技工作診斷質(zhì)量、醫(yī)療缺陷管理質(zhì)量、衛(wèi)生經(jīng)濟管理質(zhì)量、生活服務(wù)質(zhì)量、組織管理工作質(zhì)量等。評審標準評審要點評審方法評審結(jié)果4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。（★）【Ｃ】1．有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標準與流程。2．患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護結(jié)果和處理均有記錄。3．轉(zhuǎn)出的患者有評價標準（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ評分），評價結(jié)果記錄在病歷中。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。5．準確記錄患者進、出麻醉術(shù)后復(fù)蘇室的時間。現(xiàn)場查看查閱資料病歷復(fù)核追蹤【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．科室定期自查、分析、整改。2．主管部門進行檢查、反饋，有改進措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并患者的監(jiān)護和處理記錄真實、準確、完整，病歷記錄完整率100%。終末質(zhì)量——醫(yī)療質(zhì)量的評價

主要是以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評價醫(yī)療終末效果的優(yōu)劣。終末質(zhì)量就是整個醫(yī)院的總結(jié)質(zhì)量或單一病例的最后醫(yī)療質(zhì)量(一般指病人出院時的醫(yī)療質(zhì)量)。醫(yī)療終末質(zhì)量主要指病人經(jīng)過全部或階段性療程后對其醫(yī)療服務(wù)活動的質(zhì)量評價，是整個醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量的全面反應(yīng)，也就是對醫(yī)療機構(gòu)結(jié)構(gòu)與運行最終質(zhì)量的測定。

通過終末質(zhì)量控制，可以不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并反饋控制醫(yī)療過程，促進醫(yī)療質(zhì)量循環(huán)上升。住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全的總體情況重返率死亡率負性事件（并發(fā)癥與患者安全）

評分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理。PDCA循環(huán)又叫戴明環(huán)，是美國質(zhì)量管理專家戴明博士首先提出的，它是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序。既質(zhì)量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。

質(zhì)量管理（PDCA）原理：即計劃→實施(執(zhí)行)→檢查→處理，不斷往復(fù)循環(huán)下去。PDCA簡介計劃Plan：分析現(xiàn)狀提出問題診斷原因改進計劃執(zhí)行Do：成立組織明確分工運行程序記錄

處理Act：

積累經(jīng)驗

全面推廣

持續(xù)改進檢查Check：收集資料滿意程度檢查評價糾正措施預(yù)防措施促進醫(yī)院持續(xù)改進的進程

項目類別第一至六章基本標準33項核心條款

C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%評審結(jié)果判定A級百分比：=A級的數(shù)/（583-E）*100%B級百分比：=A+B級的數(shù)/（583-E）*100%C級百分比：=A+B+C級的數(shù)/（583-E）*100%從何處開始著手準備等級評審？1如何現(xiàn)場迎接等級評審？2大家最關(guān)心的問題如何又快又好地完成評審準備？3二、醫(yī)院評審的六個階段持續(xù)改進監(jiān)督檢查整改提高系統(tǒng)分析、持續(xù)改進制定方案申請評審解讀標準（多輪次）

領(lǐng)導(dǎo)決心全員參與核心團隊協(xié)作改進基本條件要點?。ㄡt(yī)院、部門、科室）PCAD醫(yī)院評審迎評過程學(xué)習(xí)動員細化分工階段自查梳理整改完善階段建立模板全面推開階段模擬檢查整改提升階段迎評前準備階段現(xiàn)場評審階段1、建立機構(gòu)，動員部署

成立迎評領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)重視，是成功的關(guān)鍵。

成立迎評辦。定位：指揮部，負責(zé)醫(yī)院評審工作的

整體推進、疑難問題協(xié)調(diào)、組織督導(dǎo)等工作。召開動員大會，逐級簽訂責(zé)任狀。制定迎評工作實施方案

設(shè)立督導(dǎo)督查組，一把手負總責(zé)、班子成員分工負責(zé)。

（一）學(xué)習(xí)動員細化分工階段2、細化標準，明確責(zé)任印發(fā)細則，掌握標準。（吃透標準、讀薄標準）

參觀考察，專家指導(dǎo)。（他山之石可以攻玉--節(jié)省時間）細解條款，培訓(xùn)學(xué)習(xí)。逐項分解，明確每項條款的主辦科室（牽頭科室）和協(xié)辦科室，明確主辦科室主任為第一責(zé)任人，全面負責(zé)所涉及條款的具體落實。設(shè)科室聯(lián)絡(luò)員1名，協(xié)助科主任負責(zé)支撐材料的收集整理。根據(jù)院領(lǐng)導(dǎo)分工設(shè)牽頭人1人，負責(zé)分管科室進度的督導(dǎo)。對核心條款責(zé)任分工及分組督導(dǎo)。

（一）學(xué)習(xí)動員細化分工階段集中學(xué)習(xí)標準我們的標桿？？？三級綜合醫(yī)院評審標準—我們的標桿她在做什么呢？三甲評審與化妝（四部曲）落實改進現(xiàn)狀的梳理和自查-找差距學(xué)習(xí)和理解《標準》—拉框架《三級綜合醫(yī)院評審標準》擦粉-描眉-口紅照鏡子洗腦找偶像樹標桿

自查梳理：對照標準找出缺項與缺陷

整改與完善：按照標準要求，整改符合要求

建立與完善：確立1個牽頭部門，組織各科室立足本職、全面梳理、充分討論、制定和完善相關(guān)制度、職責(zé)、流程、應(yīng)急預(yù)案、規(guī)范與標準等

（二）自查梳理整改完善階段醫(yī)療、護理制度制度匯編重新修訂，新的《制度匯編》分管理篇、服務(wù)篇，涵蓋各類制度491項。手術(shù)分級管理制度、圍手術(shù)期管理制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度、手術(shù)安全核查制度、醫(yī)療安全（不良）事件報告制度等。統(tǒng)一標準建本記錄，確定模板科室：依據(jù)標準逐條自查，確定預(yù)期目標：持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具：切實做好內(nèi)部培訓(xùn)，增強應(yīng)急能力：各類培訓(xùn)、學(xué)習(xí)、考試、抓好知曉（應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容）

（三）建立模板全面推開階段統(tǒng)一標準建本記錄，確定模板科室從內(nèi)、外、婦、兒等科系，選取基礎(chǔ)好、團隊力量過硬的科室，統(tǒng)一文件類型(目錄、書寫格式、表單格式、制度職責(zé))，樹立模板科室。根據(jù)評審標準中對臨床醫(yī)技科室必查內(nèi)容，統(tǒng)一建立科室工作記錄本醫(yī)療16個本，行政、后勤、護理等方面記錄本1、《科室質(zhì)量與安全管理小組工作記錄本》2、《抗菌藥物應(yīng)用管理工作記錄本》3、《業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本》4、《醫(yī)院感染管理記錄本》5、《疑難、危重及特殊病例記錄本》6、《死亡病例記錄本》7、《醫(yī)療糾紛（預(yù)警）登記本》8、《出院病人隨訪登記本》9、《“危急值”管理記錄本》10、《科務(wù)會記錄本》11、《新技術(shù)、新項目記錄本》12、《患者健康教育記錄本》13、《毒麻精藥品管理記錄本》14、《單病種質(zhì)量及臨床路徑管理記錄本》15、《多學(xué)科診療會診記錄本》16、《非計劃再次手術(shù)記錄本》醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職能科室工作人員幫包科室，協(xié)助各科室自查，協(xié)調(diào)問題、督促落實；按照迎評辦月調(diào)度要求，各部門、科室對照各自工作職責(zé)、任務(wù)逐條評價、督導(dǎo)；對不達標的項目認真查找原因，及時改進完善；對科室通過努力仍不能改進和完善的項目報職能科室解決，仍解決不了的報迎評辦解決。依據(jù)標準逐條自查，確定預(yù)期目標曾經(jīng)有一位劍客……N年后，劍客……持續(xù)改進貫徹始終，用好管理工具常用質(zhì)量改進方法：PDCA循環(huán)品管圈（QCC）根本原因分析（RCA）常用質(zhì)量管理工具：魚骨圖、排列圖趨勢圖、流程圖直方圖魚骨圖質(zhì)控病歷環(huán)節(jié)分析2013年1月-2013年9月病案質(zhì)控與歸檔情況月份平均分甲級率返修率2日歸檔率7日歸檔率獎勵金額1月97.396.78%21.81%17.61%93.99%674102月97.4798.43%17.65%19.05%91.85%442003月97.5899.13%15.46%30.32%98.49%997104月97.6999.32%12.75%32.77%98.66%1035705月97.6799.15%10.50%37.01%99.58%1145306月97.7199.76%8.30%39.71%100%902207月97.8099.79%5.73%41.92%100%940408月97.7099.97%4.51%44.28%100%1005409月97.7799.68%4.74%55.27%100%110510獎勵金額2011年8月-2013年9月抗菌藥物使用趨勢圖基礎(chǔ)質(zhì)量持續(xù)改進第一部分：堅持醫(yī)院公益性（完成政府指令性工作）第二部分：醫(yī)院服務(wù)（醫(yī)院功能與任務(wù)）第六部分：醫(yī)院管理信息設(shè)備物資技術(shù)基礎(chǔ)質(zhì)量人員環(huán)節(jié)質(zhì)量持續(xù)改進第三部分：患者安全（預(yù)防、身份識別、手術(shù)核查、風(fēng)險評估、危急值、壓瘡跌倒墜床、主動報告不良事件。尊重、方便、人文關(guān)懷）第四部分：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五部分：護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進持續(xù)改進DAPC從來院就診到就診完畢全過程終末質(zhì)量持續(xù)改進

第七部分：醫(yī)療質(zhì)量評價指標（持續(xù)監(jiān)測過程，結(jié)果改進橫向比較）

指定1部門，統(tǒng)一信息數(shù)據(jù)出口；確保信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計可靠、準確、及時、完整；做好質(zhì)量評價指標的月、季度和年度統(tǒng)計分析；病案首頁信息填寫進行全員培訓(xùn)醫(yī)療質(zhì)量評價指標同步進行心肺復(fù)蘇抗菌藥物培訓(xùn)核心制度考試臨床用血培訓(xùn)切實做好各類培訓(xùn)考核知曉患者十大安全目標強化培訓(xùn)緊急意外防范培訓(xùn)護理安全培訓(xùn)急救應(yīng)急演練模擬檢查，分析改進：

3大組內(nèi)審專家→自評→完善→提升條款級別C-B-A績效掛鉤，獎罰分明：外聘專家，現(xiàn)場指導(dǎo)：

借助第三雙眼睛，對查出的問題立即整改全面質(zhì)控，持續(xù)改進：

（四）模擬檢查整改提升階段建立三級質(zhì)量控制體系：院級-職能科室-業(yè)務(wù)科室成立質(zhì)量管理辦公室：協(xié)調(diào)進行全面質(zhì)量控制制定醫(yī)院《質(zhì)量控制考核標準》每月考核、績效兌現(xiàn)、質(zhì)控分析反饋督查組與科室質(zhì)控小組活動相結(jié)合：分析問題、制定措施、方法實施、效果評價——所有活動要有痕跡全面質(zhì)控，持續(xù)改進職能科室督導(dǎo)檢查通報會院內(nèi)通報文件科室質(zhì)量簡報對照標準評估改進管控目標分解落實實施執(zhí)行效果追蹤通過以上4個階段，期待建立醫(yī)院管理長效機制長效機制

（五）迎評前準備階段1、準備相關(guān)評審材料、歸檔檔案（分2處、按科室）；2、確定評審時間、著裝整潔、做好接待工作；3、評前動員→培訓(xùn)迎評技巧(

全員上班、熱情嚴謹、問嘛答嘛、123崗、增加保安保潔力量)4、借鑒經(jīng)驗，針對評審路徑，安排主任配合，做到無縫隙連接；5、保持院內(nèi)環(huán)境整潔，工作井然有序，無排隊現(xiàn)象；6、病陪人管理常態(tài)運行，不刻意限制入院病人數(shù)。（六）正式評審階段文檔材料：首先要保證真實性、實用性、連貫性；查閱：制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄；

病歷：死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術(shù)等

是評審的重點；

至少隨機抽取檢查評審前12個月的病歷20份，其中出院病歷10份、死亡病歷5份、運行病歷5份，住院時間應(yīng)1周以上。

文檔審查訪談對象：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)：院長與分管院長科主任、醫(yī)生2.護理部主任、科護士長、護士長、護士3.護理員、清潔工4.病人、家屬人員訪談訪談內(nèi)容：科主任及醫(yī)生：了解科室質(zhì)量管理情況，重點是科室質(zhì)量管理組織、制度及質(zhì)控活動記錄、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、不良事件報告流程。護士長：計劃、人員情況、排班、績效、培訓(xùn)等護士：分管病人情況（六知道、護理措施、?？谱o理）優(yōu)質(zhì)護理情況（責(zé)任制護理等）培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案等病人、家屬：滿意度、感受、陪護狀況等清潔工：廢棄物分類與處理，清潔工具管理面對訪談注意事項：以熱情的態(tài)度面對訪談，自信、嚴謹?？浦魅螒?yīng)思路清晰，既能讓專家看到我們的亮點，又要對以后的工作有想法、有思路。主任要充分了解相關(guān)制度與流程及其他兄弟單位的情況，遇到問題便于比較，易于解釋。評審期間，所有員工應(yīng)微笑上崗，充分展示醫(yī)院團結(jié)、奮進、有朝氣的良好精神面貌。一定完全、充分的尊重評審專家，對他們提出的不足，一定不要強詞奪理、急于辯解，應(yīng)先虛心接受，再請教，讓專家感到被尊重，隨后在交流中尋找解釋的機會和展現(xiàn)自己的亮點。現(xiàn)場抽考1：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作規(guī)程；現(xiàn)場抽考2：實地操作、演練等：

現(xiàn)場抽考

基本方法：以查找問題為基本方式看、問、查、追看到什么問什么聽到什么問（查）什么查到什么追什么依據(jù)患者就醫(yī)流程所有區(qū)域都要覆蓋抽樣面試達到可信的覆蓋面

追蹤檢查法

從哪里開始追蹤？第一站----病區(qū)病人進入醫(yī)院的第一站---急診科、門診目前病人所在的地方---病房、手術(shù)室、檢查室任何病人接受過護理、治療處置及服務(wù)的地方----檢驗、放射、藥劑科、超聲科等

追蹤哪些重點環(huán)節(jié)？住院病人病歷、診療過程病人護理過程：直接觀察病人護理、給藥過程、感染預(yù)防控制、照護計劃過程工作人員在環(huán)境安全上的角色職責(zé)營養(yǎng)評估、疼痛評估、康復(fù)評估、病人健教、醫(yī)療儀器設(shè)備之維護由合格人員負責(zé)對工作人員訪談對病人或家屬訪談到急診室訪查優(yōu)質(zhì)護理保障措施：后勤、藥劑、供應(yīng)等→實地查看→訪談一線人員落實責(zé)任制護理：查看排班表→護士如何分工→提問護士對分管病人知曉→訪談病人對責(zé)任護士知曉及護理工作落實→了解醫(yī)生對優(yōu)質(zhì)護理的感受醫(yī)用垃圾處理：現(xiàn)場查看醫(yī)用垃圾分類情況→了解如何轉(zhuǎn)運→查看登記本簽字及數(shù)量→查看垃圾回收現(xiàn)場→提問相關(guān)人員培訓(xùn)及針刺傷處理→培訓(xùn)記錄追蹤法實例儀器設(shè)備維護:查看病房儀器設(shè)備是否完好→有無監(jiān)測標示、簽字、使用說明→維修科記錄情況→提問知曉情況落實投訴管理辦法：投訴是否統(tǒng)一管理→查看投訴匯總情況（登記、處理時限、處理流程）→分析總結(jié)、培訓(xùn)教育→典型案例實地查看臨床科室→接待處理整改記錄查對制度落實：查對制度完善→實地查看執(zhí)行情況→預(yù)設(shè)問題提問→督導(dǎo)檢查記錄→問題分析整改→抽查病歷記錄簽字追蹤法實例

從腫瘤科選取病人進行化療藥品管理追蹤到腫瘤科選取化療病人，看病歷記載內(nèi)容。診療方案是否規(guī)范合理？會診意見、知情同意情況?；熕幬镌卺t(yī)院流通全過程管理。從申請購入、入庫、儲存、出庫到病房如何運送交接？藥劑科、病房對特殊藥品的管理、儲存、發(fā)放是否規(guī)范。檢查護士配制化療藥物操作過程及職業(yè)防護。醫(yī)護人員對化療藥物毒副作用掌握情況，化療藥物不良反應(yīng)處理機制，臨床藥師介入能力。發(fā)生化療藥物不良事件報告程序，發(fā)生糾紛處理程序。案例：訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度人事管理部門后勤部門評價要點：設(shè)備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等信息管理部門訪談人員：部門主管、科主任、護士長、質(zhì)控員評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA、QCC），不良事件報告流程（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價訪談人員：部門主管和職工評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與資料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。訪談人員：部門主管和相關(guān)人員評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理病區(qū)訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬評價要點：醫(yī)療安全，病歷質(zhì)量三級查房等訪談人員：病人或家屬、科室主任、醫(yī)生、護士長、護士、服務(wù)人員評價者質(zhì)量管理部門綜合管理組追蹤地圖

醫(yī)院管理75/52評價者訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士評價要點：患者身份識別，患者評估，宣教，醫(yī)療安全，三級查房，病歷質(zhì)量，醫(yī)囑，交接班，抗生素應(yīng)用，疼痛評估，應(yīng)急管理評價要點：蘇醒訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬評價要點：危急值，患者身份識別，患者評估，部門溝通，急救應(yīng)急準備等評價要點：患者知情同意、麻醉、安全防護ICU、CCU訪談人員：麻醉師、患者家屬訪談人員：醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：患者評估，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等評價要點：救護車，急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程等訪談人員：患者和家屬、醫(yī)師、護士手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等訪談人員：手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護士、患者家屬評價要點：管理流程，高危藥品管理，藥物不良反應(yīng)報告，用藥指導(dǎo)等醫(yī)技科室病區(qū)訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬藥劑科訪談人員：醫(yī)護人員，患者和家屬麻醉科導(dǎo)管室（可選）門診或急診入院醫(yī)療管理組追蹤地圖訪談人員：患者和家屬護士評價要點：患者身份識別,宣教,患者轉(zhuǎn)運,管道,應(yīng)急管理供應(yīng)室評價要點：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理訪談人員：護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制訪談人員：護士，清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理訪談人員：護士，醫(yī)師護士長評價要點：感染控制，氧氣等危險品管理，護理病歷，醫(yī)囑處理，危急值，搶救車等ICU訪談人員：護士長，護士，相關(guān)科室護理人員訪談人員：護理人員，醫(yī)師，患者家屬評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置門診或急診入院評價要點：急救流程，多發(fā)群體外傷處置應(yīng)急流程，患者評估，人員急救資質(zhì)等訪談人員：患者和家屬護士，醫(yī)師手術(shù)室評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護訪談人員：護士，醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師，麻醉師，患者家屬評價者病區(qū)治療室污物間護士站及走廊護理管理組追蹤地圖三、評審資料的準備

評審資料的重要性評審資料（檔案）是綜合評價醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平的重要依據(jù)，是醫(yī)院管理和醫(yī)療活動信息的重要載體。檔案又是醫(yī)院各部門在職能活動和醫(yī)療活動中形成的原始記錄，檔案工作滲透到醫(yī)院的各項活動?？茖W(xué)有效的收集、整理、分類、組織評審資料對醫(yī)院評審起著提綱挈領(lǐng)的重要作用。

評審資料的建立全院統(tǒng)一檔案盒，統(tǒng)一的檔案盒標簽。資料目錄清晰、層次清楚、內(nèi)容翔實。附帶能說明的具體資料，使檢查人員查看資料一目了然，非常清晰。科學(xué)的分類、合理的組卷、簡明的標題、整齊又美觀，從而保證了資料的完整性和系統(tǒng)性。

評審資料關(guān)鍵性要求：文件格式、資料目錄題目：二號宋體內(nèi)容：仿宋三號；與標題空一行距紙張統(tǒng)一為：A4；雙面打印內(nèi)容標題為：一、(一)、1、(1);版式：默認提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并標明原件出處凡涉及照片資料存儲的，一律新建Word文檔，選擇插入圖片，一頁4副或6副圖打印，圖片下方附有簡短的文字說明條款支撐資料的準備四、職能科室迎評策略1、工作要分先后：先建章立制、規(guī)范流程，后歸建文檔先職能部門理解標準，后臨床科室讀懂條款先職能部門規(guī)范文檔樣板，后科室歸建文檔材料2、檢查要查看文檔與現(xiàn)場追蹤相結(jié)合：抽調(diào)內(nèi)審專家現(xiàn)場追蹤發(fā)現(xiàn)問題與整改落實相結(jié)合：要到人、到事、到點醫(yī)院階段性大檢查與職能部門常規(guī)查相結(jié)合：事事改進抓好落實、不斷督導(dǎo)，文檔支撐材料體現(xiàn)持續(xù)改進對照標準和細則要求，梳理應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容，保證100%知曉迎評設(shè)計與規(guī)劃首先完善修訂制度、規(guī)范優(yōu)化流程——大部分“C”要求1修訂職能部門修訂（單一或多部門協(xié)作）2討論相應(yīng)的委員會討論完善3審定黨政聯(lián)席會審議通過4公示正式發(fā)文、全院知曉其次建立文檔與督導(dǎo)檢查齊頭并進—達到“B”的要求

檢查督導(dǎo)痕跡

落實整改措施

監(jiān)管文檔資料評審條款的“B”要求職能部門建立大量的監(jiān)管文檔資料在督導(dǎo)檢查中務(wù)必留有工作痕跡定期對檢查內(nèi)容進行評估分析，制定整改措施最后抓好落實，不斷督導(dǎo)，持續(xù)改進—達到“A”的要求PLANDOCHECKACTION5、對策實施落實責(zé)任人，實施方法步驟6、檢查效果7、總結(jié)經(jīng)驗并進行標準化8、今后打算4、措施計劃3、原因分析2、找原因1、分析現(xiàn)狀找問題理解、接受能力差異不信任、不配合文化程度差異增加勞動量，主動性差宣傳不到位監(jiān)管不足、系統(tǒng)缺陷入徑標準把握不準醫(yī)院、醫(yī)護人員患者及家屬臨床路徑管理患者入徑率低改進措施改進路徑登記表加強宣傳教育，提高思想認識實施分支路徑，提高醫(yī)師對入徑標準的把握逐步實施電子化臨床路徑管理，減輕醫(yī)師勞動負擔(dān)加強醫(yī)患溝通，實施路徑告知單

實施獎罰機制，對開展較好的科室獎勵、較差的科室扣獎金臨床路徑管理患者入徑率由18%升至81%，納入病種80個案例：提高臨床路徑管理實施過程中患者入徑率職能科室迎評工作要點單病種臨床路徑管理危急值抗菌藥物管理圍手術(shù)期管理醫(yī)療投訴管理不良事件管理……病案質(zhì)量管理1、重點工作中醫(yī)科病案室檢驗科ICU

血液凈化

麻醉科康復(fù)科急診科感染性疾病科影像科高壓氧

藥劑科輸血科病理科疼痛科

2、重點科室3、重點環(huán)節(jié)1.急診綠色通道的管理